常見檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用

1、1,病例1,某患男15歲主訴：雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛2天。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)或輕微損傷后皮膚血腫，有時(shí)伴關(guān)節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩解。母親家族中有類似患者。查體：輕度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hgb88g/L，RBC2.9×1012/L，WBC11 ×109/L，PLT220 ×109/L；CT15分，APTT84秒，PT12秒，TT16秒，BT6分。,思考1、初

2、步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？3、如何安排進(jìn)一步檢查？,2,健康人群血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)參考值,,3,紅細(xì)胞及血紅蛋白,相對(duì)性增多： 血漿容量減少:由于嚴(yán)重嘔吐，腹瀉，大量出汗，大面積燒傷等。繼發(fā)性增多： 紅細(xì)胞生成素代償性增多：因血氧飽和度減低所引起。 紅細(xì)胞生成素非代償性增多：與某些腫瘤或腎臟疾病有關(guān)。真性紅細(xì)胞增多癥： 多能造血干細(xì)胞引起,減少：生理性：

3、 嬰幼兒及15歲以前的兒童，部分老年人、妊娠中、晚期。病理性： 各種貧血。,4,血細(xì)胞比容HCT,血細(xì)胞比容HCT： 指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，血細(xì)胞在血液中所占容積的比值。增高： 各種原因所致的血液濃縮，血細(xì)胞比容常達(dá)0.50以上。臨床上測(cè)定脫水病人的血細(xì)胞比容，作為計(jì)算補(bǔ)液量的參考。減少：見于各種貧血。,5,MCV（平均紅細(xì)胞容積）：指每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積。MCH（

4、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）：指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的平均量。MCHC（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）：指每升血液中平均所含血紅蛋白濃度。,6,貧血的形態(tài)學(xué)分類,出血時(shí)間（BT）延長的臨床意義,1、 血小板明顯? <50?109/L 2、血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?3、 血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 4、 綜合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,血小板,

5、1．血小板減少① 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病② 破壞過多：ITP、SLE、脾亢③ 消耗過多：DIC,2．血小板增多① 一過性增多： 急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 ② 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥,血小板,凝血時(shí)間（CT）,內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸 3

6、. 纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,,活化部分凝血活酶時(shí)間,（activated partial thromboplastin time,APTT）,延長： 1. 主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原?

7、 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,縮短：高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）,血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,延長： 1．因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)） 3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6．口

8、服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR 2-3,縮短：高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）,血漿纖維蛋白原定量,減少： 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴(yán)重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,APTT、PT、纖維蛋白原定量,1.僅有APTT延長 ? 提示內(nèi)源性途徑因子異

9、常：尤其是 Ⅷ、IX、XI ? 不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ 、抗IX抗體存在 2.僅有PT延長 ? 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） ? Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴因子） ? 嚴(yán)重肝病 ? 延長不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,3.全部異常 ? 纖維蛋白原缺乏癥 ? FDP增多 ? 血中抗凝物質(zhì)增多 ? 肝功能衰竭 進(jìn)一步做有關(guān)因子的測(cè)定(確診試驗(yàn)),

10、APTT、PT、纖維蛋白原定量,16,病例1,某患男15歲主訴：雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛2天。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)或輕微損傷后皮膚血腫，有時(shí)伴關(guān)節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩解。母親家族中有類似患者。查體：輕度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hgb88g/L，RBC2.9×1012/L，WBC11 ×109/L，PLT220 ×109/L；CT15分，APTT84秒，PT12秒，T

11、T16秒，BT6分。,思考1、初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？3、如何安排進(jìn)一步檢查？,17,病例1分析,初步診斷： 血友?。ò槭а载氀┰\斷依據(jù)：1、青少年男性2、既往經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)血腫和皮膚血腫3、家族中有類似疾病4、體檢雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限5、紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，結(jié)合體檢符合貧血6、血小板計(jì)數(shù)正常7、凝血檢查反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)指標(biāo)的CT、APTT延長，而外源性凝血系統(tǒng)指標(biāo)的PT正常。,

12、18,病例1分析,進(jìn)一步檢查：1、因子Ⅷ、IX、XI活性測(cè)定2、APTT糾正試驗(yàn)3、vWF測(cè)定 以進(jìn)一步明確是哪種凝血因子異常，從而明確診斷并有針對(duì)性地進(jìn)行治療,19,病例2,某患，男，54歲，農(nóng)民主訴：近1個(gè)月乏力、腹脹、不適；皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃1周。既往有慢性肝炎。查體：一般情況較差，消瘦、皮膚干燥，面色灰暗無光澤，面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚及鞏膜黃染。腹部膨隆，腹水征陽性；肝脾觸診不滿意。實(shí)驗(yàn)室檢查：H

