常用檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用

1、常用檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用,,主要內(nèi)容,第一節(jié) 血液學(xué)檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用,,主要內(nèi)容：1. 血常規(guī)檢查2. 凝血四項(xiàng)檢查3. 血液流變學(xué)檢查,一、血常規(guī),（一）常用參數(shù)：,（二）各參數(shù)的臨床意義,利用紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行貧血的分類與鑒別,鑒別血小板減少癥的病因,,（三）使用血常規(guī)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,1.儀器法檢測(cè)血常規(guī)只是一個(gè)篩查實(shí)驗(yàn)。2.儀器法血常規(guī)各種細(xì)胞之間存在著相互干擾現(xiàn)象。3.血常規(guī)檢測(cè)有國(guó)家規(guī)定的允許誤差范圍（CLIA88）

2、 WBC：M±6% RBC： M±15% PLT： M±25% HB： M±7% 臨床醫(yī)生在分析結(jié)果時(shí)，要把誤差因素考了進(jìn)去。4.要考慮標(biāo)本的質(zhì)量問(wèn)題。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,EDTA-K2依賴性血

3、小板減少癥發(fā)生機(jī)理,,,,,,,,,,,,EDTA-K2,,二、凝血四項(xiàng),（一）常用項(xiàng)目,（二）臨床意義,1.術(shù)前檢查 2.診斷疾病 3.治療監(jiān)測(cè),術(shù)前檢查,1. 血小板計(jì)數(shù)（PLT）2. 凝血酶原時(shí)間（PT）3. 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）4. 纖維蛋白原水平（Fg）5. 凝血酶時(shí)間（TT）,疾病診斷,,治療監(jiān)測(cè),1.口服抗凝劑治療監(jiān)測(cè)最常用的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)是PT實(shí)驗(yàn) ，監(jiān)測(cè)口服抗凝藥物所引

4、起的維生素K依賴性凝血因子（II、VII、X）的變化。PT結(jié)果報(bào)告有三種方式 ，其控制的范圍分別是：1）以秒為單位來(lái)報(bào)告（S）：正常值的2倍左右。2）血漿凝血酶原時(shí)間比率（PTR）：1.5-2.0。3）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）：2.0-3.0。,,口服抗凝劑治療時(shí)INR的允許范圍,臨 床 適 應(yīng) 癥 WHO 日

5、本 中國(guó)術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深靜脈血栓和

6、肺梗死（PE）治療 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暫發(fā)作的局部缺血 2.0-3.0 ______ 2.0-2.8 反復(fù)發(fā)作的DVT和PE 3.0-4.5

7、 2.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死 3.0-4.5 ______ 2.5-3.0 動(dòng)脈血栓 3.0-4.5

8、 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置換或修復(fù) 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0,,,,2.肝素治療監(jiān)測(cè),臨床應(yīng)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá)0~33% , 平均為10%左右；血小板減少發(fā)生率為 0~5%。 小劑量肝素可不作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),

9、 中、大劑量時(shí)須作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。APTT：較正常對(duì)照組延長(zhǎng) 1.5~2.5 倍。TT：一般需控制在參考值的4倍以內(nèi)。PLT：用來(lái)判斷任何肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。,溶栓藥物使用過(guò)量，會(huì)造成出血，用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果，因此在用藥過(guò)程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目主要有： 1）纖維蛋白原(Fg) ：維持在1.2-1.5g/L為宜。 2）凝血酶時(shí)間（TT）：不能超過(guò)參考值的5倍。 3）凝血酶原時(shí)間

10、（PT）：治療后2h ，可延長(zhǎng)到20–30 秒 。,3.溶栓治療的監(jiān)測(cè),溶栓治療后：24小時(shí)TT > 27秒 48小時(shí)APTT > 78秒 1周后Fg <3.0g/L 預(yù)示著溶栓治療后可能不會(huì)發(fā)生再梗塞。這三項(xiàng)組合是最佳組合，在溶栓治療過(guò)程中，上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)以每天監(jiān)測(cè)1次為宜。,4）溶栓后再梗塞的觀察,（三）使用凝血四項(xiàng)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,要考慮標(biāo)本的質(zhì)量。1）抗凝劑與血液的比例必須精確。2）采

11、血管“死腔”對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的響。3）標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間。2. 在CLIA88中對(duì)凝血四項(xiàng)的允許誤差。,,HCT升高：PT，APTT時(shí)間延長(zhǎng)。HCT降低：PT，APTT時(shí)間縮短。所以護(hù)士在采血前要了解患者的HCT，然后根據(jù)HCT來(lái)調(diào)節(jié)采血量的多少，采血量通過(guò)公式來(lái)計(jì)算： 抗凝劑量（ml） 采血量（ml） =

