危重患者血壓監(jiān)測(cè)

1、危重患者的血壓監(jiān)測(cè) ICU 呂帥嵐,危重患者的血壓監(jiān)測(cè),基本概念,無(wú)創(chuàng)血壓,有創(chuàng)血壓,總結(jié),主要內(nèi)容,怎樣做好無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)？,怎樣去做有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)？,什么是危重患者血壓監(jiān)測(cè)？,無(wú)創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓,一、什么是危重患者的血壓監(jiān)測(cè) ？,1.監(jiān)護(hù)（Care ）：包括重癥監(jiān)護(hù)（Critical Care）和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（Intensive Care），其間并無(wú)本質(zhì)差異。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括對(duì)病人的監(jiān)視、測(cè)定和根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果

2、對(duì)病人采取的治療與護(hù)理措施。 2.監(jiān)測(cè)（Monitoring）：對(duì)病人的生命體征進(jìn)行連續(xù)地觀察、測(cè)定，或在一定間隔時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)視、測(cè)定。,根據(jù)以上定義，臨床上使用的監(jiān)護(hù)儀 ，應(yīng)稱為監(jiān)測(cè)儀，即Monitor。因?yàn)楸O(jiān)測(cè)儀只有監(jiān)視、測(cè)定功能，而沒(méi)有對(duì)病人的治療與護(hù)理功能,二、怎樣做好無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) ？,無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)1.手工測(cè)壓法2.電子自動(dòng)測(cè)壓法自動(dòng)間斷測(cè)壓法-----臨床廣泛使用自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法：指容積脈搏波

3、 動(dòng)脈張力測(cè)量法 動(dòng)脈推遲檢測(cè)法 多普勒法,二、怎樣做好無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) ？,無(wú)創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：袖帶：使用袖帶寬度與臂圍之比為40%的袖帶所測(cè)得的血壓值最接近于肱動(dòng)脈實(shí)際血壓值 袖帶選擇： 成人袖帶寬度應(yīng)為上臂周徑的二分之一，12-14cm 小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度三分之二，6-7cm

4、 嬰兒袖帶只能選擇2.5cmClarkJ A [J] .P e d iatr ics ,20 02,110(5):920一923.,二、怎樣做好無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) ？,無(wú)創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的影響因素：體位 本研究選用右上肢肱動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 側(cè)臥位與仰臥位無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量的比較,注:與仰臥位比較: **P<0.01,二、怎樣做好無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) ？,左側(cè)臥位時(shí)收縮壓和舒張壓

5、顯著低于仰臥位時(shí)收縮壓和舒張壓，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 收縮壓平均低14.47mmHg，舒張壓平均低14.17mmhg右側(cè)臥位時(shí)收縮壓和舒張壓與仰臥位時(shí)收縮壓和舒張壓比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丁振江，王虹，馬靜， [J]中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（9）59-60,無(wú)創(chuàng)間接測(cè)壓法,無(wú)創(chuàng)間接測(cè)壓法具有簡(jiǎn)便，易操作，無(wú)不良反應(yīng)和并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。無(wú)創(chuàng)間接測(cè)壓法不可能迅速、實(shí)時(shí)地了解動(dòng)脈壓力的改變。在搶救危重患者時(shí)不能

6、滿足臨床需要。血管?chē)?yán)重收縮和血管壁僵硬的病人無(wú)創(chuàng)、間接測(cè)壓法不易準(zhǔn)確測(cè)定動(dòng)脈血壓。,無(wú)創(chuàng)間接測(cè)壓法,血壓不是反映循環(huán)變化最敏感的指標(biāo)。一旦血壓降低，往往已是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果。自動(dòng)袖帶測(cè)量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！?，與有創(chuàng)測(cè)壓比較誤差大于30mmHg，比例占50％當(dāng)我們用自動(dòng)袖帶法獲得一個(gè)滿意的讀數(shù)的同時(shí)，病人實(shí)際可能已處于休克中。 鐘映玉， 肖百芳， 李 鯉， [J]河北醫(yī)學(xué)，2010，

