危重癥患者的搶救組織與配合

1、,危重癥患者的搶救組織與配合,疼痛科 2018年9月26日,所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！1.如何組織高效搶救？2.搶救時醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士的角色？3.搶救的配合？4.搶救對護(hù)士的要求,,“研究表明”1.護(hù)士的主動性更能為病人贏得黃金時間2.護(hù)士工作效率的高低直接影響復(fù)蘇質(zhì)量3.高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇需要高質(zhì)量的團(tuán)隊組合，復(fù)蘇團(tuán)隊至少5人（2位醫(yī)生，3位護(hù)士）。醫(yī)護(hù)按要求分工、協(xié)作，搶救時合理分布位置最快時能保

2、障1分鐘完成除顫，三分鐘完成插管，極大提升搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,,搶救團(tuán)隊共同完成搶救任務(wù),彼此不可缺少,彼此不可代替,彼此相互補(bǔ)充。,醫(yī)護(hù)協(xié)作重要性,醫(yī)療和護(hù)理兩個相對獨(dú)立而又密不可分的系統(tǒng)，既有分工又各有側(cè)重，既要緊密合作，又不能相互取代，根本目標(biāo)都是為了搶救生命、促進(jìn)康復(fù)。醫(yī)護(hù)雙方作為一個整體完成疾病治療的全過程。急診科長期處于急、忙、亂的環(huán)境，社會矛盾容易轉(zhuǎn)化給醫(yī)護(hù)人員，所以醫(yī)護(hù)協(xié)作尤為重要。協(xié)調(diào)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是取得搶救

3、成功的重要前提。病人的康復(fù)是醫(yī)生與護(hù)士共同勞動的成果，而每次成功的搶救更是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的完美協(xié)作。沒有優(yōu)秀的醫(yī)生，病人的生命安全難以保障，沒有護(hù)士的良好協(xié)作，優(yōu)秀的醫(yī)生無法彰顯職業(yè)才華。,搶救工作的準(zhǔn)備1.各種搶救儀器設(shè)備及搶救藥物呈完好備用狀態(tài)；2.搶救物品每班清點(diǎn)、檢查、補(bǔ)充并紀(jì)錄3.急救藥品齊備,急救設(shè)備、器材完好率達(dá)100%；4.搶救技術(shù)熟練,掌握搶救流程；5.每一次搶救處理完病人后及時補(bǔ)充搶救藥物及檢查搶救用物和設(shè)備的

4、完整性；（最忌搶救時什么都叫護(hù)士長！這是護(hù)士長的悲哀！）6.熟練掌握搶救流程，定期抽考；（科室常見危重癥）7.搶救病人時明確分工，形成搶救小組；8.對于所有新設(shè)備新儀器應(yīng)及時學(xué)習(xí)和掌握。,護(hù)士長的基本要求1.組織管理者、執(zhí)行者2.搶救的基本制度A、醫(yī)生未到之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人病情及時給予吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、胸外心臟按壓等B、對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動C、及時與病人家屬或單位聯(lián)系，及時

5、通報病情變化D、搶救完畢后，6小時內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄,組織管理 1.護(hù)士能掌握搶救治療的原則、順序、搶救用藥的劑量、監(jiān)測內(nèi)容、搶救的效果評價以及熟練掌握搶救技能與配合工作（搶救車） 2.各項(xiàng)護(hù)理觀察工作有效及時，有利于提高搶救的成功率。 3.搶救技術(shù)的管理：院內(nèi)任何一個科室都會遇到病人搶救，護(hù)理人員必須掌握搶救技術(shù)。搶救技術(shù)的好壞直接影響病人生命安危，這些搶救技術(shù)的管理，除了常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)化管理及技術(shù)訓(xùn)練外，要經(jīng)常組織技術(shù)演練和實(shí)

6、踐考核，常抓護(hù)士應(yīng)急能力的培養(yǎng)（獨(dú)立值班前必考）。 4.搶救設(shè)備的使用,搶救病人時對護(hù)士的要求11.了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么2.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時應(yīng)用3.搶救病人時護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷4.發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫5.維持搶救現(xiàn)場秩序（病房

7、，搶救現(xiàn)場絕對不要留家屬?。?6.保證吸氧管路暢通7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通8.迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑9.積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作10.及時準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄11.護(hù)士要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用：氣管插管、中心靜脈插管配合、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、心電圖、除顫機(jī)、輸液泵、注射泵、各種急救藥物的配制（血管活性藥）,搶救病人時對護(hù)士的要求1,搶救病人時對護(hù)士的要求2,護(hù)士要掌握搶救儀器及物品、藥品的使