13、gb100g/L，RBC3.8×1012/L，WBC15 ×109/L；TP50g/L,ALB20g/L;蛋白電泳ALB0.4，α10.03，α20.07，β0.15，γ0.35；ALT234U/L，AST186U/L，ALP470U/L，γ-GT98U/L，MAO120U/L；STB180μmol/L，CB85μmol/L；HBsAg(+)，抗HBs(-)，HBeAg(+)，抗Hbe(-)，抗Hbc(+);AFP(

14、+);腹水檢查：比重1.020，蛋白31g/L，細(xì)胞數(shù)600 ×106/L，N0.89，L0.11；癌細(xì)胞（+）。,20,思考1、結(jié)合臨床應(yīng)考慮哪方面的疾??？2、根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患者的初步診斷是什么？3、診斷依據(jù)是什么？,病例2,21,肝功能檢測(cè),1. ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2. ALP：堿性磷酸酶 3. r-GT： γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶4.TP：總蛋白,5. ALB：白蛋白6. TBA：總膽汁酸

15、7. T-BIL：總膽紅素8. D-BIL：直接膽紅素,22,1.病理性升高： 肝膽疾病、心血管疾病、骨骼肌疾病、多發(fā)性心肌炎、營養(yǎng)不良等。 2.藥物或毒物引起ALT升高： 氯丙嗪、奎寧、水楊酸制劑及酒精、鉛、汞、四氯化碳或有機(jī)磷等。,ALT的臨床意義：,23,1.肝膽疾病： ALP用于黃疸的鑒別診斷。 注意：如果在無黃疸的肝臟疾病病人血中發(fā)現(xiàn)ALP升高，應(yīng)警惕肝癌。 2.骨骼疾病

16、： ALP和骨化過程密切相關(guān)，由于骨的損傷和疾病使成骨細(xì)胞內(nèi)所含的高濃度的ALP釋放入血而引起ALP升高。,ALP的臨床意義：,24,1.肝膽疾?。?原發(fā)性肝癌、胰腺癌和乏特壺腹癌時(shí)，GGT活力明顯升高，特別在診斷惡性腫瘤患者有無肝轉(zhuǎn)移和肝癌術(shù)后有無復(fù)發(fā)時(shí)，陽性率可達(dá)90%。當(dāng)ALP升高時(shí)，同時(shí)測(cè)定GGT有助于鑒別ALP的來源，若GGT正常則說明此時(shí)ALP升高來源于肝外器官，如骨骼疾病。 2.嗜酒或長期接受某些藥物如苯

17、巴比妥、苯妥因鈉、安替比林等，或口服避孕藥時(shí)GGT值常升高。,γ-GT的臨床意義：,25,1.總蛋白濃度增高： ①血清中總蛋白濃度相對(duì)增高：見于急性失水，如嘔吐、腹瀉、休克及慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等。 ②血清中蛋白質(zhì)合成增加：見于多發(fā)性骨髓瘤。2.總蛋白濃度降低： ①血漿中水分增加。 ②營養(yǎng)不良或長期患消耗性疾?。喝鐕?yán)重結(jié)核、惡性腫瘤、甲亢等。 ③合成障礙：肝臟功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，蛋白質(zhì)的合成減少，以白蛋白的下降最為顯

18、著。 ④蛋白質(zhì)丟失。,TP的臨床意義：,26,,ALB的臨床意義：,1.升高： 急性嚴(yán)重失水，血漿濃縮所致，如慢性腹瀉，嘔吐等。2.降低： ①合成降低：常見于急、慢性肝病。 ②營養(yǎng)不良和吸收不良：可以作為個(gè)體營養(yǎng)狀態(tài)的 評(píng)價(jià)指標(biāo)。 ③分解代謝增加：由于組織損傷或炎癥而引起的 白蛋白分解代謝增加。 ④白蛋白的異常丟失：腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、 糖尿病、紅斑狼瘡等；潰瘍性結(jié)腸炎；燒傷

