大腸埃希桿菌肺炎

1、大腸埃希桿菌肺炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,Escherichia co1i pneumonia,別名,大腸埃希菌肺炎；大腸桿菌肺炎；大腸桿菌性肺炎,類別,呼吸科/感染性疾病/細(xì)菌性肺炎,ICD號(hào),J15.5,概述,大腸埃希桿菌(Escherichia co1i，又稱大腸桿菌)肺炎近年來(lái)明顯增加，是引起社區(qū)獲得性革蘭陰性桿菌肺炎的僅次于肺炎克雷白桿菌的第二位常見病原菌，占革蘭陰性桿菌肺炎的12%～45%，占全部肺炎病原的2.0%～3

2、.3%。它是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要病原菌之一，其發(fā)病率為4.2～9.0/1萬(wàn)，占革蘭陰性桿菌肺炎的9.0%～15.0%。20世紀(jì)60年代該病的病死率高達(dá)60%，80年代后明顯下降，有報(bào)道為29%。,流行病學(xué),大腸埃希桿菌為條件致病菌。主要發(fā)生于老年衰弱患者，原有各種慢性基礎(chǔ)疾病、危重病患者、氣管插管、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療者，長(zhǎng)期使用抗生素而致菌群失調(diào)者，以及各種免疫球蛋白缺陷患者等，為本病的易感人群。,病因,大腸埃希桿菌

3、于1885年德國(guó)科學(xué)家Es-cherich發(fā)現(xiàn)，屬腸桿菌科，埃希桿菌屬，革蘭染色陰性，兼性厭氧，菌體大小為(1.0～1.5)μm×(2.0～6.0)μm，無(wú)莢膜，多數(shù)菌株有鞭毛，4～6根，為周鞭毛，不生芽孢，可分解葡萄糖和其他糖類，使其發(fā)酵產(chǎn)酸和產(chǎn)氣，硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性，氧化酶陰性，產(chǎn)生吲哚，不利用枸櫞酸。營(yíng)養(yǎng)要求低，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，最適生長(zhǎng)溫度為37℃，在42～44℃仍能生長(zhǎng)。該菌為腸道正常菌群，人和動(dòng)物糞便中大量存

4、在，廣泛分布于自然界。,病因,含質(zhì)粒編碼抗生素抗性、大腸毒素、腸毒素、菌毛等，表面有O、H、K抗原，目前已發(fā)現(xiàn)藥物和其他菌群的抑制，自20世紀(jì)80年代后大腸埃希桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的比例迅速增加，國(guó)外報(bào)道ESBLs的產(chǎn)生率2.2%～28%，國(guó)內(nèi)為5%～32.4%。,發(fā)病機(jī)制,大腸埃希桿菌為條件致病菌。發(fā)病原因?yàn)闄C(jī)體免疫防御功能下降，吸入口咽部定植菌或由腹部臟器如胃腸道和泌尿生殖道感染，通過(guò)血行傳播等。主要發(fā)生于老年衰弱

5、患者，原有各種慢性基礎(chǔ)疾病、危重病患者、氣管插管、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素及其他免疫抑制藥治療者，長(zhǎng)期使用抗生素而致菌群失調(diào)者，以及各種免疫球蛋白缺陷患者等，為本病的易感人群。在教學(xué)醫(yī)院等綜合性醫(yī)院中，病人糞、尿和口咽部分泌物等標(biāo)本中攜帶的含多重耐藥基因的大腸埃希桿菌的傳播，給治療帶來(lái)困難。,發(fā)病機(jī)制,大腸埃希桿菌肺炎的病理與其他革蘭陰性菌肺炎相似，主要呈現(xiàn)肺下葉的支氣管肺炎改變，以兩側(cè)病變多見。病程6天以上者常有肺小膿腫、胸腔積液甚至膿胸改變

