缺血性腦血管病急性期治療的選擇

1、缺血性腦血管病急性期治療的選擇,,,短暫性缺血發(fā)作（TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征CT、MRI檢查無(wú)結(jié)構(gòu)性責(zé)任病灶,TIA分型及病因1、血流動(dòng)力學(xué)型：腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄＋血壓波動(dòng)2、微栓塞型：多為動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞，心臟小栓子？3、其他：鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，血液成分改變（如紅血球增多癥、血小板增多、貧

2、血）等等。,兩型TIA的臨床特點(diǎn),體檢時(shí)應(yīng)注意檢查,兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致兩上肢血壓是否一致兩側(cè)頸動(dòng)脈有無(wú)雜音,TIA的輔助檢查1、血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂等2、超聲檢查：TCD及頸動(dòng)脈超聲3、CT、MRI：排除臨床似TIA的顱內(nèi)病變4、腦血管造影：MRA、CTA或DSA5、其它：各種方法檢查腦血流情況（如SPECT，氙CT等）,TIA的治療1、血流動(dòng)力學(xué)型： ?血壓：應(yīng)維持較高水平，如單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%

3、，收縮壓至少應(yīng)＞130mmHg；如雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%，收縮壓至少應(yīng)＞150mmHg ?支架或動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) ?治療藥物：降纖、抗血小板治療。2、微栓塞型： 抗血小板藥物、抗凝治療、降脂治療。3、其他： 針對(duì)各種不同病因進(jìn)行治療。,急性腦梗死的診治,一、定義：腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。,二 腦梗死的病因,（一）血栓形成,1、動(dòng)脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下細(xì)胞　外基質(zhì)

4、（ECM）裸露，血小板與ECM接觸，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”發(fā)展，最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白， 并有白細(xì)胞粘附及血液凝固，從而形成血栓。2、動(dòng)脈炎：結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體病、膠原病、　moyamoya病、腦囊蟲(chóng)、化膿菌及霉菌感染等。3、其他：腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、真性紅細(xì)胞　增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外　傷等。,（二）栓塞,1、心源性腦栓塞：占

5、70%　◆ 附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死　◆ 心臟瓣膜上的贅生物：風(fēng)心病、亞急性細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎　◆ 心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞　◆ 心臟手術(shù)：如人工瓣膜置換術(shù) 2、非心源性腦栓塞：大動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化斑 塊脫落、脂肪栓子、癌細(xì)胞團(tuán)、寄生蟲(chóng)卵、 空氣、異物等。,（三）循環(huán)功能不全,多出現(xiàn)分水嶺梗死。,1、休克：失血性、低血容量性、心源性、　 感染性；2、有效循環(huán)血量不

6、足：不適當(dāng)降壓、輸 液反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、失血過(guò)多、麻醉過(guò) 量等，特別是有動(dòng)脈粥樣硬化局部血管 狹窄、自動(dòng)調(diào)節(jié)血液循環(huán)功能減退的老 年患者更易發(fā)生梗死。,三、腦梗死的輔助檢查1、血液：血常規(guī)、血糖、血脂等2、影像學(xué)　CT：　頭CT最常用，超早期不敏感，腦干及小梗死灶難以檢出，但應(yīng)注意早期征象　MRI：　DWI可早期顯示缺血組織（包括腦干及小梗死），敏感性達(dá)88%~100%，特異性達(dá)95

7、%~100%　 　 PWI改變區(qū)域較DWI范圍大，灌注-彌散不匹配區(qū)為半暗帶　TCD：　可助判斷血管狹窄或閉塞、血管痙攣及溶栓監(jiān)測(cè)等　MRA、CTA及DSA：　有助于確定血管狹窄或閉塞，DSA還可行動(dòng)脈溶栓或介入治療　其它：　PET、氙加強(qiáng)CT、SPECT，多用于研究,四、腦梗死的治療 根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型、分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療方針。,腦血栓,OCSP分型及