12、 0.00185×（100 — HCT）,,,,死腔的存在 ，導(dǎo)致血液與管壁之間產(chǎn)生摩擦 ，從而激活血小板，活化的血小板釋放PF4，PF4可以中和標(biāo)本中的肝素 ，使標(biāo)本中肝素產(chǎn)生假性減少 ，最后導(dǎo)致監(jiān)測(cè)肝素治療的 APTT實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生假性縮短, 誤導(dǎo)醫(yī)生增加肝素的用量，致使患者發(fā)生出血。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn) APTT 結(jié)果與肝素治療效果不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)想到這個(gè)因素。,,,,,,,無(wú)死腔采管

13、,,三、血液流變學(xué)檢驗(yàn),（一）常用實(shí)驗(yàn)參數(shù),1. 聚集性的指標(biāo)：1）全血低切黏度2）紅細(xì)胞聚集指數(shù)3）血沉、血沉方程K值4）紅細(xì)胞電泳時(shí)間5）纖維蛋白原6）血液屈服力,2. 變形性的指標(biāo)：1）全血高切黏度2）紅細(xì)胞剛性指數(shù)3）血紅蛋白4）卡松高切黏度,（二）臨床意義,,,,,,,形 態(tài),,切變率,,黏 度,,,,,,,,,,,,,,切變率、紅細(xì)胞形態(tài)、黏度的關(guān)系,血液在血管中運(yùn)動(dòng)是一種“套管式”流動(dòng)

14、,毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞呈傘狀,紅細(xì)胞履帶式運(yùn)動(dòng),全血粘度與全血還原粘度的關(guān)系,血沉與血沉方程K值的關(guān)系,（三）使用血液流變時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,,1.血液流變學(xué)檢查不能預(yù)報(bào)中風(fēng)，所以開(kāi)單子也不能再開(kāi)中風(fēng)預(yù)報(bào)了。因?yàn)槿魏我豁?xiàng)指標(biāo)都是綜合因素作用的結(jié)果，尤其是那些通過(guò)計(jì)算推導(dǎo)出的結(jié)果更容易受到數(shù)學(xué)公式設(shè)計(jì)本身的缺點(diǎn)而顯地得不真實(shí)。因此，不能單憑幾個(gè)指標(biāo)就決定臨床診斷，這也是為什么不用“中風(fēng)預(yù)報(bào)”的原因 2.血液流變血檢查的標(biāo)本要在

15、8 小時(shí)內(nèi)檢查完, 不然將影響結(jié)果。,第二節(jié) 體液學(xué)檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用,,主要內(nèi)容：尿液檢查糞便檢查胸腹水檢查,一、尿液檢查,（一）常用檢驗(yàn)項(xiàng)目,,（二）臨床意義 1. 尿蛋白： 1）尿蛋白陰性不能排除蛋白尿。 2）藥物對(duì)尿蛋白測(cè)定結(jié)果有影響。 3）尿蛋白測(cè)定存在著界限值問(wèn)題。 4）尿蛋白陽(yáng)性的診斷思路。,,尿蛋白測(cè)定的界限值問(wèn)題,尿干化學(xué)檢查是屬于定性檢查，是用陽(yáng)性和陰性來(lái)報(bào)告結(jié)果的 ，這樣在陽(yáng)性和陰性

16、之間要有一個(gè)區(qū)分線來(lái)區(qū)分 ，比如尿蛋白：,在分析結(jié)果時(shí)，我們應(yīng)該想到，--和+之間 ，+和++之間，有時(shí)可能有很大的區(qū)別，有時(shí)可能沒(méi)有多大區(qū)別。在潛血、葡萄糖等試驗(yàn)也存在這種情況。,尿蛋白陽(yáng)性的診斷思路,,尿蛋白陽(yáng)性,尿蛋白定量,尿蛋白電泳,≥70KD＜70KD,≥70KD,＜70KD,混合性P,腎小球性P,腎小管性P,mAlb、β2-m,血和尿：mAlbIgG,計(jì)算SPI,血和尿：β 2-m,SPI ＜0.1,,,,,,,,

17、,,,,,SPI ＞0.2,,,高選擇性蛋白尿,腎小球腎小管 損傷,非選擇性蛋白尿,,,,血β 2-m正常,血β 2-m升高,腎小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,,,,,2. 潛血：1）尿潛血試驗(yàn)也存在界限值問(wèn)題。2）潛血與鏡檢紅細(xì)胞的關(guān)系。3）尿紅細(xì)胞陽(yáng)性的診斷思路。,潛血與鏡檢紅細(xì)胞的關(guān)系,,尿紅細(xì)胞陽(yáng)性的診斷思路,化學(xué)潛血陽(yáng)性鏡檢紅細(xì)胞陽(yáng)性,尿常規(guī),尿紅細(xì)胞均一性,非均一性紅細(xì)胞為主,均一性紅細(xì)胞為主,