6、。炎癥累及氣管-支氣管黏膜較少，可能因?yàn)槎鄶?shù)大腸埃希桿菌肺炎為血源性途徑所致。肺泡內(nèi)有漿液和中等量的單核細(xì)胞填充。病程早期紅細(xì)胞滲出多見，后期可見中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞?？捎蟹闻荼谠龊?，可見壞死病變。部分病例可伴有大腸埃希桿菌引起的膽囊炎、腎盂腎炎或腦膜炎等病變。,臨床表現(xiàn),大腸埃希桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)與一般急性肺炎相似，可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)紺及呼吸困難等。痰常為黏稠或膿性，可有腥臭味。部分病例伴胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、

7、腹痛、腹瀉。嚴(yán)重病例可有嗜睡等意識(shí)障礙和末梢循環(huán)障礙。肺部體征可有雙側(cè)肺下區(qū)呼吸音減低并有濕啰音，肺部實(shí)變體征少見。40%患者可伴發(fā)膿胸并可見相應(yīng)體征，多發(fā)生在病變嚴(yán)重的一側(cè)。,并發(fā)癥,肺膿腫、胸腔積液或膿胸，休克、心肺功能不全。,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，核型左移。痰、胸腔積液、血液甚至尿等多種標(biāo)本可培養(yǎng)分離出大腸埃希桿菌。胸液檢查可為漿液滲出性或膿性。,其他輔助檢查,普通透視檢查X線表現(xiàn)為多葉彌漫性斑片狀浸潤(rùn)陰影，以

8、兩下肺為主，偶有實(shí)變征象，?？砂l(fā)現(xiàn)中等大小的膿腔形成和胸腔積液，膿胸也多見。,診斷,可引起肺炎的革蘭陰性桿菌種類繁多，臨床表現(xiàn)相似，輔助檢查缺乏特異性，故診斷大腸埃希桿菌肺炎須臨床結(jié)合病原學(xué)。有肺炎的癥狀表現(xiàn)，原有慢性疾病、長(zhǎng)期使用抗生素或使用免疫抑制劑病史，伴有消化道癥狀，甚至精神癥狀，病情進(jìn)展快且可并發(fā)膿胸，應(yīng)考慮本病。痰涂片檢查可區(qū)分病原體是否為革蘭陰性桿菌，痰培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)排除口咽部定植菌的污染，故首先應(yīng)采取合格的痰標(biāo)本，即痰涂片白

9、細(xì)胞和上皮細(xì)胞比例大于2.5為合格痰。,診斷,合格痰培養(yǎng)兩次以上分離到大腸埃希桿菌且為優(yōu)勢(shì)菌，或定量培養(yǎng)分離菌濃度≥10CFU/ml，或采用TTA、PSB、BAL、LA等防污染下呼吸道標(biāo)本采樣技術(shù)采集到的標(biāo)本分離到大腸埃希桿菌可確診本病。如胸液和血標(biāo)本培養(yǎng)出大腸埃希桿菌也可確立診斷。條件允許時(shí)可使用DNA探針或PCR方法。若肺炎繼發(fā)尿路感染，且尿路和痰培養(yǎng)大腸埃希桿菌均陽(yáng)性時(shí)，則也有診斷價(jià)值。,鑒別診斷,本病與其他細(xì)菌肺炎的鑒別診斷主要

10、依靠病原學(xué)的確立，有時(shí)單靠臨床表現(xiàn)鑒別較困難。,治療,大腸埃希桿菌肺炎的治療的基本原則是積極處理基礎(chǔ)疾病的同時(shí)選用合適的抗生素，同時(shí)及時(shí)處理并發(fā)癥。 1.一般治療 止咳、祛痰、止痛、止血，適量補(bǔ)充液體。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意保暖，保證休息，進(jìn)食足夠營(yíng)養(yǎng)和易消化的食物。缺氧時(shí)給予氧療。積極處理原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病。 2.抗感染治療 可根據(jù)病情輕重不同，選用不同藥物和制訂治療方案。同時(shí)，不同地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、治

