危重患者管理2016

1、危重患者管理,趙麗娜,課程重點(diǎn),1、觀察要點(diǎn)2、基礎(chǔ)護(hù)理3、交接班,什么是危重病人,危重病人：生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危急生命。,,危重病人怎樣管理？,指導(dǎo)思想：分級(jí)護(hù)理,特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： ① 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；② 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；③ 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡

2、護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤ 保持患者的舒適和功能體位；⑥ 實(shí)施床旁交接班。,一、觀察要點(diǎn),病情觀察應(yīng)做到,五勤：勤巡視勤視察勤詢問勤思考勤記錄,危重病人嚴(yán)密觀察要點(diǎn)：,1、生命體征2、神志3、瞳孔4、血氧飽和度5、尿量6、中心靜脈壓7、皮膚與粘膜8、嘔吐物與排泄物,,體溫： 正常體溫：36.0-37.0 ℃ 體溫突然升高大于40 ℃ ，多

3、見于急性感染的病人； 體溫低于35.O℃，見于休克和極度衰竭的病人； 持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。,1、生命體征,脈搏： 正常人安靜狀態(tài)下脈搏為60-100次/分 注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化， 脈率低于60次／分或高于140次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。,,呼吸：

4、 正常人安靜狀態(tài)下為16-20次／分 注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸聲音等的變化。 呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。,血壓： 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：90-139mmHg，舒張壓：60-89mmHg，脈壓30-40mmHg 注意監(jiān)測(cè)病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化

5、 收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人 收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓,2、神志：,臨床上將意識(shí)障礙依輕重程度分為:意識(shí)模糊：是輕度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為對(duì)自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄：是意識(shí)模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動(dòng)不安

6、等。,,嗜睡：病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡?；杷菏侵卸纫庾R(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。,,昏迷是高度意識(shí)障礙，按其程度可分為：1、淺昏迷：隨意運(yùn)動(dòng)喪失 ，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般

7、無明顯改變。二便潴留或失禁。2、深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。,3、瞳孔,①瞳孔的形狀及大小 正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2.5～5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。 瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒

8、 瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒等 瞳孔不等大：雙側(cè)瞳孔大小不一，常見于腦出血、腦疝,,②瞳孔對(duì)光反應(yīng) 正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復(fù)原，稱為對(duì)光反應(yīng)靈敏。 瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人,4、 血氧飽和度：,定義：血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋

9、白容量的百分比，即血液中血氧的濃度。它是呼吸循環(huán)重要生理參數(shù)。意義：監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度可以對(duì)肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)。正常值：SpO2不低于94%，PaO2<94%為供氧不足注意：在監(jiān)測(cè)的過程中每四小時(shí)更換夾血氧飽和度的手指，并注意觀察皮膚有無紅、腫、破損。,5、尿量：,正常：大于30ml/h，1000-2000 ml/h 少尿：小于25ml/h ，400ml/h 無尿：小于5 ml

10、/h ，100ml/h，提示脫水、休克、腎功能衰竭,6、CVP:,定義：是用置入導(dǎo)管的方法測(cè)定右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，它反映回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力。正常值：5-12cmH2O 監(jiān)測(cè)目的：有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克。中心靜脈壓測(cè)定可了解血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)治療和療效的評(píng)價(jià)有一定參考意義。,臨床意義,1、中心靜脈壓CVP正常值： 5-12cmH2O 2、中心靜脈壓CVP ?

11、2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足 3、中心靜脈壓CVP ? 15-20cmH2O：右心功能不全,手 工 測(cè) 量 法,1．確定管道通暢：回血順利，液面隨呼吸上下波動(dòng)。2．零點(diǎn)調(diào)節(jié) 將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房同一水平位（相當(dāng)于平臥位時(shí)腋中線與第四肋間的交叉點(diǎn)），或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。3．測(cè)壓①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的中

12、心靜脈壓值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面停止下降時(shí)液面波動(dòng)的最低點(diǎn)處數(shù)值，即為中心靜脈壓。③關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通道。,中心靜脈置管護(hù)理,1．與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。2．導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。,,3．每日更換穿刺處貼膜，用碘伏消毒局部

13、，直徑≥10cm。若貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，并注意觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。4．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作均要嚴(yán)格無菌，防止醫(yī)療性感染的發(fā)生。 5. 升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與測(cè)壓管使用同一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。,7、皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。 觀察的內(nèi)容：皮膚

14、的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。,8、 嘔吐物與排泄物,注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,二、基礎(chǔ)護(hù)理,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理,三短：頭發(fā)短，指甲短，胡須短六潔：口腔潔，頭發(fā)潔，皮膚潔，手足潔，會(huì)陰潔，肛門潔,,三保持：1、保持引流管通暢，固定方法，位置正確，定期更換

15、2、保持床鋪清潔，整齊，床單平整，無碎屑，被頭無空虛3、保持病人臥位舒適，符合治療，護(hù)理要求四無：無褥瘡，無燙傷，無墜床，無液體外滲四及時(shí)：及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)搶救患者,,,,三、交接班,,病人基本情況（患者角色及輔助角色）醫(yī)學(xué)診斷、既往史飲食、睡眠、大小便目前陽性結(jié)果及化驗(yàn)結(jié)果主要用藥目的?？谱o(hù)理要點(diǎn)護(hù)理問題及潛在的并發(fā)癥有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃,交班者交待患者的八知道：,接班者進(jìn)行查體：

16、,頭部（床頭角度、頭發(fā)、瞳孔、吸氧導(dǎo)管 、胃管、口腔、耳）頸部（中心靜脈導(dǎo)管）胸部（電極片、心率、呼吸音）上肢（體溫、血壓、血氧、外周留置針）腹部（腹引、胰島素泵）會(huì)陰部（尿管、肛門、大便）下肢（骨折固定處、足部）背部臀部（皮膚）,病例：,患者王紅，女，70歲，主因“ 發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力2小時(shí)”于2016-05-02入院，患者神志清楚，言語含糊不清，不能行走，為進(jìn)一步治療入住院既往史：有高血壓2年，平素口服降壓藥，未監(jiān)測(cè)。

17、診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，高血壓病3級(jí)陽性結(jié)果及化驗(yàn)結(jié)果：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（約6ml） 同型半胱氨酸：49.5umol/ml主要治療：1、病重，心電血氧監(jiān)測(cè) 2、低鹽低脂飲食 3、臥床休息