18、腎小球損傷,非腎小球損傷,,,,,,,3. 尿白細(xì)胞：1）干化學(xué)白細(xì)胞與鏡檢白細(xì)胞的關(guān)系。2）尿白細(xì)胞陽(yáng)性的診斷思路。,,化學(xué)白細(xì)胞與鏡檢白細(xì)胞的關(guān)系,尿白細(xì)胞陽(yáng)性的診斷思路,尿常規(guī),化學(xué)WBC+ 、亞硝酸鹽+,鏡檢WBC+ 、細(xì)菌+,尿培養(yǎng)+,尿路感染,,,,,4. 尿葡萄糖： 1）H2O2等強(qiáng)氧化劑可使尿糖產(chǎn)生假陽(yáng)性。2）大量的維生素C可使尿糖產(chǎn)生假陰性，特別在 尿糖濃度小于14mmol/L時(shí)更易引起假陰

19、性。3）尿糖陽(yáng)性的診斷思路。,尿糖陽(yáng)性的診斷思路,尿常規(guī),空腹尿糖 +,了解病人有無(wú)糖尿病史,有,無(wú),GLU、GHB,確定有無(wú)糖尿病,腎功能,了解糖尿病控制情況,異常,無(wú)異常,內(nèi)生肌酐 尿滲量,mAlB、β2-M,,,,,,,,,,,,,,5. 膽紅素和尿膽原： 黃疸類型的鑒別,,6.亞硝酸鹽：正常人尿中含有硝酸鹽，當(dāng)尿中有G-桿菌生長(zhǎng)時(shí)，這些細(xì)菌含有硝酸鹽還原酶，可

20、把硝酸鹽還有為亞硝酸鹽，所以，尿亞硝酸鹽陽(yáng)性意味著尿中有細(xì)菌。亞硝酸鹽陽(yáng)性必須具備以下三個(gè)條件： （1）感染的細(xì)菌含有硝酸鹽還原酶。 （2）所吃的食物含有硝酸鹽（蛋白質(zhì)）。 （3）尿液在膀胱停留時(shí)間大于4小時(shí)以上。不滿足以上三個(gè)條件則為陰性，所以亞硝酸鹽陰性不能排除菌尿。同樣亞硝酸鹽陽(yáng)性也不能完全肯定是菌尿，因?yàn)闃?biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、污染也可產(chǎn)生假陽(yáng)性。,,7.尿酮體：酮體包括三種成分—丙酮、乙酰乙酸、β-羥丁

21、酸。 而酮體試劑只與丙酮和乙酰乙酸反應(yīng)，不與β-羥丁酸反應(yīng)， 所以在某些情況下所得到的結(jié)果可能是假陰性或與臨床不符。 1） 當(dāng)尿液標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，由于丙酮和乙酰乙酸的揮發(fā)，可以造成酮體假陰性。 2） 不同病程、不同病因所引起酮癥，其酮體成分可以不同。比如在糖尿病酮癥酸中毒的急性期 ，酮體的成分以β-羥丁酸為主，而丙酮和乙酰乙酸很少，這時(shí)雖然酮體含量很高，但酮體試劑不與β-羥丁酸反應(yīng) ，其測(cè)定可能產(chǎn)生弱陽(yáng)性或陰性

22、結(jié)果。而在糖尿病酮癥酸中毒緩解之后，尿酮體中的乙酰乙酸不斷增高，這時(shí)測(cè)酮體反而可以得到一個(gè)強(qiáng)陽(yáng)性的結(jié)果，這樣與臨床不符的結(jié)果，一定會(huì)使醫(yī)生大為不解。,,8.維生素C：維生素C的檢查，不是用來(lái)反映體內(nèi)維生素C含量多少的指標(biāo) ，而是用來(lái)鑒別尿常規(guī)中某些項(xiàng)目的結(jié)果是否受到維生素 C 的干擾的指標(biāo) 。尿常規(guī)中的很多項(xiàng)目的檢測(cè)原理是采用氧化還原反應(yīng) ，很容易受到氧化劑和還原劑的影響，維生素 C 是一種強(qiáng)還原劑，又是臨床上經(jīng)常使用的

23、藥物 ，所以它對(duì)尿常規(guī)中的某些指標(biāo)有干擾. 比如維生素C可使尿糖、膽紅素、亞硝酸鹽、尿白細(xì)胞產(chǎn)生假陰性。,,9.尿微量白蛋白：由于方法學(xué)的進(jìn)步 ，近幾年尿微量白蛋白已經(jīng)成為尿常規(guī)檢查的項(xiàng)目了。尿中微量白蛋白小于150 mg報(bào)告陰性，如果大于150mg都報(bào)告大于150mg, 在尿常規(guī)中增加 微量白蛋白對(duì)發(fā)現(xiàn)早期腎損傷非常有意義，如果尿微量白蛋白定性持續(xù)陽(yáng)性 ，應(yīng)進(jìn)行尿微量白蛋白定量檢查。,二、糞便檢查,（一）常用檢驗(yàn)項(xiàng)目：