19、及滲出 性皮炎。,27,①急性肝炎:如TBA持續(xù)升高，表明可能發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷。②慢性肝炎：臨床認(rèn)為當(dāng)慢性肝炎患者血清TBA水平超過25umol/L時(shí)應(yīng)高度懷疑有肝硬變存在的可能性。③酒精性肝?。篢BA和β－己糖胺酶為綜合評(píng)定酒精肝的推薦指標(biāo)，較其它方法更靈敏可靠。④膽汁淤積：肝內(nèi)、肝外膽汁淤積血清TBA都有不同程度的增高，是一個(gè)靈敏特異的指標(biāo)。⑤肝硬化：TBA是肝硬化活動(dòng)性最靈敏的指標(biāo)，早期即有血清TBA增高，其變化早

20、于膽紅素，甚至早于肝活檢組織學(xué)所見。,TBA的臨床意義：,28,主要用來鑒別黃疸的類型 通過與直膽及一些其它生化指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用來鑒別黃疸類型：高結(jié)合膽紅素性黃疸和高未結(jié)合膽紅素性黃疸；梗阻性黃疸和非梗阻性黃疸;肝內(nèi)淤滯與肝外梗阻性黃疸；溶血性、肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸的鑒別。,T-bil的臨床意義：,29,1、與總膽紅素測(cè)定聯(lián)合應(yīng)用，鑒別黃疸類型。2、 高未結(jié)合膽紅素血癥：新生兒溶血性黃疸，鐮狀紅細(xì)胞性貧血，珠蛋白生成障

21、礙性貧血；先天性骨髓性卟啉癥；新生兒高膽紅素血癥；胃腸道狹窄或閉鎖等。3、高結(jié)合膽紅素血癥：乳兒肝炎；急性病毒性肝炎；急性細(xì)菌感染并發(fā)肝炎；敗血癥；腎盂腎炎；先天性梅毒；弓形體?。辉l(fā)性膽汁性肝硬化；肝外膽道閉鎖；總膽管擴(kuò)張癥等。,D-BIL的臨床意義：,30,血脂測(cè)定,1.TG 甘油三酯 2.CHOL 膽固醇 3.HDL 高密度脂蛋白膽固醇 4.LDL 低密度脂蛋白膽固醇 5.

22、APO-A 載脂蛋白-A6.APO-B 載脂蛋白-B,31,高清晰血清蛋白電泳各區(qū)帶成分,白蛋白?1球蛋白?2球蛋白?球蛋白?球蛋白,白蛋白(Alb)?1抗胰蛋白酶(?1-AT)?1酸性糖蛋白(?1-AG)?1脂蛋白(HDL)銅藍(lán)蛋白(CER ）（ ?1～ ?2）?2巨球蛋白(?2-MG)結(jié)合珠蛋白/觸珠蛋白(HP)膽堿酯酶、C1脂酶抑制物前?脂蛋白(VLDL)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)

23、C-反應(yīng)蛋白凝血酶(Hemopexin)?2微球蛋白(?2-MG)?脂蛋白(LDL)補(bǔ)體C3、C4IgG、A、M、D、E,32,,符合CAP 的單克隆蛋白的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),SPIFE 血清蛋白,33,,白蛋白,白蛋白 ：由肝細(xì)胞合成，占總蛋白60％左右。降低見于：生成減少（肝?。﹣G失過多（腎?。┣虻鞍缀铣稍黾?34,,,尿,血清,SPIFE 尿/血清蛋白,35,肝硬化,36,,重癥肝炎,37,胃腸道蛋白缺失,38,腎病綜合

24、癥,39,,是主要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在急性炎癥時(shí)增高，與免疫防御功能有關(guān)。早期認(rèn)為由肝細(xì)胞合成，今年有證據(jù)認(rèn)為某些腫瘤組織也可合成。升高：風(fēng)濕病，惡性腫瘤及心梗降低：營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝損害,?1酸性糖蛋白,40,Β2－微球蛋白,存在于所有有核細(xì)胞中，特別是淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，并由此釋放入血。升高：腎功能衰竭、炎癥及腫瘤,41,急性炎癥期,升高：各類急性炎癥、感染、組織損傷、壞死、惡性腫瘤、口服避孕藥時(shí),42,慢性炎癥期,升高：各

25、類急性炎癥、感染、組織損傷、壞死、惡性腫瘤、口服避孕藥時(shí),43,惡病質(zhì),升高：各類急性炎癥、感染、組織損傷、壞死、惡性腫瘤、口服避孕藥時(shí),44,,,,抗胰蛋白酶低下癥,降低：重癥肝病、遺傳性?1抗胰蛋白酶缺乏癥,45,單克隆抗體增生癥,46,多克隆抗體增生癥,47,免疫球蛋白低下,48,血清蛋白重要的臨床意義,49,血清蛋白電泳圖譜的特征,急性反應(yīng)期：?1、?2區(qū)帶加深為特征，伴有? 區(qū)帶增高