8、治療原則,分型（1）：TACI及其治療原則,抗腦水腫降顱壓時(shí)窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無(wú)法控制者需行去骨瓣減壓術(shù),分型(2)：PACI及其治療原則,時(shí)間窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。,分型(3)：POCI及其治療原則,臨床癥狀和病灶大小可不一致尤需警惕意識(shí)變化和是否進(jìn)展部分病例溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，適應(yīng)證可放寬中重型小腦梗死有適應(yīng)證者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后

9、顱凹去骨瓣減壓術(shù),分型(4)：LACI及其治療原則,改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時(shí)要慎重、緩和有指征時(shí)擴(kuò)容升壓,根據(jù)腦血栓發(fā)病時(shí)間選擇不同的治療方法,在一般支持治療及調(diào)控血壓的基礎(chǔ)上采取以下方法： ① 超早期：≤6h，溶栓治療 ② 早 期：72h內(nèi)，降纖、抗血小板 凝聚、脫水、改善微循環(huán)。 ③ 急性期：脫水、改善微循環(huán)，抗 血小板凝聚、康復(fù)治療。,根據(jù)病因不同治療方法不同,①血栓

10、：同前。②血管狹窄：藥物治療或介入治療。,根據(jù)病因不同治療方法不同,國(guó)內(nèi)外很多研究顯示：微循環(huán)障礙在腦梗死機(jī)制中起重要作用動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)國(guó)家一類(lèi)新藥丁基苯酞能重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)，增加缺血區(qū)灌注，保護(hù)線粒體功能，縮小腦梗死體積。,腦栓塞,① 心源性栓塞：治療原發(fā)疾病：如房顫、心梗等脫水、改善微循環(huán)，保護(hù)心腎、慎用溶栓感染性栓塞：抗炎治療，禁用溶栓和抗凝非瓣膜性房顫：抗凝治療②非心源性栓塞：針對(duì)病因治療，如脂肪栓塞用10%酒精靜點(diǎn)

11、,分水嶺梗死,針對(duì)不同病因進(jìn)行治療（1）循環(huán)低血壓：擴(kuò)容升壓（2）動(dòng)脈狹窄：血管內(nèi)介入治療降纖、抗凝、抗血小板治療,腔隙性腦梗死,（1）有癥狀者：抗血小板治療 改善微循環(huán)、腦保護(hù)（2）無(wú)癥狀者：進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,開(kāi)顱去骨片減壓術(shù),對(duì)大面積的大腦或小腦半球梗死，內(nèi)科治療無(wú)效，有明顯占位效應(yīng)，或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化危及生命，可行開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)。,卒中預(yù)防中的分層治療 The Stratificati

12、on Strategies of Stroke Prevention,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 臺(tái)立穩(wěn),概述,專(zhuān)家們預(yù)測(cè)：本世紀(jì)發(fā)展中國(guó)家面臨心腦血管疾病大流行，中國(guó)心腦血管疾病的患病率和死亡率將升至首位。面對(duì)世紀(jì)性的挑戰(zhàn)，我們?nèi)绾螒?zhàn)勝腦卒中？到目前為止，最有效的措施是防治動(dòng)脈粥樣硬化。2006年腦血管病的治療不斷產(chǎn)生里程碑式的結(jié)果。,小血管疾病,顱內(nèi)出血,卒中常見(jiàn)病因,,,,,心源

13、性栓子,大動(dòng)脈疾病,,心腦供血血管解剖學(xué)比較,腦供血?jiǎng)用}輸送動(dòng)脈 頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分配動(dòng)脈 腦底動(dòng)脈環(huán)主要分支細(xì)小動(dòng)脈 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈,心臟供血?jiǎng)用}輸送動(dòng)脈 無(wú)分配動(dòng)脈 左右冠狀動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈 左右冠狀動(dòng)脈的分支,,動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)?缺血性卒中的初步診斷,缺血性卒中的病理生理診斷,血管損傷的部位和原因,卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估,卒中發(fā)病機(jī)制的識(shí)別,卒中嚴(yán)重程度判定,卒中患者