24、1.糞便常規(guī)。2.便潛血試驗(yàn)。（二）臨床意義：便常規(guī)和便潛血的臨床意義沒(méi)有什么可講的，我主要就應(yīng)該注意的問(wèn)題和大家一討論一下。1.如果便常規(guī)報(bào)告發(fā)現(xiàn)肝吸蟲(chóng)卵，醫(yī)生一定要與檢驗(yàn)科溝通確認(rèn) ，因?yàn)楹芏嗍羌俑挝x(chóng)卵。2.醫(yī)生要了解本院檢驗(yàn)科便潛血實(shí)驗(yàn)的方法（化學(xué)法、免疫學(xué)法 ，以便確定患者是否需要吃潛血餐。3.兩種潛血法對(duì)不同部位的出血檢測(cè)靈敏度不同，免疫法對(duì)上消化道出血的檢出率低于化學(xué)法，而對(duì)下消化道出血的檢出率優(yōu)于化學(xué)

25、法。,,三、漿膜腔積液常規(guī)檢查,漿膜腔積液包括：胸水、腹水、心包積液等。其檢查的主要目的是鑒別漿膜腔積液的性質(zhì)。 （一）滲出液與漏出液的鑒別 1. 傳統(tǒng)鑒別法 2. 最新鑒別法 （二）良性積液與惡性積液的鑒別,滲出液與漏出液的鑒別（傳統(tǒng)）,,滲出液與漏出液的鑒別（最新）,良性積液與惡性積液的鑒別,第三節(jié) 生物化學(xué)檢驗(yàn)德臨床應(yīng)用,主要內(nèi)容：肝功能檢查腎功能檢查血脂檢查糖尿病監(jiān)測(cè)心肌損傷

26、標(biāo)志物檢查甲狀腺功能檢查,一、肝功能檢查,（一）常用項(xiàng)目,（二）臨床意義： 轉(zhuǎn)氨酶（ALT，AST）： ALT是反映肝臟損傷的敏感指標(biāo)，AST是反映肝臟損傷程度的指標(biāo)。 急性肝炎時(shí)： AST/ALT1.0。 酒肝及肝硬化時(shí)：AST/ALT>2.0。 肝惡性腫瘤： AST/ALT>3.0。 脂肪肝的鑒別：酒精性脂肪肝AST/ALT>

27、2.0，GGT升高，非酒精性脂肪肝 AST/ALT>1.0, GGT 多正常。 肝外疾?。篈LT也可升高，但一般小于400U/L。,,堿性磷酸酶（ALP）： 用于黃疸的鑒別：梗阻性黃疸時(shí) ，ALP升高可達(dá)正常值上限的 10-15倍，ALP持續(xù)低于正常值上限2 倍時(shí)，梗阻性黃疸的可能性很小。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)ALP一般不超過(guò)正常值上限的2-3倍。 肝膽以外疾病時(shí)：如骨骼肌病、肺栓塞、右心衰等AL

28、P升高，但GGT多是正常，而肝膽疾病的ALP升高多伴有GGT的升高。,肝浸潤(rùn)疾病時(shí)：ALP 升高，大約有半數(shù)的原發(fā)性肝癌ALP升高可達(dá)正常值上限的15-20倍。? - 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）： GGT 是反映膽汁淤積最靈敏的血清酶：任何原因的膽管損傷及梗阻 , GGT 均明顯升高，可達(dá)正常上限的5-30倍。肝臟實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)：GGT中度升高 ，為正常上限的2-5倍。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)：GGT升高。,酒精性肝損傷時(shí)：尤其是

29、急性酒精中毒時(shí), GGT顯著升高可達(dá)正常上限的10倍以上。用GGT/ALT的比值可鑒別肝?。?正常比值：1.53, 酒精性肝：GGT/ALT>5.0。 各型肝炎：GGT/ALT13.0。阻塞黃疸GGT/ALT>10.0。,總膽汁酸（TBA）： TBA對(duì)慢性肝病價(jià)值較大，在慢性肝炎的恢復(fù)期，ALT基本是正常的，而TBA仍明顯高于正常。血漿蛋白質(zhì)（TP，ALB）：如果白蛋<20g

30、/L，提示肝損傷很嚴(yán)重。球蛋白升高,提示肝枯否氏細(xì)胞功能低下。A/G 比值倒置多提示肝硬化失代償。血清膽堿酯酶（ChE）：通常測(cè)定 ChE的目的有二：一是了解有無(wú)有機(jī)磷中毒，二是了解肝功能好壞。ChE降低有意義,二、腎功能檢查,尿素（Urea）肌酐（Cre）尿酸（Ua）胱抑素C（CysC）尿微量白蛋白（umalb）β2-微球蛋白（β2- M）尿蛋白電泳,（一）常用項(xiàng)目：,（二）臨床意義：尿素、肌酐、尿酸：尿素是蛋