8、用氣管插管、中心靜脈插管配合簡易呼吸器、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、心電圖除顫機(jī)輸液泵、注射泵各種急救藥物的配制（血管活性藥）,搶救護(hù)理記錄 1.及時準(zhǔn)確地記錄第一手資料 2.醫(yī)生寫病程記錄和搶救記錄的依據(jù) 3.及時、詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄生命體征的變化 4.要特別注意記錄病人病情變化的時間、表現(xiàn)、對病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時間（準(zhǔn)確到分鐘）,,搶救組織程序,明確分工，緊密配合，聽從指揮指揮者：醫(yī)生、護(hù)士長

9、（高年資護(hù)士）執(zhí)行者：責(zé)任護(hù)士配合者：低年資護(hù)士分工合理、配合默契、動作迅速大家熟練操作流程思路一致做法一致，醫(yī)生為核心指導(dǎo)，護(hù)士為主動工作者。,急危重癥搶救配合護(hù)士與護(hù)士的配合護(hù)士與醫(yī)生的配合護(hù)士與助理護(hù)士的配合護(hù)士要分工合作實(shí)施規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，縮短黃金搶救時間。搶救團(tuán)隊共同完成搶救任務(wù)，彼此不可缺少，彼此不可代替，彼此相互補(bǔ)充。,,護(hù)士與護(hù)士的配合護(hù)士A：負(fù)責(zé)呼吸道管理，清除呼吸道分泌物、嘔吐物，保

10、持呼吸道通暢，配合醫(yī)生行氣管插管、簡易呼吸囊的使用，在搶救中起小組長的作用（頭位）；護(hù)士B：負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)生命體征的監(jiān)測管理，建立兩條靜脈通道，保證靜脈用藥、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀的使用等（側(cè)位）；護(hù)士C:負(fù)責(zé)對外聯(lián)系，補(bǔ)充物品藥品，完成搶救記錄（腳位）。,搶救護(hù)理配合示意圖,搶救原則,1、就地?fù)尵龋磽尵葪l件最近，最好的地方）就地?fù)尵龋?？就地←→搬動搬動原則—在搬動病人過程中，不會因此使病情急劇惡化或危及病人生命就近原則—時間就

11、是生命，在最短時間里給予生命支持措施?？圃瓌t—相應(yīng)專業(yè)人員，實(shí)施相應(yīng)專科技術(shù)，有針對性快速救治病人2、先救命，后治病，處理疾病或創(chuàng)傷的急性階段，而不是治療疾病的全過程（生命支持）,搶救理念,先做什么？后做什么？忙亂？有序？有效？評估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不馬上做，病人立即會死亡—就先做,搶救路徑：,氣道→動力→通路氣道搶救——-最突顯專業(yè)技術(shù)水平 清理氣道 頭偏一側(cè)徒手清理，用負(fù)壓（電動／中心）吸

12、引，壓力成人0.03-0.04mpa,小兒0.01-0.02mpa清理口鼻咽分泌物和異物，必要時在支纖鏡下清理氣道分泌物和異物。 打開氣道：仰頭抬頜（頦）法：最常用急救者一手放在病人額上，手掌向后施力使頭后仰，一手將頜（頦）部抬起．注意手指不要壓向頜下軟組織深處，以免阻塞氣道雙手托頜法：懷疑有頸部損傷病人首選急救者雙肘部放在病人仰臥的地面或床上，用雙手托起下頜使頭后仰，使下頜前移，注意勿用力過度,一、氣道,建立氣道吸氧：中流量

13、或大流量給予人工通氣導(dǎo)管面罩加壓吸氧或面罩呼吸機(jī)通氣配合氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣,二、動力,胸外心臟按壓心臟泵胸外按壓多功能監(jiān)護(hù)除顫,三、通路,迅速建立２條以上有效的靜脈通路必遵醫(yī)囑抽血,靜脈用藥要時配合醫(yī)生行深靜脈穿刺靜脈選擇：上肢靜脈優(yōu)于下肢靜脈原因：上肢靜脈有較健全靜脈瓣，按壓時可有效驅(qū)動靜脈回心臟；上肢靜脈離心臟較近，血液直接流入上腔靜脈后直接匯入右心房。,搶救時液體應(yīng)用,首選：平衡鹽、0.9%

14、NS內(nèi)—平衡鹽、5%GS、5%GNS外—平衡鹽、代血漿、5%GNS兒—10%GS、5%GS用藥時注意配伍禁忌和藥物的不良反應(yīng)。,搶救護(hù)理配合,三人搶救法,甲職責(zé)（主管護(hù)士/高年資護(hù)士/護(hù)士長）主要負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，保持呼吸道通暢吸氧，必要時氣管插管接呼吸機(jī)，密切觀察病情變化，負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮。乙職責(zé)（中年資護(hù)士）主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)快速建立多個大的靜脈通抽血，配血，輸血，上心電監(jiān)護(hù),協(xié)助醫(yī)生除顫，必要時作外心

