呼吸科危重患者評估與管理

1、呼吸科危重患者評估與管理,呼吸科 李瑞瑞 短號 66806,心若陽光 無謂悲傷,,,提 綱,,,,,,,,,危重患者評估,早期預防、早期發(fā)現(xiàn) 采取簡單的治療措施 進行較容易的處理 預防病情進一步惡化 為診斷和治療記得時間,,,,評估,

2、一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,一般情況評估—神志,神志反應中樞系統(tǒng)的灌注及氧和,缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意識的改變,,一般情況評估—皮膚,皮膚反應外周灌注情況,,2024/3/20,,缺氧-皮膚粘膜出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為面色、口唇、甲床紫紺,,二氧化碳潴留-表現(xiàn)為皮膚溫暖、面色口唇潮紅、球結膜充血水腫,,一般情況評估—尿量,尿量反應腎臟灌注,,2024/3/20,輕度缺氧

3、：輕度缺氧時腎臟血液流量增加，腎小球濾過率增加，尿量增加中重度缺氧：腎血流灌注減少，腎功能損傷，尿量減少,,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,生命體征評估—體溫,2024/3/20,,正常體溫：口溫36.3-37.2℃ 腋溫36.0-37.0℃ 肛溫36.5-37.5℃晝夜由波動，一般不超過1℃,,皮膚溫度反應外周灌注的改變，缺氧時外周灌注減少，皮膚溫度低，二氧化碳潴留時皮膚

4、潮紅，皮膚溫度偏高,,生命體征評估—心率,心肌是缺氧敏感的器官,,2024/3/20,生命體征評估—呼吸,呼吸急促是病情重癥的獨立指標，反應肺、全身及代謝異常,,2024/3/20,呼吸頻率的增快或減慢均提示發(fā)生呼吸功能障礙,生命體征評估—血壓,血氧飽和度-是血管內流動的血液對血管壁的側壓力,,2024/3/20,正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血壓分級血壓低：有明顯血流量不足的表現(xiàn)如脈搏細速、心悸、頭暈見于大

5、量失血、休克、心力衰竭脈壓增大：見于主動脈硬化、主動脈關閉不全、動靜脈瘺、甲亢脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,生命體征評估—血氧飽和度,血氧飽和度-是血液中被氧結合的氧和血紅蛋白的容量占全部可結合的血紅蛋白容量的百分比,,2024/3/20,正常值：96%-100%低氧血癥診斷標準動脈氧分壓：輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：小于40mmHg,SpO2與PO2關系對照,,,,,Pa

6、O2小于80mmHg提示肺交換功能障礙和低氧血癥 小于60mmHg提示存在呼吸衰竭 小于30mmHg心臟隨時可能驟停，腦細胞出現(xiàn)不可逆損傷,,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,危急值—氧分壓,正常：80-100mmHg,,2024/3/20,小于60mmHg,呼吸衰竭,危急值—Ph值,正常：7.35-7.45,,2024/3/20,反應集體酸堿狀態(tài)小于7.35提示機體存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重小

7、于6.9存在生命危險,危急：小于7.0 大于7.6,危急值—血鉀,正常：3.5-5.5mmol/L,,2024/3/20,危急：小于2.6 大于6.5,低鉀：低于2.5mmol/L時，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當呼吸肌受累時則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。高鉀：高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常

8、，心臟驟停。血鉀濃度達7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。,危急值—血清鈣,正常：血清離子鈣：2.03-2.54mmol/L,,2024/3/20,危急：小于1.75 大于3.35mmol/L,①血鈣增高：A.甲狀旁腺功能亢進癥B.維生素D過多癥C.多發(fā)性骨髓瘤血鈣增高：D.腫瘤廣泛骨轉移：E.阿狄森病F.結節(jié)?。孩谘}降低：血鈣減低可引起神經(jīng)肌肉應激性增強而使手足搐搦A.甲狀旁

9、腺功能減退B.慢性腎炎尿毒癥：C.佝僂病與軟骨?。篋.吸收不良性低血鈣：E.大量輸入檸檬酸鹽抗凝血后：,危急值—葡萄糖,正常：3.9-6.1mmo/L,,2024/3/20,危急：小于2.5 mmol/L 大于33mmol/L,低血糖：危害極大，輕者引起記憶力減退、反應遲鈍、癡呆、昏迷，直至危及生命。部分患者誘發(fā)腦血管意外，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖還會引起大血管病變，糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病性大血管病變是指主動脈、

