危重患者的急救護(hù)

1、危重患者的急救護(hù)理與轉(zhuǎn)運(yùn),宿松縣人民醫(yī)院護(hù)理部 劉芳,,主要內(nèi)容,,,,定義,,生命體征不穩(wěn)定，病情變化快,兩個以上器官、系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭,病情發(fā)展可能會危及病人生命,哪些患者稱為危重病人？,心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛，III度房室傳 導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的心律失常、心功能不全各種類型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）呼吸功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺梗塞、重癥肌無力，COPD肝腎功能衰竭、消化

2、道大出血、昏迷嚴(yán)重創(chuàng)傷（氣胸、外傷致肝脾破裂）、重大手術(shù)治療后妊高癥、子?jì)?、前置胎盤糖尿病酮癥酸中毒、有機(jī)磷中毒腦卒中、腦出血中毒性肺炎、中毒性腸炎等等,重忙險(xiǎn)雜！,危重患者特點(diǎn),重忙險(xiǎn)雜！,危重患者的病情觀察,,病情觀察的八個方面,,生命體征,一般情況,心率,呼吸,血壓,血氧飽和度,意識,尿液,體溫,危重患者的病情觀察,,生命體征的監(jiān)測,生命體征是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本最重要的資料，具有重要的臨床意義。

3、通常我們是利用心電監(jiān)護(hù)儀獲得病人的基本信息，從而去了解和判斷病人的一般情況。,報(bào)警即求救信號！,危重患者的病情觀察,體溫的觀察,通常情況下我們是通過測量病人的腋溫來掌握病人的體溫情況。,,體溫每增高1℃，病人的心率加快 10--13 次/分，呼吸加快2--4 次/分，基礎(chǔ)代謝率增加8--13%。,第四單元：常見急癥&意外傷害,,脈搏的觀察,脈搏的正常范圍60—100次/分。通常情況下病人的心率和脈率一致，脈搏短絀的病人，脈率小于

4、心率。,HR:66次/分,危重患者的病情觀察,,心率、心律的觀察要點(diǎn),1、加強(qiáng)對心衰、心肌梗死病人，心率、心電波形的觀察。2、加強(qiáng)既往或一直存在各種心律失常病人的觀察。3、心肺復(fù)蘇術(shù)后病人生命體征的觀察。4、加強(qiáng)對老年病人、心功能不全病人的觀察。5、了解病人的基礎(chǔ)心率、心律，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。6、了解靜脈及口服藥物對病人心率及心律的影響，觀察時(shí)做到心中有數(shù)。,危重患者的病情觀察,,呼吸的觀察,正常成人呼吸：16—20次/分

5、?；颊咝乩黄鹨环鼮?次。觀察呼吸的節(jié)律、性質(zhì)、聲音、形式（胸式或腹式）、深淺、有無特殊氣味，兩側(cè)呼吸運(yùn)動是否對稱等。,,危重患者的病情觀察,,異常的呼吸氣味,糖尿病酮癥酸中毒常伴爛蘋果味尿毒癥多伴有氨味肝性腦病伴有肝腥味有機(jī)磷中毒多伴有蒜味支氣管擴(kuò)張和肺膿腫常伴有惡臭味,危重患者的病情觀察,,1、著重觀察病人有無自感胸悶、呼吸費(fèi)力、不能平臥、煩躁、發(fā)紺、鼻翼煽動、張口呼吸、點(diǎn)頭呼吸等。2、加強(qiáng)對藥物中毒患者，特別

6、是大劑量有機(jī)磷藥物患者呼吸頻率和深度的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸衰竭。3、加強(qiáng)對老年患者、嚴(yán)重肺部感染患者、心力衰竭等患者呼吸的觀察，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。4、加強(qiáng)對重癥肌無力患者呼吸的觀察。5、加強(qiáng)對機(jī)械通氣患者痰液量、血樣飽和度等的觀察。6.加強(qiáng)對意識障礙患者呼吸的觀察。,呼吸觀察的要點(diǎn),危重患者的病情觀察,,血壓的觀察,血壓的正常范圍 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mm

7、Hg，脈壓差30-40mmHg。 體位影響：立位＞坐位＞ 臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。   測量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高。,危重患者的病情觀察,,血壓觀察的要點(diǎn),1.應(yīng)用升壓藥物（去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等），降壓藥物（硝酸甘油、硝普鈉等）時(shí)密切測量病人的血壓，

8、掌握血壓的變化趨勢和波動范圍，以便隨時(shí)增減用藥劑量。2.急性心肌梗死病人利用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌供血時(shí)密切注意血壓變化，以免低血壓的發(fā)生。,,危重患者的病情觀察,血氧飽和度的觀察,血氧飽和度(SPO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。 正常值為95-100%。,,危重患者的病情觀察,1、正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等