7、16（11）1344-1346,三、怎樣去做有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) ？,有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法是指經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管置于外周動(dòng)脈內(nèi)，連接壓力傳感器，在顯示屏上連續(xù)顯示動(dòng)脈壓力波形和動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法。測(cè)壓途徑：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈,適用條件,禁忌癥,器械準(zhǔn)備,,,,,,,,,聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折,固定前臂的短夾板和墊高腕部,無(wú)菌換藥包和敷料包

8、 2%利多卡因、1毫升注射器、無(wú)菌手套等,1、穿刺針,2、 墊子,3、 沖洗裝置,4、 其他器械,0.9%生理鹽水500ml加壓袋壓力傳感器,動(dòng)脈置管,護(hù)理措施: 檢查側(cè)支循環(huán)情況置管前橈動(dòng)脈: Allen試驗(yàn)其他動(dòng)脈(腋, 肱, 股, 足背): 肢體顏色, 溫度, 毛細(xì)血管充盈時(shí)間, 運(yùn)動(dòng)置管過(guò)程中經(jīng)常觀察將氧飽和度傳感器留置在動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端,Allen試驗(yàn),正常結(jié)果：手掌5-7秒內(nèi)變紅陽(yáng)性結(jié)果：> 7秒，

9、不宜選用橈動(dòng)脈穿刺插管,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 動(dòng)脈置管,并發(fā)癥出血血栓影響插管部位遠(yuǎn)端肢體灌注護(hù)理措施:動(dòng)脈插管部位暴露在視線之內(nèi)透明敷料覆蓋三通鎖定測(cè)壓管定期沖洗，以防血液凝固，保持管道通暢，嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成。嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度,并發(fā)癥:導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理措施:置管過(guò)程中無(wú)菌操作常規(guī)更換無(wú)菌敷料經(jīng)常檢查插管部位有無(wú)感染征象,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 動(dòng)脈置管,沖洗裝置的連接,,,,1,4,

10、1.沖洗液體為500 ml 0.9% NS,2.通過(guò)管路與傳感器相連接，盡可能選擇短的硬質(zhì)導(dǎo)管,3.加壓袋內(nèi)壓力為300 mmHg,,,,2,3,,4. 2～4 ml/h的自動(dòng)沖洗效果防止動(dòng)脈血液返流或堵塞管路,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 校零,操作:氣液平面與大氣相通按動(dòng)監(jiān)護(hù)儀的校零功能鍵 注意:傳感器校準(zhǔn) – 校零消除外界大氣壓和靜水壓的影響很多護(hù)理研究人員建議每班護(hù)士都應(yīng)對(duì)傳感器進(jìn)行校零以確保傳感器讀數(shù)準(zhǔn)確,有創(chuàng)動(dòng)脈壓

11、監(jiān)測(cè): 技術(shù)要點(diǎn),使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓形成其實(shí)并無(wú)必要研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水“與肝素抗凝相比, 加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路通暢的作用”這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓, 而不需要肝素化,Gamby,A., & Bennett [J] (1995). Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 – 150.,動(dòng)脈壓力的波形演變,脈搏-壓力波自主動(dòng)脈根

12、部傳出后漸窄，并呈進(jìn)行性收縮壓上升和舒張壓下降。多數(shù)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)是在周?chē)鷦?dòng)脈所測(cè)得的，理解這一現(xiàn)象非常重要。,動(dòng)脈壓力的波形演變,,,動(dòng)脈壓力波形,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形,收縮期升支(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓，如壓力隨呼吸變化大，提示血容量不足。,,,,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓力波形,升支肩部(anacrotic shoulder)波形的圓頂部分波形峰值即為收縮壓,,,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè): 壓