31、白質(zhì)代謝產(chǎn)物，肌酐則是肌酸的代謝產(chǎn)物，兩者均主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而從尿排出。在攝入食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力。因此，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能降低時(shí)，它們?cè)谘械臐舛榷忌撸蛩睾脱◆谝欢ǔ潭壬峡梢苑从衬I小球?yàn)V過(guò)功能，是常用的腎功能指針。但是由于腎臟代償功能很強(qiáng)，所以當(dāng)GFR下降到正常人1/2時(shí), 才可見(jiàn)尿素升高 ，同樣只有當(dāng)GFR下降到正常人的1/3時(shí) ，血肌酐才明顯上升。,一項(xiàng)研究表明，在肌

32、酐正常的中老年人群中，早期腎功能損傷為28% ，所以尿素和肌酐不能作為腎功能早期受損的檢測(cè)指標(biāo)，同時(shí)尿素還受機(jī)體蛋白質(zhì)攝入量及蛋白質(zhì)分解水平等因素的影響，肌酐還要受到年齡、肌肉量、肉食攝入量地影響,所以尿素和肌酐不能真正反映腎功能的損傷 .尿酸也是由腎臟排泄的 ，腎功能損傷導(dǎo)致尿酸排泄減少，從而使血尿酸升高，而且在腎功能損傷的早期就可以升高，甚至有人認(rèn)為，尿酸水平升高是早期腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,半胱氨酸蛋白酶抑制劑

33、C（CysC）:簡(jiǎn)稱胱抑C，CysC有以下特點(diǎn)： ①有核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生, 其量不受年齡、性別、藥物的影響。 ②分子量?。?3.3KD）可自由通過(guò)腎小球。 ③腎小管部分泌CysC。 ④腎小球?yàn)V過(guò)的 CysC 不返回血液中，在近曲小管被重吸收，并在腎小管細(xì)胞內(nèi)被分解。是一種能的很好反映腎小球?yàn)V過(guò)濾變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。,,胱抑素C的臨床應(yīng)用：1）評(píng)價(jià)腎功能2）在腎移植中的應(yīng)用3）在

34、糖尿病中的應(yīng)用4）在高血壓中的應(yīng)用5）在兒科疾病中的應(yīng)用6）在腫瘤化療中的應(yīng)用7）在急性心衰中的應(yīng)用,尿微量蛋白：尿蛋白是腎臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)，在某些腎臟疾病的早期尿常規(guī)的蛋白定性常為陰性，其實(shí)這時(shí)尿中蛋白質(zhì)已有微量增加，要早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷，就要從尿微量蛋白查起，目前臨床用的指標(biāo)有尿微量白蛋白和β2 -微球蛋白，尿微量白蛋白是反映腎小球損傷的指標(biāo)，β2 -微球蛋白是反映腎小管損傷的指標(biāo)。,尿微量白蛋白：正常時(shí)，尿

35、中白蛋白含量極少，一般不超過(guò)20 mg/L，如果大于200mg/L就應(yīng)該引起注意了。 尿微量白蛋白是早期發(fā)現(xiàn)腎功能損傷的敏感的指標(biāo)，所以定期檢測(cè)尿微量白蛋白很有意義，普通人群每年應(yīng)檢查一次，而尿微量白蛋白已升高的人每三個(gè)月查一次。檢測(cè)尿微量白蛋白的意義在于： 1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病及高血壓腎病。 2.是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 3.輔助腎及泌尿系疾病的診斷。 4.評(píng)價(jià)臨床用藥的安全性。,

36、,β2-微球蛋白： β2 - m是一種分子量較小的蛋白質(zhì)，主要有淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，腫瘤細(xì)胞也能合成β2-m, 它可以自由通過(guò)腎小球 , 而且99.9%被近曲小管重吸收, 僅有0.1%由腎排出體外 ，所以當(dāng)尿中β2- m增高時(shí)，提示腎小管功能異常。尿蛋白電泳：尿蛋白電泳可將尿蛋白按分子大小分為 ：低分子量 、中分子量、大分子量蛋白。如果電泳帶以低分子量蛋白為主，提示腎小管損傷。如果電泳帶以中分子蛋白為主，提示腎小球損傷。如果電

37、泳帶以大分子蛋白為主，提示有嚴(yán)重的腎小球損傷。如果電泳帶大中小蛋白都有，提示兩者的損傷存在。,三、血脂檢查,血清總膽固醇（TC）血清甘油三酯（TG）血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）載脂蛋白A1（apoA1）載脂蛋白B（apoB）,（一）常用項(xiàng)目：,（二）臨床意義：關(guān)于總膽固醇和甘油三酯的臨床意義就不介紹了，我們主要介紹LDL-C、HDL-C、ApoAI、apoB 的臨床意義。為了