9、圓，邊緣整齊，在自然光線下直徑2～5mm，對光反射靈敏。2、雙側(cè)瞳孔散大：瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大，見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)等。3、 雙側(cè)瞳孔縮?。和字睆?lt;2mm，稱為瞳孔縮小，常見于嗎啡、巴比妥類中毒等。4、一側(cè)瞳孔散大：見于動眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝。5、一側(cè)瞳孔縮?。阂娪谀X疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹。6、雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤等。,意識的觀察--瞳孔,危重患者的病情觀

10、察,,意識的觀察--格拉斯哥評分,正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。。,,危重患者的病情觀察,,意識障礙的分類,危重患者的病情觀察,,正常成人24小時(shí)尿量1000ml—2000ml,平均1500ml。多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。無尿：24小時(shí)尿量少于10

11、0ml或12小時(shí)無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。,尿液的觀察—尿量,血尿：尿呈洗肉水色。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色。膽紅素尿：尿呈黃褐色。乳糜尿：尿呈乳白色。,護(hù)士的重要性,護(hù)士應(yīng)具備的專業(yè)技能,,危重病人的搶救及護(hù)理,急救通用原則,緊急評估有無危及生命的情況 迅速去除危及生命的情況 二次評估患者的危重和次緊急情況 快速處理患者的危重和次緊急情況 仔細(xì)評估患者的其他異常情況

12、 處 理這些非緊急的一般情況、完成醫(yī)療文件、補(bǔ)充完善檢查、滿足患者愿望并完成急癥醫(yī)療過程．,簡稱六步法,A:氣道是否通暢（Airway）B:是否有呼吸(Breathing)B:是否有體表可見大量出血(Blood）C:是否有脈搏（Circulation）S:神志是否清醒（Sensation）,第一步 緊急評估：判斷是否有危及生命的情況,,第2步 立即解除危及生命的情況,,呼吸異常,氣道阻塞,清除氣道血塊和異物開

13、放并保持氣道通暢，吸痰簡易呼吸氣囊輔助呼吸，氣管切開或插管,呼之無反應(yīng)無脈搏,心肺復(fù)蘇,重要大出血,立即對外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎等）,時(shí)間就是生命——早起動,早評估病情、早呼救、早到達(dá)心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 10秒——意識喪失、突然倒地 30秒——“阿斯綜合征”發(fā)作 60秒——自主呼吸逐漸停止 3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘——開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 8分

14、鐘——“腦死亡” 心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”,第3步 次緊急評估：判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急的情況,簡要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查,必要和主要的診斷性治療和輔助檢查,第4步 優(yōu)先處理當(dāng)前最嚴(yán)重的或其他緊急問題,A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道（1-2條）C吸氧：大流量給氧，目標(biāo)SPO2>95%D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂,第5步 主要的一般處理,體位：臥床休息，側(cè)臥

15、位、平臥位頭偏一側(cè)，防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)監(jiān)測出入量生命體征：力爭Bp90-160mmHg/60-100mmHg,HR50-100次/分，R12-25次/分 ，T保持正常感染性疾病：治療嚴(yán)重感染,第6步 完善性和補(bǔ)充處理,尋求完整、全面的資料進(jìn)一步診斷治療和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和需求,,危重病人管理,www.themegallery

16、.com,Company Logo,,1、是護(hù)理工作的重中之重,2、是醫(yī)院護(hù)理管理的重點(diǎn),3、是搶救危重病人成功與否的關(guān)鍵,危重病人護(hù)理,,病情觀察,案例一,患者：高血壓心臟病 肺部感染 呼吸衰竭 氣管切開 呼吸機(jī)輔助呼吸 早晨05:00患者心率下降至36次/分，護(hù)士當(dāng)時(shí)不在床邊，聽到報(bào)警聲立即過來查看、立即予胸外心臟按壓，吸痰，吸出血性痰痂 ，經(jīng)積極搶救，05：40恢復(fù)自主心率。,報(bào)警范圍、吸痰不充分,沒有突然發(fā)生的病情變化

17、只有沒被發(fā)現(xiàn)的病情變化,當(dāng)一個危重病人讓你去管理時(shí)，你會怎樣做？安全管理：壓瘡護(hù)理 管道護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理 各種清潔 眼部護(hù)理及時(shí)觀察病情感染的預(yù)防控制……….但一切的一切的前提是要保證氣道的通暢！,,,危重病人管理,基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理記錄,并發(fā)癥預(yù)防：壓瘡、墜積性肺炎等,氣道問題,約束與管道護(hù)理,生命體征觀察,,,監(jiān)測的連續(xù)性提升對報(bào)警的認(rèn)識,,,,注意事項(xiàng),護(hù)士的責(zé)任心護(hù)士自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)科內(nèi)不斷的培訓(xùn),1.所