10、冠狀動脈、腦基底動脈、腎動脈及周圍動脈等動脈粥樣硬化。約70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病變。,危急值—肌鈣蛋白,正常：0-0.15ng/L,,2024/3/20,危急：大于0.5ng/L,對心肌損傷的診斷在諸多診斷急性心肌梗死(AMI）的臨床生化指標中，CTn-T被認為是目前最好的確定標志物，AMI的診斷“金標準”,危急值—白細胞,正常：4-10*10^9/L,,2024/3/20,增多：常見于急性細菌性感染、嚴重組織損傷、

11、大出血、中毒和白血病等。減少：鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用；病毒感染；免疫系統(tǒng)衰弱；放化療的影響,危急：小于1.5*10^9/L 大于：30*10^9/L,危急值—血紅蛋白,正常：成年男性：120～160g/L成年女性：110～150g/L,,2024/3/20,危急：小于50/L 大于230/L,減少：（1）紅細胞生成減少所致的貧血：1）骨髓造血功能衰竭。 2）因造血物質缺乏或利用障礙引起的貧血（2）因紅細胞膜、酶遺傳性的

12、缺陷或外來因素造成紅細胞破 壞過多導致的貧血（3）失血增多：見于嚴重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形,危急值—血小板,正常：100-300*10^9/L,,2024/3/20,（100~300）×10^9個/L,（100~300）×10^9個/L,（100~300）×10^9個/L,危急：小于30*10^9/L 大于1000*10^9/L,小于50*10^9/L:有出血危險小于30*

13、10^9/L ：出血危險加大小于30*10^9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞系統(tǒng)出血、消化道出血，危急生命,危急值—D-二聚體,正常：小于0.5mg/L,,2024/3/20,危急：大于5mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內凝血（DIC）的關鍵指標,,評估,一般情況,生命體征,危急值,評估量表使用,,,,,,危重患者管理,,,危重

14、患者需求,馬斯諾的金字塔需求,,生存,,,,歸屬,,,,歸屬,歸屬,歸屬,成長,,體位與營養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,,體位與營養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,體位與營養(yǎng)-體位,半臥位顯著降低墜積性肺炎和呼吸機相關性肺炎發(fā)生率有利于增加潮氣量防止反流引起的誤吸床頭抬高30-45度,,半臥位可減少吸入性肺炎發(fā)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,體位與營養(yǎng)-營養(yǎng),對于吞咽功能障礙者采用鼻飼飲食墜積性肺炎者采用營養(yǎng)袋緩慢滴注防止反流引起的誤吸避免空氣進入，防止腹脹高于床頭60cm以上定時檢查胃內容物，防止因潴留引起的反流誤吸床頭抬高30-45度,,,體位與營養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,皮膚與管道-皮膚,,皮膚與管道-皮膚,,使用氣墊床、受壓部位點軟枕、美皮康及潰瘍貼保護、床單元清潔平整、各導聯(lián)線勿受壓,壓瘡的

16、分期,壓瘡評分≤12分填寫壓瘡與報表，帶入壓瘡填寫吸入壓瘡上報表，報予李瑞瑞，護士長，胡紅梅,不同分期壓瘡的處理,皮膚與管道-管道,,皮膚與管道-管道,,皮膚與管道-管道,,妥善固定保持通暢標識清晰防止受壓,,體位與營養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,液體管理,,普通病人液體治療多數(shù)是臨床用藥的載體,,重癥病人因喪失水平衡調節(jié)能力，液體治療是為了維持內環(huán)境穩(wěn)定,,液體治療可補充水份及營養(yǎng)支持,,液體管理

17、,,準確記錄出入量量出為入保持液體平衡,,,嚴密監(jiān)測心肺功能，心肺功能尚可者可根據(jù)病情給予正平衡，必要時與醫(yī)生溝通,,,補液以晶體為主使用膠體后利尿觀察尿量,,,,體位與營養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,2024/3/20,,,聽診,1,2,2024/3/20,,,聽診,呼吸科聽診選擇,鎖骨上窩肺尖處,鎖骨中線第四肋間肺中,肩胛線下緣肺底部,胸骨上窩主氣管,翻身拍背,方法：手指合攏呈杯狀，依靠

18、手腕的力量從第一腰椎開始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點右外向內,頻率：拍打頻率60次/分 每次叩擊時間10-15min,,2024/3/20,吸痰時機,,1.呼吸音粗，明顯痰鳴音或聽診雙肺痰鳴音，患者無力咳痰,,2.機械通氣患者血氧分壓，血氧飽和度降低或呼吸機氣道高壓報警,,3.氣管切開者氣管內明顯分泌物， 呼吸頻率加快，有自覺癥狀,,按需吸痰,成功吸痰標準呼吸音改善峰值吸氣壓力降低呼吸道阻力降低或動力