38、更好地理解血脂檢測(cè)的臨床意義，我先和大家一起回顧一下脂蛋白的代謝。,脂蛋白代謝,食物中的TG 腸道 分解吸收 腸粘膜 合成TG apoAI AII B48 CM 余下的CM殘核

39、 CM中的CII可以激活LPL 入血 入淋巴 使CM中的TG分解 apoAI apoCII E

40、 脂肪和肌肉 HDL 肝臟 合成 VLDL LPL IDL LPL LDL LDL受體 肝外攝取

41、 TG分解 TG分解 清道夫受體 Mø 攝取 合 成 通過(guò)CETP把CE轉(zhuǎn)給 新生HDL 與周圍細(xì)胞膜上FC結(jié)合 成熟H

42、DL3 HDL2 在LCAT作用下FC變?yōu)镃E 腸道,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,大部分通過(guò) LDL受體,,,,,脂蛋白的結(jié)構(gòu),脂蛋白的示意圖,,,,,,,,,,,載脂蛋白,脂蛋白,膽固醇,,,在一個(gè)LDL分子中含有多個(gè)膽固醇分子。而只含有一個(gè)分子的載脂蛋白,LDL-C,ApoA1或Ap

43、oB,,,,,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與載脂蛋白B ：二者相同點(diǎn)：都是反映LDL水平的指標(biāo)，二者是正相關(guān)關(guān)系。二者不同點(diǎn)： 1）在一個(gè)LDL顆粒上只含有一個(gè)分子的apoB而卻含多個(gè)膽固醇分子，所以apoB的量可以反映LDL顆粒數(shù)的多少, 而LDL-C 則不能。 2）兩個(gè)指標(biāo)結(jié)合分析，可以粗略的判斷LDL的大小,大家知道，LDL按顆粒大小至少分兩種，即小而密顆粒和大而疏顆粒，小顆粒還膽固醇少，大顆粒含

44、膽固醇多，所以利用LDL-C和apoB可以計(jì)算出單位apoB中所含膽固醇的多少，從而粗略判斷LDL顆粒的大小。,,,,LDL-C =100 mg/dL,LDL-C =100 mg/dL,,ApoB=9分子,ApoB=5分子,高密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與載脂蛋白A1 ：二者相同點(diǎn)：都是反映HDL水平的指標(biāo)，二者是正相關(guān)關(guān)系。二者不同點(diǎn)：在一個(gè) HDL 顆粒上只含有一個(gè)分子的apoA1而卻含有多個(gè)膽固醇分子，所以 apoAI

45、 的量也可以反映 HDL顆粒數(shù)的多少。HDL-c 和 apoAI與AS發(fā)生有密切的 、獨(dú)立的負(fù)相關(guān)性。所以人們都稱其為“ 好膽固醇” ，總希望它升高。但是新近的研究發(fā)現(xiàn)，有些升高 HDL-C 的藥物并不能減少致AS的危險(xiǎn)性，所以是否發(fā)生AS不僅與HDL-C含量有關(guān) ,更重要的事與HDL的功能有關(guān)，這樣測(cè)定 apoAI 顯得比HDL-C更重要。,,非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-C）：我們測(cè)定了LDL-C、HDL-C

46、，二者都是富含膽固醇的脂蛋白 ，我們知道那些富含甘油三酯的脂蛋白也參與了AS 的形成過(guò)程，我們也要進(jìn)行測(cè)定 ，而富含甘油三酯的脂蛋白主要是 VLDL 、IDL ，這兩種脂蛋白中也含有少量的膽固醇, 從總膽固醇中減掉HDL-C就是Non-HDL-C , 它可以反映VLDL和IDL的含量，Non-HDL-C 可以作為降脂治療的第二目標(biāo) ，適用于LDL-C達(dá)到治療目標(biāo) ，但甘油三酯仍升高的人群（甘油三酯大于2026mmol

47、/L ）。,四、糖尿病監(jiān)測(cè),（一）常用項(xiàng)目：血糖測(cè)定口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）糖化血紅蛋白（GHB）胰島素測(cè)定C肽測(cè)定,（二）臨床意義： 糖代謝調(diào)節(jié)的復(fù)習(xí)： 血糖穩(wěn)定 糖的輸出 糖的攝取 （肝臟）

48、 （骨骼肌） 胰島素,,,,,1.肝臟葡萄糖輸出：在基礎(chǔ)狀態(tài)下（經(jīng)一夜空腹）肝臟葡萄糖輸出是 1.8-2.2 mg/min/kg，在餐后向空腹過(guò)度階段 , 由腸道吸收的葡萄糖逐漸減少, 而由肝臟生成的葡萄糖逐漸增多,到了空腹時(shí) ，主要依靠肝臟生糖作用來(lái)維持血糖穩(wěn)定, 肝臟主要依靠糖原分解和糖異生來(lái)供應(yīng)葡萄糖。2.骨骼肌糖的攝取