11、療條件、病原體、抗生素供應(yīng)和耐藥情況等不完全相同，故應(yīng)根據(jù)具體情況選用適當(dāng)藥物，合理用藥。,治療,臨床上可分為經(jīng)驗(yàn)治療和根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)針對(duì)性治療。 (1)β-內(nèi)酰胺類： 頭孢菌素或廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素是治療大腸埃希桿菌肺炎的常用治療方案。頭孢菌素國(guó)內(nèi)曾以第一代的頭孢唑林、頭孢拉定及第二代的頭孢呋辛應(yīng)用較多，但近年來(lái)耐藥比例迅速增加。第三代頭孢菌素如頭孢噻肟(2～12g/d)、頭孢哌酮(2～8g/d)、頭

12、孢他啶(2～6g/d)等，作為經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)重癥感染、難治性感染等頗有價(jià)值?？蓡斡没蚺c其他藥物合用。,治療,青霉素中的氨芐西林臨床應(yīng)用較早，但目前大腸埃希桿菌對(duì)此藥耐藥率很高，治療效果不理想。新一代的廣譜青霉素如哌拉西林以及與酶抑制劑的混合的復(fù)合制劑如氨芐西林 舒巴坦鈉(6～12g/d)、哌拉西林/三唑巴/三唑巴坦鈉(哌拉西林/他唑巴/他唑巴坦)(13.5g/d)等對(duì)大腸埃希桿菌及其他革蘭陰性桿菌有較好的殺菌作用，值得臨床應(yīng)用。對(duì)院內(nèi)獲得

13、性難治性感染亦可采用亞胺培南(1.5～4g/d)及氨曲南(1.5～6g/d)。 (2)氨基糖苷類： 慶大霉霉素[3～5mg/(kg·d)]、妥布霉素[3～5mg/(kg·d)]、阿米卡星[15mg/(kg·d)]及奈替米星[4～6mg/(kg·d)]等均可用于大腸埃希桿菌肺炎的治療，尤其是后兩者，臨床耐藥率較低且毒副作用較少，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)可作首選聯(lián)合用藥之一，主張每天1次用藥，

14、老年人減量。,治療,(3)喹諾酮類： 環(huán)丙沙星(0.2～0.4g/d)、氧氟沙氟沙氟沙星(0.2～0.4g/d)、左氧氟沙氟沙氟沙氟沙星(0.2～0.4g/d)、司氟沙星（司帕沙星）(0.2g/d)等對(duì)大腸埃希桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)醫(yī)院內(nèi)獲得性或耐藥菌引起的大腸埃希桿菌肺炎也是比較理想的選用藥物，但近年來(lái)耐藥比例有所增加。 在給予抗生素治療前盡早取得合格的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸埃希桿菌后應(yīng)及時(shí)行體外藥物敏

15、感試驗(yàn)，如有可能應(yīng)盡可能行β-內(nèi)酰胺酶及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBIs)的檢測(cè)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，但應(yīng)注意對(duì)ESBIs陽(yáng)性的大腸埃希桿菌，由于存在接種物效應(yīng)(inoculum effect)，即使體外藥物敏感試驗(yàn)對(duì)某些β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感，但在體內(nèi)應(yīng)用時(shí)并不能取得預(yù)期的療效，根據(jù)NCCLS1997年標(biāo)準(zhǔn)，只要確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌，則應(yīng)認(rèn)為其在臨床上對(duì)所有頭孢菌素類和氨曲南耐藥，應(yīng)盡量避免單用此類抗生素治療。,治療,而且往往同

16、時(shí)對(duì)氨基糖苷類抗生素及喹諾酮類抗生素同時(shí)耐藥，此時(shí)可據(jù)藥敏選用亞胺培南或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的第三代頭孢菌素、頭霉烯類、阿米卡星及氟喹諾酮類抗生素治療。必要時(shí)聯(lián)合用藥，抗生素的應(yīng)用療程為10～14天。 對(duì)發(fā)生肺膿腫、胸腔積液或膿胸的患者應(yīng)加大抗生素的劑量和療程，膿胸形成者應(yīng)進(jìn)行引流，抗生素胸腔內(nèi)注射，防胸膜增厚及粘連。并發(fā)休克、心肺功能不全者，應(yīng)給予相應(yīng)處理，必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療等，并加強(qiáng)護(hù)理，有條件者可住入呼吸監(jiān)護(hù)病房。