18、有的報(bào)警打開2、報(bào)警范圍設(shè)置妥當(dāng)3、只要有報(bào)警就要去查看,沒有做不好的護(hù)士，只有培訓(xùn)不到位的護(hù)士,危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn),ＩＣＵ某護(hù)士剛接班，突然門外傳來急促的敲門聲，原來是急診科送來一位喝農(nóng)藥的患者，面色口唇青紫，呼吸表淺，心率３６次／分，緊接著醫(yī)生護(hù)士再去準(zhǔn)備氣管插管的物品,呼吸機(jī)等等進(jìn)行搶救!請問這樣的轉(zhuǎn)運(yùn)安全嗎?,情景,轉(zhuǎn)運(yùn)途中的危險(xiǎn),高達(dá)15%的病人在轉(zhuǎn)送時(shí)，發(fā)生影響預(yù)后的低血壓或低氧血癥，而這些是可以避免的。大約10%的病人

19、在轉(zhuǎn)送前就存在未被察覺的異常，但如配備有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員和必要的設(shè)備以及仔細(xì)的準(zhǔn)備工作，病人可安全轉(zhuǎn)運(yùn)而不致引起病情惡化?！霸娇煸胶谩钡脑瓌t不適用于轉(zhuǎn)運(yùn)重癥病人。,安全轉(zhuǎn)運(yùn),,轉(zhuǎn)運(yùn)前的交流轉(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的評估轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)據(jù)的記錄,轉(zhuǎn)運(yùn)前的交流,1、與家屬溝通好、交代轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并簽字。2、與接收科室的醫(yī)師護(hù)士全面溝通患者病情了解床位、設(shè)備準(zhǔn)備情況，告知出發(fā)時(shí)間及預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間接收方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦

20、患者到達(dá)能及時(shí)接受監(jiān)測治療或檢查。3、及時(shí)通知轉(zhuǎn)運(yùn)的其他相關(guān)人員（如電梯等），以便從時(shí)間上能配合轉(zhuǎn)運(yùn)，并保證所需設(shè)備。,轉(zhuǎn)運(yùn)人員,至少有兩人參加轉(zhuǎn)運(yùn) 一位是具備危重病人搶救能力的高年資護(hù)士另一位可根據(jù)病情需要配備醫(yī)師病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)有一名精通氣道管理與高級生命支持并受過危重病學(xué)的培訓(xùn)的醫(yī)生陪同 (院外轉(zhuǎn)運(yùn)必須有有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師陪同),器械物品準(zhǔn)備,便攜式監(jiān)護(hù)儀充足的氧氣(氧氣枕或筒)吸引器和除顫儀簡易呼吸器急救藥

21、品　（多巴胺、腎上腺素、阿托品、呼吸興奮劑等）,轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的評估,1、病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。用藥情況（特殊用藥）。外傷骨折病人固定情況、途中可能發(fā)生的并發(fā)癥。2、充分吸痰，保證氣道通暢3、氣管插管、氣管切開患者，檢查氣管插管刻度、及固定的松緊度。4、低血容量患者，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須控制導(dǎo)致低血容量的病因，進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓。5、建立靜脈通道。6、清醒患者向其說明外出檢查的目的及注意事項(xiàng)，取得其

22、合作，了解其心理狀態(tài)。,轉(zhuǎn)運(yùn)過程,搬運(yùn)前檢查各種引流管固定、通暢情況，轉(zhuǎn)運(yùn)中保持通暢，特殊管道專人負(fù)責(zé)。氣管插管/氣管切開的病人，防止氣管插管脫出，保持氣道通暢。使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的病人，妥善固定呼吸機(jī)管道，防止扭曲、受壓。骨折病人固定好骨折部位。合理給氧，氧療對危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救尤為重要。,轉(zhuǎn)運(yùn)過程,患者被移至擔(dān)架或檢查床后，不要急于轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)：觀察患者病情2min,神志、呼吸、面色、口唇紫紺度、血壓、心率各管道是否通暢，特別是

23、人工氣道、靜脈輸液通道。體位是否安全舒適、注意保暖,各項(xiàng)工作準(zhǔn)備妥當(dāng)后，方可離開！,安全轉(zhuǎn)運(yùn) -體位,保持頭部在大輪端，因大輪轉(zhuǎn)速慢、穩(wěn)而減輕震動。上下坡時(shí)頭部始終在高端，以免引起患者不適顱腦損傷者要側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道。胸部外傷取半臥位，以減輕呼吸困難。休克患者取中凹臥位。,轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測,轉(zhuǎn)運(yùn)患者或患者檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。,轉(zhuǎn)運(yùn)交接,交接