49、：在基礎(chǔ)狀態(tài)下 , 葡萄糖的攝取與葡萄糖的輸出是相等的, 也是 1.8-2.2mg/min/kg , 葡萄糖的攝取主要有骨骼肌和脂肪組織完成。3.胰島素在血糖穩(wěn)定中的作用 ： 不管是肝臟的生糖作用還是骨骼肌的耗糖作用 ， 都需要有胰島素的調(diào)節(jié)。,胰島素是由51個(gè)氨基酸組成多肽蛋白質(zhì)激素，是由胰島β細(xì)胞合成的。在細(xì)胞核：DNA 轉(zhuǎn)錄 前胰島素原mRNA 入細(xì)胞質(zhì)在細(xì)胞質(zhì)：前胰島素原mRNA 翻譯 前胰

50、島素原 入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：前胰島素原 胰島素原 入高爾基復(fù)合體在高爾基體：胰島素原 Ca 胰島素原轉(zhuǎn)變酶 不成熟分泌顆粒在不成熟分泌顆粒內(nèi)： 胰島素 在酶的作用下 C肽胰島素原 胰島素原 脫掉31.32位aa 32/33及65/66裂環(huán)胰島素原 脫掉64.65位aa

51、 脫31/32及64/65胰島素原生成物釋放：成熟的分泌顆粒與β細(xì)胞膜融合，以胞吐的方式將這些混合物釋放入血。,,,,,,,,,,,,,,,,釋放入血的這些混合物質(zhì)可分為兩大類：1.胰島素和C肽：二者是等分子釋放的，但血中C肽濃度是胰島素的5-6倍。2.胰島素原類物質(zhì)：占總胰島素活性的18-20%。 1）胰島素原占25% 2）脫31/32胰島素原占70% 3）脫64/65胰島素原＜5% 4）其它

52、裂環(huán)胰島素原由于不穩(wěn)定而含量極微。由于胰島素原及其中間產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)中均包含有胰島素和 C 肽的結(jié)構(gòu)，所以胰島素原及其中間產(chǎn)物與胰島素和 C 肽有著共同的抗原性 ，可與胰島素抗體及 C肽抗體發(fā)生交叉反應(yīng) 。干,擾胰島素及C肽測(cè)定，所以目前胰島素及C肽的檢測(cè)分為：免疫活性胰島素（IRI）及免疫活性C肽（ IRC）檢測(cè)和特異性胰島素及特異性C肽檢測(cè)，也叫真胰島素和真C肽。隨著免疫技術(shù)的發(fā)展，目前不僅可以檢測(cè)真胰島素和真C肽 ,

53、也可以檢測(cè)胰島素原及其中間產(chǎn)物，這對(duì)疾病的診斷和鑒別十分有意義 ，通過(guò)檢測(cè)胰島素原及真胰島素，人們發(fā)現(xiàn)在胰島素瘤、2型糖尿病、IGT、老年人、肥胖者的血液中存在高濃度的胰島素原，胰島素原占總IRI的50% ，那就是說(shuō) ，在過(guò)去測(cè)定IRI升高的患者中，有一部分是高胰島素原血癥 ，而胰島素并不高 ，至于胰島素原升高的原因 ，目前尚不清楚 ，可能與胰島素原轉(zhuǎn)變酶基因突變有關(guān).由于在2型糖尿病早期 、IGT 、肥胖者中高胰島素

54、原血癥較常見(jiàn), 所以高胰島素原血癥可能是2型糖尿病的遺傳標(biāo)志。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,86,66,65,64,,,S,S,S,S,,,,,,,1,8,19,31,32,33,,,A21,B30,C肽31,β細(xì)胞功能測(cè)定： 1）口服糖耐量—胰島素釋放試驗(yàn)（OGT—IRI） 2）簡(jiǎn)易糖耐量—胰島素

55、釋放試驗(yàn) 3）靜脈糖耐量—胰島素釋放試驗(yàn)（IVGT—IRI） 4）口服糖耐量—C肽釋放試驗(yàn)（OGT—IRC） 5）簡(jiǎn)易糖耐量—C肽釋放試驗(yàn) 6）靜脈糖耐量—C肽釋放試驗(yàn)（IVGT—IRC） 7）特異性胰島素和特異性C肽測(cè)定,IVGT—IRI與QGT—IRI的比較：二者相比 ，前者能更好的反映胰島素分泌的特征。我們知道，胰島素分泌分為基礎(chǔ)分泌和刺激后分泌，基礎(chǔ)分泌在空腹時(shí)起作用，刺激后分泌在血糖濃度較高時(shí)起作用，而刺