26、腎病綜合癥、慢性腎小球腎炎：白蛋白下降、 ?2、 ?球蛋白升高慢性肝病或肝硬化：白蛋白顯著降低，?球蛋 白升高2－3倍，示免疫球蛋白多克 隆升高。單克隆免疫球蛋白?。焊叨燃械牡鞍卓寺?增生區(qū)帶（M帶）,50,輝煌之星,51,,52,53,病例2,某患，男，54歲，農(nóng)民主

27、訴：近1個(gè)月乏力、腹脹、不適；皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃1周。既往有慢性肝炎。查體：一般情況較差，消瘦、皮膚干燥，面色灰暗無光澤，面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚及鞏膜黃染。腹部膨隆，腹水征陽性；肝脾觸診不滿意。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hgb100g/L，RBC3.8×1012/L，WBC15 ×109/L；TP50g/L,ALB20g/L;蛋白電泳ALB0.4，α10.03，α20.07，β0.15，γ0.35；ALT234U/

28、L，AST186U/L，ALP470U/L，γ-GT98U/L，MAO120U/L；STB180μmol/L，CB85μmol/L；HBsAg(+)，抗HBs(-)，HBeAg(+)，抗Hbe(-)，抗Hbc(+);AFP(+);腹水檢查：比重1.020，蛋白31g/L，細(xì)胞數(shù)600 ×106/L，N0.89，L0.11；癌細(xì)胞（+）。,54,思考1、結(jié)合臨床應(yīng)考慮哪方面的疾??？2、根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患者的初步

29、診斷是什么？3、診斷依據(jù)是什么？,病例2,55,考慮為肝膽系統(tǒng)疾病初步診斷 慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化腹水合并感染 肝癌,病例2分析,56,診斷依據(jù)：1、病史和臨床癥狀、體征符合，既往史又有慢性肝炎20年。2、有貧血和感染的血象。3、臨床化學(xué)檢查指標(biāo)提示為慢性活動(dòng)性肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷及肝纖維化：ALT、AST增高為肝細(xì)胞損害的標(biāo)志，而且提示肝細(xì)胞胞質(zhì)和線粒體均可能有損害；ALP和γ-GT均

30、增高，是膽汁淤滯的酶指標(biāo)，慢性肝炎活動(dòng)、肝硬化和肝癌時(shí)均可增高；MAO是肝臟纖維化的酶學(xué)指標(biāo)，本例MAO增高符合肝硬化；血清蛋白及其電泳分析結(jié)果為總蛋白減低、白蛋白減低、球蛋白增高，尤其γ-球蛋白增高，A/G比值倒置，符合慢性肝病、肝硬化改變；總膽紅素增高、結(jié)合膽紅素增高，說明有黃疸，符合臨床黃疸改變。4、免疫學(xué)檢查結(jié)果提示為乙型肝炎病毒性肝炎，肝癌可能性大。5、腹水檢查結(jié)果為滲出液，細(xì)胞分類見到大量中性粒細(xì)胞，提示有感染；查

31、到了癌細(xì)胞，提示該腹水可能是在肝硬化基礎(chǔ)上又有肝癌所致。,病例2分析,57,病例3,患者，男性，57歲病史：于2006年10月8日入院?；颊呷朐呵皟商鞜o明顯誘因開始發(fā)熱，T39℃，發(fā)熱前伴發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)，并感左腰部不適，頭痛，無惡心嘔吐，寒戰(zhàn)持續(xù)時(shí)間長達(dá)40分鐘。既往糖尿病病史9年，應(yīng)用口服降糖藥物控制血糖，胰島素過敏史，四環(huán)素、磺胺、青霉素過敏，未用過頭孢菌素；十個(gè)月前腎結(jié)石碎石史。查體：左腎區(qū)叩痛（＋），無其他陽性體征。輔助檢

32、查：10月9日：血糖15mmol/l， WBC 13.1×109/L，N 10.6×106/L， PLT 52×109/L，血糖15mmol/L，UREA 12.81mmol/L，CREA 185μml/L，肝功正常；10月16日：WBC13.3×109/L，N 10.6×106/L，UREA 7.53mmol/L，CREA 151μml/L，10月24日：WBC12.7×10