19、順應性增加潮氣量增加血氧飽和度改善,吸痰方法,吸痰方法：1.阻斷負壓 2.勿上下提插吸痰管 3.痰液聚集的地方適當停留，接觸有手感；停聲音判斷痰液性 狀，看面色和吸出痰液性狀、顏色 4.吸痰時間小于15秒，迅速退出吸痰管，縮短缺氧時間,2012AARC美國呼吸治療協(xié)會臨床2017-05-27 實踐指南-有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機

20、械通氣時的氣道濕化,氣道濕化效果判斷,痰液粘稠度評估,參考文獻：東南大學附屬南京同仁醫(yī)院常用護理評估量表手冊（第二版）,,2014 成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）,推薦意見1：不宜定時吸痰，應實施按需吸痰（推薦級別：B級）。推薦意見2：吸痰前注入生理鹽水可使患者的氧合降低，不宜常規(guī)使用（推薦級別：C級)。患者痰液黏稠且常規(guī)治療手段有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液排除（推薦級別：E級）。 推薦意見3：選擇吸痰管時，其管徑

21、不宜超過人工氣道內徑的50%，有側孔的吸痰管優(yōu)于無側孔的（推薦級別：D級）。推薦意見4：吸痰時負壓控制在-80~-120mmHg，痰液黏稠者可適當增加負壓（推薦級別：C級）推薦意見5：吸痰前后應常規(guī)給予純氧吸入30~60s（推薦級別：C級）推薦意見6：采用簡易呼吸器做肺復張操作不良反應較多，不宜使用（推薦級別：D級 ）。對于急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復張操作，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的

22、發(fā)生（推薦級別：C級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識〔J〕中華結核和呼吸雜志，2014,37:809-811,推薦意見7：吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率（推薦級別：A級）。封閉式吸痰可縮短機械通氣時間。但對VAP的發(fā)生率無影響（推薦級別：A級）。封閉式吸痰管無需每天更換，當出現(xiàn)可見污染時應及時更換（推薦級別：B級）。封閉式吸痰管每次使用后應及時沖洗，最長可7天更換（推薦級別：D

23、級）推薦意見8: 吸痰時，吸引時間控制在15s內（推薦級別：D級）推薦意見9:聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間（推薦級別：A級）。推薦意見10：持續(xù)口腔吸引可減少VAP的發(fā)生率和延長VAP的發(fā)生時間（推薦級別：C級）。翻身前口腔吸引，可減少VAP的發(fā)生率（推薦級別：D級）。推薦意見11：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級別：D級）推薦意見12：支氣管鏡不宜常規(guī)應用于氣道分泌物清除，可用于常規(guī)

24、吸痰效果不佳的患者（推薦級別：D級）。參考文獻：成人氣道分泌物的吸引專家共識〔J〕中華結核和呼吸雜志，2014,37:809-811,2014 成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）,,體位與營養(yǎng),,,液體管理,,,皮膚與管道,,,氣道管理,,,用藥管理,用藥管理,嚴格執(zhí)行給藥制度藥物現(xiàn)配現(xiàn)用合理掌握給藥時間注意藥物配伍禁忌注意藥物不良反應根據(jù)藥物性質、病人年齡、病情合理掌握給藥速度,用藥管理-抗生素,易致敏藥：詳細詢問

25、藥物過敏史，皮試結果陰性使用，初次使用益慢，注意過敏反應，如發(fā)生過敏反應應立即停止給藥，匯報醫(yī)生做好處理，嚴重者立即給予搶救，注意藥物遲發(fā)過敏。掌握各種藥物的作用及不良反應：如β-內酰胺類過敏反應，喹諾酮類、大環(huán)內酯類胃腸道反應及血管反應，氨基糖苷類耳毒性、腎毒性。根據(jù)藥物半衰期合理掌握給藥時間,常用藥物半衰期,用藥管理-止咳、化痰、平喘,中樞鎮(zhèn)咳藥可抑制呼吸，慎用外周性鎮(zhèn)咳藥有輕度呼吸興奮作用祛痰藥不予鎮(zhèn)咳藥通用，痰液溶解后

26、及時咳出或吸出，做好標本收集。平喘藥： β2受體激動劑、 M-受體阻斷藥可出現(xiàn)震顫、心悸，黃嘌呤類如氨茶堿速度應慢，出現(xiàn)惡心、驚厥、心律失常等應匯報醫(yī)生。,用藥管理-糖皮質激素,1.醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進:向心型肥胖、低鉀、高糖2.免疫抑制：誘發(fā)感染做好口腔護理3.消化道:誘發(fā)潰瘍、出血4.心血管：高血壓、動脈硬化5.其他：骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩,用藥管理-其他,改善循環(huán)抗凝抗聚營養(yǎng)支持,互幫互助 共同進步,謝