56、激后分泌的特征是雙時(shí)相分泌。 第一時(shí)相分泌：注射GLU后 0—10分鐘內(nèi) ，胰島素快速而短暫升高，是β細(xì)胞儲(chǔ)存的胰島素釋放，在刺激后血糖穩(wěn)態(tài)中起重要作用，升高的胰島素主要作用于肝臟，抑制肝臟產(chǎn)生內(nèi)源性GLU，從而抑制刺激后血糖的升高。 第二時(shí)相分泌：如果血糖持續(xù)升高，激活了β細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng), β細(xì)胞緩慢分泌和釋放胰島素，時(shí)間在刺激后15分-2h, 2型糖尿病第二時(shí)相胰島素分泌增強(qiáng)。,第一時(shí)相：快速分泌相?細(xì)胞接受

57、葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映?細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌,第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,,,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,,,,,,,,,,,2型糖尿病的病理生理: 餐時(shí)胰島素分泌缺陷,FPG <8 mmol/l,FPG <12 mmol/l,FPG 12–15

58、 mmol/l,FPG >18 mmol/l,正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰島素 (nmol/l),0.20,0,–30,0,30,60

59、,90,120,150,180,210,240,時(shí)間 (分鐘),2型糖尿病患者,,,,,,fmol/l,–60,0,60,120,180,240,300,服糖后時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,30,45,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

60、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿胰高糖素,,,,,,,,,,,,,–60,0,60,120,180,240,300,,,,血漿胰島素,,,,,,,,,0,120,240,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

61、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病患者,正常人,,,早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖,–60,0,60,120,180,240,300,8,內(nèi)源性葡萄糖生成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,

62、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,–60,0,60,120,180,240,300,服糖后時(shí)間,5,10,15,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

63、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常人,,,2型糖尿病患者,早期胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后高血糖,根據(jù) 2 型糖尿病胰島素分泌特點(diǎn)，臨床治療方法也有所改變，現(xiàn)在比較重

64、視早期胰島素強(qiáng)化治療。,2004.1,第十章 脂類代謝,,,,,血 糖 控 制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,隨 機(jī) 入 組 后 的 時(shí) 間 (年 ),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

65、,,,,常 規(guī) 治 療 組,強(qiáng) 化 治 療 組,0,15,12,9,6,3,6,9,0,8,7,0,15,12,9,6,3,11,10,0,8,9,7,,,,,,,,,,,,,,,,,空 腹 血 糖 均 值 (mmol/l),HbA1c 均 值 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,口服糖耐量—胰島素釋放試驗(yàn)的意義：1. 正常人胰島素水平： 1）空腹水平：5—20μu/ml。 2）服糖后30—60分鐘，胰島素達(dá)高峰，大約

66、是空腹水平的 8—10倍。 3）3h后恢復(fù)到空腹水平。2.非糖尿病肥胖者： 1）空腹水平較正常人高。 2）服糖后明顯升高，約45分后達(dá)高峰。 3）3h后不能恢復(fù)正常空腹水平。,,,3. 1型糖尿?。?）空腹胰島素水平低于正常。2）服糖后1.5—2h后才出現(xiàn)峰值，但低于正常值。3）釋放曲線低平。4. 2型糖尿?。?）空腹胰島素水平略低于正?；蛏愿摺?）服糖后分泌高峰后延（2—3h）。C肽釋放

67、試驗(yàn)意義：OGT—IRC和IVGT—IRC也可用于了解β細(xì)胞功能,和IRI相比有以下特點(diǎn)：1）人C肽與動(dòng)物C肽不發(fā)生交叉反應(yīng)，所以注射豬牛胰島素,,不影響C肽測(cè)定，而IRI受影響。2）IRC的濃度比IRI大，因?yàn)檠褐械腎RI 50%-60%被肝臟攝取，而IRC只有 10%-15% 被攝取 ，二者差值等于肝臟攝取胰島素的量。3）IRC的半壽期比IRI長(zhǎng)，IRI為5分鐘 ，IRC為11分鐘，所以 IRC的濃度是IRI的5—

68、10倍，在餐后IRC的峰值時(shí)間為 1—2 h, 恢復(fù)基礎(chǔ)水平的時(shí)間5—6h。IRI的峰值時(shí)間 0.5—1 h , 恢復(fù)基礎(chǔ)水平時(shí)間 4—4.5 h。4）尿中IRC排出大于IRI , IRC4%在尿中排出 ，IRI0.5%在尿中排出，故測(cè)尿 IRC有意義，而測(cè)尿IRI無(wú),,意義。5）胰島素原對(duì)IRC影響小于對(duì)IRI的影響, 正常人血中胰島素原只占IRC的2—3% ，而胰島素原占IRI的10-15%，因此，胰島素原對(duì)IR