33、9/L，N 9×106/L，UREA5.01 mmol/L，CREA 142μml/L；11月3日：lgE 888.31IU/L；尿液中WBC25個(gè)/HP；10月13日；泌尿系CTU示：左腎結(jié)石，左輸尿管上段結(jié)石伴左輸尿管上段擴(kuò)張積液；10月9日血培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌；10月13日 血培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌。,58,思考1、根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？,病例3,59,血液白細(xì)胞參考值

34、,成人（4—10）* 109/L新生兒（15--20）* 109/L6個(gè)月-2歲（11--12）* 109/L,60,WBC的臨床意義,WBC增加： 生理性：初生兒、妊娠末期、分娩期、飯后、劇烈運(yùn)動(dòng)后、冷水浴后及極度恐懼與疼痛。 病理性：急性感染、嚴(yán)重的組織損傷或大量血細(xì)胞破壞、急性大出血、急性中毒、白血病及惡性腫瘤。WBC減少： 病毒感染、傷寒、副傷寒、瘧疾、再障、極度嚴(yán)重

35、感染、X線照射、腫瘤化療后等。,61,WBC的臨床意義,核左移：外周血中桿狀核細(xì)胞增多或并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞。常見于各種病原體所致的感染，特別是急性化膿性細(xì)菌感染時(shí)。核右移：正常人外周血的中性粒細(xì)胞以3葉核者為主，若5葉以上者超過3%則稱為核象右移。由于缺乏造血物質(zhì)、脫氧核糖核酸減少或骨髓造血功能減退所致。,62,63,BUN臨床意義：1.生理性因素：高蛋白飲食，胃腸道出血，口服類固醇激素等。2.病理性因素：

36、①腎前性：最重要的是失水，引起的血液濃縮，如：激烈嘔吐、幽門梗阻、腸梗阻和長期腹瀉等。 ②腎性：急性腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等。 ③腎后性：前列腺腫大、尿路結(jié)石、尿道狹窄、膀胱腫瘤等引起的尿路阻塞。 血尿素減少較少見，常為嚴(yán)重的肝病，如肝炎合并廣泛性肝壞死。,64,肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過后，不被腎小管重吸收，通過腎小管排泄。在腎病初期，血清中肌酐通常不升高，直至腎臟實(shí)質(zhì)性損害，血清肌酐才升高

37、。在正常情況下，肌酐如升至176-353 umol/L時(shí)，提示中度至嚴(yán)重的腎臟損害，所以，血肌酐測(cè)定對(duì)晚期腎臟病臨床意義較大。,Cr臨床意義：,65,生理性高血糖： 飯后1-2小時(shí)，攝入大量高糖食物，情緒激動(dòng)、緊張致使交感神經(jīng)興奮，促使腎上腺素分泌增加，使血糖增高。病理性高血糖： 顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓增高，刺激血糖中樞，如顱外傷、顱內(nèi)出血、腦膜炎能；由于脫水引起：嘔吐、腹瀉和高熱等；而臨床上最常見的是由內(nèi)分泌腺功能障礙引

38、起，即糖尿病。糖尿病是一種以糖代謝為主要表現(xiàn)的慢性、復(fù)雜的代謝性疾病，系胰島素相對(duì)或絕對(duì)的不足，或利用障礙引起。,血糖增高的臨床意義,66,細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)細(xì)菌感染性疾病的診斷的臨床意義,可對(duì)細(xì)菌感染性疾病做病原性診斷是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)能夠做藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥,67,血液及骨髓標(biāo)本,1. 采血時(shí)間：盡可能在用抗生素前，心內(nèi)膜炎例外。2. 采血量：采一次或采一瓶是錯(cuò)誤的，至少應(yīng)采一套2瓶，分需氧和厭氧。2瓶血量不少于16

39、-20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血采血注入?yún)捬跗俊?. 采血方法：不要與血?dú)夂脱翗?biāo)本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血。,68,血液及骨髓標(biāo)本,4. 采血間隔：如第一次采集2套（4瓶）血培養(yǎng)標(biāo)本，在以后的2-5天不必采血，但除外心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。5.  兒童：采血量是總血量的1%。6. 延遲培養(yǎng)瓶處理: 延遲培養(yǎng)瓶不要放冰箱或孵

40、箱，放常溫，盡早送往臨床細(xì)菌室。7. 皮膚消毒液推薦：建議先用70-80%異丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒。,69,抽血量和體重的關(guān)系,70,院內(nèi)尿感病原學(xué),,71,尿管相關(guān)尿感病原學(xué),Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,,72,經(jīng)驗(yàn)性治療,急性非復(fù)雜性