15、臟按壓，執(zhí)行所有的口頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生作各種穿刺檢查。丙職責(zé)（低年資護(hù)士）必要的壓迫止血包扎搶救臨時記錄及連絡(luò)工作,搶救護(hù)理配合,二人搶救法,甲職責(zé)（主管護(hù)士，高年資護(hù)士，護(hù)士長）負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，保持呼吸道通暢吸氧，必要時氣管插管接呼吸機(jī)，密切觀察病情變化，負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮。乙職責(zé)（中年資護(hù)士）主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)，快速建立多個大的靜脈通抽血，配血，輸血，上心電監(jiān)護(hù),協(xié)助醫(yī)生除顫，必要時作外心臟按壓，執(zhí)行所有的口頭醫(yī)

16、囑，配合醫(yī)生作各種穿刺檢查。,心跳呼吸驟停 迅速建立有效的靜脈輸液通路：一般選用前臂或肘正中靜脈，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救時，上肢靜脈穿刺的選擇明顯優(yōu)于下肢靜脈（頸外靜脈穿刺技巧）。,心跳呼吸驟停的搶救配合 給藥途徑的選擇：目前國際一致公認(rèn)的方法有三種：經(jīng)靜脈給藥、氣管內(nèi)給藥、心內(nèi)注射，其中以靜脈內(nèi)給藥安全可靠，為首選給藥途徑。（2010骨內(nèi)注射）,搶救用藥的護(hù)理護(hù)士在心肺復(fù)蘇用藥過程中，要掌握各種急救藥物的作用、不

17、良反應(yīng)和配伍禁忌。（碳酸氫鈉）腎上腺素為恢復(fù)心搏的首選藥物，經(jīng)靜脈給藥后，因其半衰期短，3-5分鐘后可重復(fù)應(yīng)用1次。（2010阿托品）,電擊除顫 應(yīng)盡早實(shí)施電擊除顫，是復(fù)蘇成功的重要措施。如發(fā)現(xiàn)心室顫動，即行胸外電擊除顫，若除顫不成功，可多次除顫，同時酌情應(yīng)用腎上腺素2mg，對心室細(xì)顫波有效。,快速識別與處理技巧早期識別是防止病情惡化的重點(diǎn).（沒有突然的病情變化，只是在變化時你沒有發(fā)現(xiàn)）呼吸急促是早期反映病情惡化最重要

18、的、獨(dú)立的，危險指標(biāo)。涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面。急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變，救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因，先“開槍”再“瞄準(zhǔn)”。,處理技巧最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位（呼吸困難、心衰）（2）開放氣道：保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡：酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,

19、,搶救環(huán)境管理維護(hù)好搶救秩序，把與搶救無關(guān)的人員和物品撤離現(xiàn)場，使搶救現(xiàn)場有足夠的空間。搶救過程中的污物、污衣盡快清除，保持環(huán)境的清潔，注意無菌操作，防止交叉感染家屬心理護(hù)理由于病人的病情危重，家屬大多是焦急痛苦的心理表現(xiàn)，所以負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)的護(hù)士在空隙時間給家屬做好安撫工作，必要時將搶救進(jìn)展告知家屬。即使搶救失敗也讓家屬有心理準(zhǔn)備。（注意言行、舉止、說話方式）,常見風(fēng)險因素,分診失誤、技術(shù)操作不熟練、知情告知不到位、護(hù)醫(yī)患溝通不到位

20、、病情判斷不到位、藥械管理不到位、用物準(zhǔn)備不到位、急會診不到位、急救措施不及時、應(yīng)急預(yù)案不全面、制度執(zhí)行不到位、人員配備不到位、細(xì)節(jié)服務(wù)不到位、安全防護(hù)不到位、環(huán)境設(shè)施不到位、各項(xiàng)記錄不規(guī)范、不遵守行為規(guī)范... ...,糾紛防范,1.盡早盡快完善醫(yī)療程序聽到呼叫第一時間趕至病人身旁迅速了解病情，急救措施立馬到位用藥治療及時執(zhí)行 2.言行謹(jǐn)慎不當(dāng)病人面指責(zé)醫(yī)生或護(hù)士處置不當(dāng)不在病人面前討論治療的合理性或質(zhì)疑搶救設(shè)備的性能