14、相關(guān)因素,1,2,3,4,5,6,7,危險(xiǎn)分層,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,不同危險(xiǎn)性分層的LDL-C目標(biāo)值和 治療性生活方式改變的分隔界限,?190 (160–189: 可考慮降LDL 藥物),〈130,<160,0–1危險(xiǎn)因素,10-年危險(xiǎn)性 10–20%: ?130,〈100,<130,2+ 危險(xiǎn)因素 (10-年危險(xiǎn)性 ?20%),?130

15、 (100–129: 可考慮用藥),〈70,<100,冠心病或其等危癥(10-年危險(xiǎn)性 >20%),考慮藥物治療的LDL 水平 (mg/dL),啟用（TLC）的 LDL-C 水平 (mg/dL),LDL-C 目標(biāo)值（mg/dL）,危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,,,,10-年危險(xiǎn)性<10%: ?160,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,基于近來(lái)臨床試驗(yàn)

16、的證據(jù)建議修改的ATP III在不同危險(xiǎn)類(lèi)別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn),Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239,腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥,嚴(yán)重血管事件的危險(xiǎn)是什么？,,,,,危險(xiǎn)因素,,動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) （每年% ）,有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）,無(wú)癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）不使用ASA,,處方（昂貴）藥物的臨界線,,

17、,,高危（> 4% 每年）,中危（2-4% 每年）起用ASA,低危（< 2% 每年）,僅改變生活方式的臨界線,2%,4%,哪種抗血小板治療？,,,,,,,,,2%,4%,,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）無(wú)癥狀高危（ATT, 2002）,有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）,無(wú)癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) （每年% ）,,,,,,,,,2%,4%,,氯吡

18、格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT）無(wú)癥狀高危（ATT）,哪種抗血小板治療？,有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）,無(wú)癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) （每年% ）,,,,,,,,,2%,4%,,氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）,氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE, MATCH）,阿司匹林

19、 卒中、MI、PAD、AF（ATT）無(wú)癥狀高危（ATT）,哪種抗血小板治療？,有癥狀患者（“二級(jí)”預(yù)防）,無(wú)癥狀患者（“一級(jí)”預(yù)防）,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) （每年% ）,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板藥物的分層用藥,,雙重抗血小板治療是否有益？對(duì)心腦血管雙重治療并不優(yōu)于單用腦出血后多長(zhǎng)時(shí)間服ASA，1.5---3個(gè)月 腦出血后—50%患出血，50%患梗塞腦梗塞后—70%患梗塞，20%

20、患出血,腦梗塞急性期血壓高時(shí)降壓不要太快每小時(shí)降15% ASA加潘生丁聯(lián)合用優(yōu)于單用ASA，但潘生丁能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心肌梗塞發(fā)生率，不推薦 潘生丁ASA隔日用？ASA抵抗？,問(wèn)題,ASA+氯比格雷引起出血率有多高？ 04年maite實(shí)驗(yàn)增加出血 05年kairi實(shí)驗(yàn)頸A狹窄，ASA75mmg， 氯比格雷30mmg連用一周，沒(méi)增加出血。介入治療頭三天ASA300mmg+氯比格

21、雷9—12個(gè)月，未見(jiàn)出血,Faraci 醫(yī)生說(shuō)，最初的概念是高血壓影響了血管，但是發(fā)現(xiàn)不少人沒(méi)有高血壓也會(huì)發(fā)生卒中事件；因此提出糖尿病、缺氧和炎癥。事實(shí)上，卒中危險(xiǎn)因素的病變部位在血管而不是腦和神經(jīng)組織。（治療血管?。。?標(biāo)準(zhǔn)血壓值,中輕年BP〈140/90mmHg老年人BP 〈150/90mmHg合并糖尿病/腎病〈130/80mmHg合并冠心病〈120/80mmHg,卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇,大量資料表明：不穩(wěn)定型心絞痛

