危重癥患者的評估與觀察記錄

1、,,危重癥患者的評估與觀察記錄,,主,要,1,2,3,4,5,6,護理評估的概念目的,護理評估內(nèi)容,護理評估方法,危重患者評估,常見危重癥處理,護理記錄,內(nèi),容,護理評估概念,護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具,,找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴},細致的觀察,系統(tǒng)的檢查,護理評估的目的,1、為作出正確的護理診斷提供依據(jù)2、驗證護理效果3、提高護理質(zhì)量。護理人員通過對護理工作的自我評價、同事、護士長或護理部的評價等，不斷改進護理服務(wù)的內(nèi)容和方

2、法，達到提高護理質(zhì)量的目的。4、積累護理經(jīng)驗。護理人員通過護理評估記錄，可積累護理經(jīng)驗，為護理研究和發(fā)展護理理論提供資料。,護理評估內(nèi)容,,,,,,,,,生命體征,病情,?？谱o理,對癥處理,治療效果,管道,環(huán)境安全,心理,護理評估,注意輕重緩急,護理評估的方法,,直接評估,,,,,間接評估,護理評估的方法,,,問,,觸,,嗅,,叩,,視,01,,聽,02,04,05,06,03,,,,,直接評估,間接評估法,,,,,01

3、,02,03,04,,,,監(jiān)護儀,治療儀器,實驗室檢查,影像學(xué)資料,危重患者評估,入科前評估 入科時評估 病情變化時評估,危重患者評估,入科前評估,,,,接到患者準備入科的通知,,了解患者來源、入室的原因、基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器,,根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護、吸痰、吸氧用物、急救用物、藥品等,危重患者評估,入科前評估,急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者，請問你如何溝通？,情景,危重患者的評估,入科時評估,

4、患者，男，58歲，神志不清6h入院，急診CT示大面積腦梗塞，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射遲鈍。鼾聲呼吸，血氧飽和度88%，血壓195/110mmHg。,簡要病史,危重患者評估,入科室時評估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評估B--呼吸評估C--循環(huán)評估D--神經(jīng)損傷情況E--全身檢查,危重患者評估,入科時評估 評估的主要內(nèi)容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識狀態(tài)的評價。上述部分中的任何問

5、題均要立即進行復(fù)蘇治療。,危重患者的評估,入科時評估氣道 評估氣道完整性非常重要。需要通過視診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。 視診時還要注意心動過速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。,危重患者評估,入科時評估氣道聽診時需要注意有無喘鳴音。注意：1、氣道嚴重阻塞病人可沒有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識變化提示失代償4、心動過緩提示很快發(fā)生呼吸心跳停止,思考,如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取

6、哪些措施？,危重患者的護理評估,入科時評估呼吸 脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測指標，但是，呼吸進入異常晚期時氧飽和度才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素如代謝性酸中毒或全身性感染。,危重患者護理評估,入科時評估循環(huán) 對循環(huán)狀態(tài)的初始評估不僅應(yīng)重視血壓，二更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。,危重患者護理評估,入科時評估--循環(huán) 組織

7、灌注不足的表現(xiàn)包括意識狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細血管再充盈差及少尿。一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過心率，肢端溫度及中心靜脈壓，可以對休克種類作出初步判斷。,危重患者評估,入科時評估--神經(jīng)損傷程度 是否有呼喚反應(yīng)、意識、對疼痛有無應(yīng)答、Glasgow評分等。 意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗盡或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,危重患者評估,入科時評估全身檢查 脫去患者全身衣服，或查找受

8、損部位，如有頸椎或脊椎損傷時，注意制動。,危重患者評估,患者留置經(jīng)口氣管插管12h后，出 現(xiàn)以下情況，你護理該患者，應(yīng)該 怎么做？ 尿量連續(xù)2h＜15ml 患者排出約600ml血性大便 呼吸機高壓報警,病情變化時評估,情景,危重患者評估,病情變化時評估 當(dāng)病人出現(xiàn)病情變化時，先解決最危急狀況。,ONE,TWO,THREE,FOUR,急性腎功能衰竭,腦復(fù)蘇,休克,有效清理呼吸道,危重患者評估,FIVE,各種實驗室檢

9、查,提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn),血壓 SBP＜90或MAP＜70mmHg 心率 HR＞150或＜50bpm 呼吸 R ＞30或＜8次/min 清醒程度 GCS ＜12分 少尿 尿量＜0.5ml/Kg/min 血Na ＜120或＞150mmol/L 血K ＜2.5或＞6mmol/L 血碳酸氫跟 ＜ 18mmol/L,常見危重癥處理,A.窒息及

10、呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上R道梗阻）B.大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml)C.C1.心悸 C2.昏迷D.正在發(fā)生的死亡,常見危重癥處理,A.呼吸困難 --端坐臥位 --立即開放氣道 --給予有效吸氧,B.大出血 --立即徹底止血 --快速建立多路有效靜脈通路 --快速補液擴容,常見危重癥處理,C1 --端坐臥位 --有效吸氧 --建立有效靜脈通路,C2 --開放氣道

11、 --有效吸氧 --建立有效靜脈通路,常見危重癥處理,D.瀕死狀態(tài) --立即呼救、仰臥位 --盡快徒手心肺復(fù)蘇 --電擊除顫+復(fù)蘇藥物,常見危重癥處理,最基本的五項急救首要措施 ---適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)暢通可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多選平衡鹽液和糖水）,小結(jié),危重病人病

12、情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提高了護理安全性。,有經(jīng)驗的護士是最好的監(jiān)護儀!,危重患者的 病情記錄,危重患者的病情記錄,危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。 及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。,及時,護理記錄必須及

13、時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。 搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,準確,記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。,如：護理記錄描寫病人行肝右葉切

14、術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對手術(shù)后病人護理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。,完整,如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救

15、，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等,完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。,簡要,記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾,如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。,