41、下尿路感染初發(fā)病人在治療時(shí)宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3~5天常用方案：復(fù)方新諾明2片，1日2次環(huán)丙沙星0.25g，1日2次阿莫西林/棒酸0.5~1g，1日3次,,73,經(jīng)驗(yàn)性治療,急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯注射給藥，療程至少14天，一般2~4周；熱退后可改為口服給藥。再發(fā)性尿路感染如反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎療程需更長，常需4~6周，必要時(shí)可采取聯(lián)合用藥常用方案環(huán)丙沙星0.25g，每12小時(shí)1

42、次氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次頭孢曲松1g，每12小時(shí)1次。,,74,經(jīng)驗(yàn)性治療,妊娠期尿路感染選用毒性較小的抗菌藥物，如阿莫西林、頭孢菌素類等。不宜用四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類。常用方案阿莫西林0.25g，每8小時(shí)1次頭孢拉定0.25g，1日4次治療時(shí)間以大于2周為宜,,75,經(jīng)驗(yàn)性治療,留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染應(yīng)考慮常見的革蘭陰性桿菌以外，還應(yīng)注意表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌對(duì)留置的導(dǎo)尿管應(yīng)加以護(hù)理，并且及時(shí)更換導(dǎo)尿

43、管，必要時(shí)考慮改變引流方式,,76,經(jīng)驗(yàn)性治療,無癥狀細(xì)菌尿既往健康，無尿路的組織學(xué)或功能學(xué)異常，無基礎(chǔ)疾病，可不予治療如出現(xiàn)有以下情況者，則需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煱橛休^明顯的膿尿者有發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛等急性尿感癥狀者學(xué)齡前兒童妊娠期婦女有尿路梗阻或畸形者,,77,目標(biāo)性治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥物選擇得當(dāng)，24小時(shí)內(nèi)病人癥狀可好轉(zhuǎn),如48小時(shí)仍無改善，則應(yīng)考慮換藥,參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物,,78,目標(biāo)性

44、治療,,注：*大腸埃希菌對(duì)本類藥物耐藥株在50％以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用,,79,治療中的問題,抗菌藥物治療無效或療效欠佳尿路系統(tǒng)檢查和基礎(chǔ)疾病評(píng)價(jià)尿路解剖畸形或功能異常者應(yīng)予以矯正或處理 糖尿病、腎移植等基礎(chǔ)疾病應(yīng)重視對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療,病原菌耐藥性日益嚴(yán)重大腸埃希菌等革蘭陰性菌對(duì)喹諾酮類、磺胺耐藥率增高對(duì)青霉素類、頭孢菌素的耐藥率日漸升高尿液中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療的成敗與否尤為重要,,80,病例3,患

45、者，男性，57歲病史：于2006年10月8日入院?；颊呷朐呵皟商鞜o明顯誘因開始發(fā)熱，T39℃，發(fā)熱前伴發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)，并感左腰部不適，頭痛，無惡心嘔吐，寒戰(zhàn)持續(xù)時(shí)間長達(dá)40分鐘。既往糖尿病病史9年，應(yīng)用口服降糖藥物控制血糖，胰島素過敏史，四環(huán)素、磺胺、青霉素過敏，未用過頭孢菌素；十個(gè)月前腎結(jié)石碎石史。查體：左腎區(qū)叩痛（＋），無其他陽性體征。輔助檢查：10月9日：血糖15mmol/l， WBC 13.1×109/L，N 1

46、0.6×106/L， PLT 52×109/L，血糖15mmol/L，UREA 12.81mmol/L，CREA 185μml/L，肝功正常；10月16日：WBC13.3×109/L，N 10.6×106/L，UREA 7.53mmol/L，CREA 151μml/L，10月24日：WBC12.7×109/L，N 9×106/L，UREA5.01 mmol/L，CREA 142

47、μml/L；11月3日：lgE 888.31IU/L；尿液中WBC25個(gè)/HP；10月13日；泌尿系CTU示：左腎結(jié)石，左輸尿管上段結(jié)石伴左輸尿管上段擴(kuò)張積液；10月9日血培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌；10月13日 血培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌。,81,思考1、根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患者的初步診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？,病例3,82,初步診斷1、糖尿病2、泌尿系感染3、菌血癥4、腎結(jié)石,病例3分析,83,診斷依據(jù)：糖尿病病史