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文檔簡介
1、醫(yī)院等級評審 — 院感重點內(nèi)容,院感科·盛瑞玲,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,醫(yī)院評審總體目標(biāo),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》·2011版,一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目,適用于所有二、三級綜合醫(yī)院(含縣醫(yī)院),二、核心條款項目,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全,對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款,且若未達(dá)到合格以上要求,勢必影響
2、醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn),列為“核心條款”,帶有“★”標(biāo)志。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,三、可選項目,主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制。或是由政府特別控制,需要審批,而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,新標(biāo)準(zhǔn)的綜合性評價方法—四個維度,四個方面的綜合評價醫(yī)院的書面評價 醫(yī)院的信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價
3、 社會評價(第三方社會機(jī)構(gòu)),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,PINGSHEN,評審新特點——PDCA,凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效。,持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,評分說明的制訂遵循PDCA循環(huán)原理(P-plan計劃 D-do執(zhí)行 C-check檢查 A-action處理),即
4、通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實施的過程,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,1.醫(yī)院感染屬于護(hù)理院感組,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理和傳染病管理相關(guān)內(nèi)容的現(xiàn)場評價。 2.共52個條款,其中核心條款4條。 3.檢查人員:1人。 4. 檢查時間:至少3天,院感組,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,六個重點,點擊添加文本,點擊添加文本,點
5、擊添加文本,點擊添加文本,,院感檢查內(nèi)容涉及方面,組織管理及其職責(zé)、履職情況;規(guī)章制度及落實;培訓(xùn);監(jiān)測:目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置;手衛(wèi)生:設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性; MDROs的監(jiān)控;參與抗菌藥物的管理;消毒滅菌與隔離工作;醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報。,,,,,,,,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,院感核心條款,有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對
6、下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。,有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進(jìn)。,根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,落實抗菌藥物的合理使用。有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌(VRE)的控制措施。有對多重耐藥菌感染患者或定植高?;颊弑O(jiān)測,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢。 有多部
7、門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室(檢驗部門)、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度,有牽頭部門,分工明確,職責(zé)清楚。 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,院感檢查涉及部門,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,護(hù)理院感實際檢查科室,必查科室:,1、臨床科室:ICU、新生兒室、急診科、中醫(yī)科、
8、康復(fù)科、骨科、感染疾病科;,2、醫(yī)技科室:輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗科、門診輸液室、發(fā)熱門診;,3、相關(guān)科室:放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、靜脈配置中心、實驗室、醫(yī)療廢物及污水處理站。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,隨機(jī)抽查科室:,1、臨床科室: 呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、普胸(心胸外科)
9、、產(chǎn)科、產(chǎn)房、腫瘤科(疼痛)、(國家或省級重點專科);,2、門診科室: 注射室;,3、相關(guān)科室: 支助中心、入院室、營養(yǎng)科。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,檢查方法,檢查方法分為現(xiàn)場檢查與追蹤評價兩部分,現(xiàn)場檢查:分為現(xiàn)場抽考、查看資料、現(xiàn)場評價、現(xiàn)場詢問、抽查病歷五個部分。,,1.現(xiàn)場抽考:每個科室抽考 人六步洗手法,計算洗手正確率; 查看 名醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行(或進(jìn)行引流、穿刺、換
10、藥等操作時)接觸不同病人時,是否洗手或手消毒,計算手衛(wèi)生依從性。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,2.查看資料:,?醫(yī)院感染病例、耐藥菌病例登 記本?院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核 記錄?醫(yī)院感染管理小組活動記錄?院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄(質(zhì)控本)?本科室重點環(huán)節(jié)?重點人群與高危因素的清單,?各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié) 果登記?紫外線燈或空氣消毒機(jī)消毒 及維護(hù)保養(yǎng)記錄?醫(yī)療廢物交接登