22、、心肌梗死、缺血性腦卒中和心源性猝死這些心腦血管事件的發(fā)病高峰時(shí)間是在清晨6～7時(shí)和10時(shí)左右。,國(guó)外研究報(bào)道,睡眠后清醒早期,血壓高峰,血小板聚集,交感神經(jīng)活性應(yīng)激性改變,心腦血管事件,,,,,易發(fā),高血壓和老年患者,腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能變差,血壓的急驟變化難以適應(yīng),,,,TIA合并高血壓的治療決策,,尼莫地平：高度的腦血管選擇性尼群地平：輕度周?chē)苓x擇性硝苯地平（拜新同）氨氯地平（洛活喜）非洛地平（波依定）維拉帕米: 地

23、爾硫唑：,鈣拮抗劑(CCB)組織選擇性不同，治療作用也不同,心臟選擇性 (非二氫吡啶CCB),高度周?chē)苓x擇性（二氫吡啶類(lèi)CCB),動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素根源？,高血壓糖尿病LDL增高 導(dǎo)致A壁增厚，管腔狹窄。 CCB+他丁類(lèi)+降糖治療,兩個(gè)試驗(yàn),yinsait研究CCB和利尿劑兩組試驗(yàn)觀察4年。CCB組A超聲檢測(cè)A壁變薄、利尿劑組A壁增厚2—3倍。Puriwen研究（輝瑞公司）

24、 洛活喜和安慰劑做對(duì)比觀察4年。和yinsait實(shí)驗(yàn)結(jié)果一樣。,問(wèn)題,收縮壓難控制的因素？對(duì)脈壓差大的處理？CCB對(duì)舒張壓影響不大對(duì)早上血壓增高，何時(shí)服降壓藥？CCB6周才達(dá)標(biāo)。+ARB/+ACEI。應(yīng)先加量后聯(lián)合。,結(jié)論,CCBs減少頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，這種機(jī)制可能有助于揭示它們對(duì)卒中預(yù)防的優(yōu)勢(shì)。,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933

25、-1940;,結(jié) 論,CCB可以抑制大腦中動(dòng)脈閉塞后的腦損害,機(jī)制和以致血流改變以及AT1依賴性氧化應(yīng)急抑制有關(guān)。CCB可以增加ARB對(duì)缺血的抑制作用，CCB和ARB 在抑制缺血損害中有協(xié)同作用。,J Hypertens 24:2023–2031,卒中二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目,腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)慎重,卒中48小時(shí)內(nèi)，只要平均動(dòng)脈壓<130 mmHg或收縮壓<220 mmHg，可不使用降壓藥物治療。,

26、美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）缺血性卒中急性治療指南（2003）,腦卒中急性期應(yīng)慎重降壓,中華內(nèi)科雜志CCB共識(shí),有效的抗高血壓治療對(duì)于腦血管疾病的預(yù)防非常重要。積極平穩(wěn)地控制血壓，不僅預(yù)防腦血管疾病，而且能夠保護(hù)血管。長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（長(zhǎng)效CCB）不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)慎重。,研

27、究背景,S.Calborne Johnston（2004年)4006名無(wú)臨床癥狀的頸動(dòng)脈狹窄發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度越大，認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，校正全身血管危險(xiǎn)因素及右側(cè)腦組織疾病后，左側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙更為嚴(yán)重和持久 大血管的病和血壓有關(guān)，小血管和血壓沒(méi)關(guān),,,卒中,腦白質(zhì)疏松,研究背景推理,頸動(dòng)脈狹窄,斑塊脫落,,,血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）,慢性腦血流低灌注狀態(tài),,研究結(jié)果提示,頸動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致大鼠認(rèn)知