21、不給病人家屬十分肯定的結(jié)果承諾病人質(zhì)疑時，立即解釋落實(shí)，不留懸念,糾紛防范,3.技巧搶救時盡量隔離家屬，保持搶救的封閉性在家屬接受前可以適當(dāng)延長搶救時間，讓家屬有接受死亡的心理適應(yīng)過程 4.及時溝通無法改變死亡結(jié)局時及時與家屬溝通溝通時選擇病人家屬中的核心人物多次反復(fù)有效溝通,溝通技巧,盡量用簡潔的語言在合適的不被打擾的環(huán)境下和家屬溝通。若家屬無心理準(zhǔn)備，逐步試用以下措施告知病情。1）10分鐘護(hù)士患者情況很不好，我們

22、正在積極搶救；2）10分鐘醫(yī)生雖然積極搶救，但生命體征還是沒有恢復(fù)，恐怕希望不大；3）10分鐘負(fù)責(zé)人患者始終沒有恢復(fù)生命體征，在做最后一次努力4）5——10分鐘患者去世，允許家屬有一定程度的感情宣泄，但要控制局面，通知家屬后，應(yīng)提供力所能及的幫助，解答他們的問題，對遺體適當(dāng)處理以便家屬告別，及時通知總值班，尤其是有潛在醫(yī)療糾紛的時候。,搶救中分工與配合,1.當(dāng)我們是三個人的時候主管或高年資護(hù)士位于病人的床頭，負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，協(xié)助人

23、工氣道的建立和管理，如吸氧、吸痰、輔助呼吸，固定插管，觀察病情，安撫病人等負(fù)責(zé)治療的護(hù)士位于病人左腰位，負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)管理，建立靜脈通路，協(xié)助除顫，上搶救儀器，按醫(yī)囑用藥等協(xié)助、巡回護(hù)士位于床尾，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備搶救用物、配合甲乙護(hù)士工作、傳遞用物，進(jìn)行簡單的急救處理如包扎、止血、固定等 2.當(dāng)我們是兩個人的時候主管或高年資護(hù)士位于病人的床頭，負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，協(xié)助人工氣道的建立和管理，如吸氧、吸痰、輔助呼吸，固定插管，觀察病情，安撫病人

24、等另一人位于病人左腰位，負(fù)責(zé)建立靜脈通路，上監(jiān)護(hù)儀，按醫(yī)囑用藥，進(jìn)行簡單的急救處理如包扎、止血、固定等兩人共同承擔(dān)協(xié)助和巡回的工作,注意,一切行動聽指揮必須明確搶救負(fù)責(zé)人：通常是站在患者頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個人。每次搶救只有一個負(fù)責(zé)人！所有人員必須聽從負(fù)責(zé)人的指揮。搶救負(fù)責(zé)人必須：熟悉所有搶救設(shè)備，熟悉掌握心肺復(fù)蘇，氣管插管和中心靜脈置管具有溝通能力：家屬、一線醫(yī)師、兄弟科室、上級醫(yī)師。由搶救負(fù)責(zé)人指定每個人的任務(wù),搶救后醫(yī)護(hù)協(xié)

25、作,及時核對和補(bǔ)開口頭醫(yī)囑完善病例和護(hù)理記錄，搶救記錄內(nèi)容一致，醫(yī)護(hù)及時溝通與提醒所有搶救記錄6小時內(nèi)完成,搶救藥品、儀器、設(shè)備管理,搶救室用物四定、三及時四定：定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修三及時：及時檢查、及時消毒、及時補(bǔ)充搶救室所有儀器設(shè)備、藥品必須處于備用狀態(tài)，人人均有為下個病人搶救做準(zhǔn)備的意識,總結(jié),加強(qiáng)護(hù)士急救技能的培訓(xùn)，模擬醫(yī)護(hù)配合搶救訓(xùn)練，多練兵。熟練掌握急危重癥病搶救流程及搶救流程圖。護(hù)士

26、做到三熟練:熟練常見病搶救程序,熟練搶救儀器性能及使用方法,熟練搶救藥物劑量及作用。急救藥品、物品、儀器設(shè)備定量定位，用物齊全，物品完好，處于備用狀態(tài)，做到五定，每班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查登記。搶救完畢及時清理環(huán)境,及時補(bǔ)充搶救用物、藥品。搶救時至少有1名醫(yī)生參加搶救，護(hù)士聽從醫(yī)生的組織指揮，各施其責(zé)，搶救人員位置相對固定。醫(yī)護(hù)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，相互多提醒，多溝通，默契配合完成急救工作。不斷總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，加強(qiáng)能力的培養(yǎng)，才能在搶救中做到