13、力波形,重搏切跡后的波形受到動(dòng)脈順應(yīng)性和心率的影響在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)影響因素,壓力傳感器高度影響當(dāng)壓力傳感器高于心臟水平，收縮壓、舒張壓均下降，高度每升高10cm，收縮壓、舒張壓均下6-9mmHg。相反壓力傳感器低于心臟水平，收縮壓、舒張壓均升高。壓力傳感器只能準(zhǔn)確地反映心臟水平的血壓。傳感器必須和腋中線第四肋間平行。 楊佩娣 ，[J]中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾

14、病雜志 ，2008，11（8）46-48,注意事項(xiàng),有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)影響因素,測(cè)壓管的長(zhǎng)度、材質(zhì)、彈性對(duì)測(cè)量的影響延長(zhǎng)管的長(zhǎng)度增加使測(cè)壓管路阻力增大，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)80cm長(zhǎng)的延長(zhǎng)管可使收縮壓增加8～12mmHg，而舒張壓無(wú)變化。管道彈性越大對(duì)血壓影響越大。測(cè)壓管的內(nèi)徑對(duì)血壓也有一定的影響。內(nèi)徑越粗，傳導(dǎo)時(shí)阻力越小，測(cè)得的血壓越低；反之血壓越高，內(nèi)徑為0.3 cm為宜。 Benunelen PS，

15、Patrick K [J]J Vasc sllIg，2005，42(5)：957-962．,有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)影響因素,測(cè)壓系統(tǒng)中氣體對(duì)測(cè)量的影響管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的最常見(jiàn)原因氣泡通常會(huì)使機(jī)械信號(hào)的傳導(dǎo)減弱或發(fā)生衰減導(dǎo)致波形衰減, 壓力讀數(shù)錯(cuò)誤即使1 mm直徑的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴(yán)重失真 測(cè)壓系統(tǒng)無(wú)氣體(上) 測(cè)壓系統(tǒng)有氣體(下),有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)影響因素,其他相關(guān)因素：管道堵塞、動(dòng)脈留

16、置針位置不當(dāng)：保證壓力袋內(nèi)的壓力300mmhg，以2-4 ml/h的速度持續(xù)沖洗；擺正動(dòng)脈位置，解除外界壓迫穿刺套管與壓力套管連接不緊密：透明敷料妥善固定，躁動(dòng)患者保護(hù)性約束,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),外周動(dòng)脈平均壓與中央動(dòng)脈平均壓基本相同外周平均動(dòng)脈壓(mean arterialpressure，MAP)可以準(zhǔn)確和可靠地反映中央循環(huán)的壓力、外周血管阻力及機(jī)體的灌注情況.MAP=(收縮壓十舒張壓×2)÷3=舒張壓十1

17、/3脈壓,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法避免了嚴(yán)重低血壓和異常高血壓時(shí)自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤測(cè)量結(jié)果。通過(guò)對(duì)動(dòng)脈壓力波形的識(shí)別和持續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)診斷與治療。隨時(shí)可獲得動(dòng)脈血液標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治觥３掷m(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)對(duì)復(fù)雜手術(shù)病人的麻醉和危重病人的搶救及治療更為重要。,四、 無(wú)創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓,原理不同數(shù)值不同 SBP：正常血壓者：有創(chuàng)SBP高于無(wú)創(chuàng)SBP

18、 5-20mmhg 休克、低體溫 、 低血壓者： 無(wú)創(chuàng)SBP高于有創(chuàng)SBP 高血壓、高血壓危象者： 有創(chuàng)SBP高于無(wú)創(chuàng)S

19、BP 10-30mmhg 胡祥芹，王春梅， [J]護(hù)理研究，2008，22（1）193-195,四、無(wú)創(chuàng)血壓 VS 有創(chuàng)血壓,對(duì)56例休克早期患者選擇同側(cè)肢體動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：在早期(0~48 h)以內(nèi)，有創(chuàng)血壓明顯低于無(wú)創(chuàng)血壓，其差異有顯著性(P0.05