11、記本。?監(jiān)測本、三管防控、職業(yè)暴 露登記及報告處理流程?手衛(wèi)生管理記錄、職能部門 監(jiān)管記錄,科室質(zhì)控本——質(zhì)控整改 追蹤管理,內(nèi)容包括:科室質(zhì)量安全指標(biāo)+如何質(zhì)控每月定期召開小組會,自查科室醫(yī)院感染控制情況;完善會議記錄,備查;根據(jù)會議記錄持續(xù)改進(jìn)院感控制質(zhì)量。,質(zhì)控本填寫模板,院感小組活動記錄時間:xxxx年xx月xx日 地點:xxxx 主持人:xxx 記錄人:xxx參加人員:
12、 會議議程:1、…… 2、…… 3、……存在問題:……原因分析:……改進(jìn)措施:……效果評價:(通過整改及定期督查,質(zhì)量是否提高)……,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,3、現(xiàn)場評價,?ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求,?手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況;?環(huán)境和物品管理;,?VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染 預(yù)防控
13、制措施落 實情況;,?一次性及無菌物品管理,?醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,4、現(xiàn)場詢問,? 隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)? 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員? 醫(yī)院感染核心制度? 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)? 本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素? 醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序? 耐藥菌防控(診斷、隔離醫(yī)囑、標(biāo)識、隔離措施等)? 重點部位醫(yī)院感染防控?
14、 醫(yī)療廢物分類及處置? 手衛(wèi)生? 消毒隔離? 職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,5、抽查病歷,?查閱運(yùn)行病歷?了解醫(yī)院感染病例登記、報告、調(diào)查表?醫(yī)院感染診斷?有無漏報?病原菌送檢等情況,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,評審科室要點,(一)醫(yī)院感染管理組織體系,訪談人員:院長、分管院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、總務(wù)后勤、設(shè)備、藥劑等部門負(fù)責(zé)
15、人及其它委員會成員訪 談 內(nèi)容:1.國家醫(yī)院感染管理法律法規(guī)規(guī)范性文件2.《醫(yī)院感染管理辦法》3.《消毒管理辦法》4.《抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法》5.《醫(yī)療廢物管理條例》等。,評價要點:醫(yī)院感染管理委員會文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會議記錄,并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。,,,,醫(yī)院感染管理委員會,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,三級管理體系,院感小組架構(gòu),科室院
16、感小組,科主任(組長),護(hù)士長(副組長),監(jiān)控醫(yī)生(質(zhì)控員),監(jiān)控護(hù)士(監(jiān)測員),院感小組工作:強(qiáng)落實 重管理,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(二)醫(yī)院感染管理部門,訪談人員: 醫(yī)院感染管理專職人員 訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)等檢查地點:感染管理科,評價要點:醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手
17、衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報等。,,,,感染管理部門,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(三)普通病房醫(yī)院感染管理,訪談人員:病房負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:內(nèi)外科病房,評價要點:布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無菌操作暴發(fā)處置醫(yī)療廢物管理科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效
18、,,,,普通病房,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,注意: ? 治療室:是否設(shè)洗手池?是否可存放醫(yī)療廢物?治療臺面 是否可存放利器盒?是否要貼清潔與污染標(biāo)識??為便于搶救病人,消毒后的簡易呼吸器可連接好,包裝好 備用。?無菌物品打開后需注明開啟日期,使用時 間保持多長為宜?,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(四)ICU、NICU醫(yī)院感染管理,訪談人員
19、:ICU 、 NICU 臨 床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:ICU、NICU病房,評價要點:布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(三管)、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等,,,,ICU NICU,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(五)手術(shù)室醫(yī)
20、院感染管理,訪談人員:手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士麻醉醫(yī)生衛(wèi)生員訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:手術(shù)室,評價要點:布局流程、規(guī)章制度、操作流程、圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無菌操作、連臺手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等,,,,手術(shù)室,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(六)消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理,訪談人員:消毒供應(yīng)中心護(hù)
21、士長及工作人員訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:消毒供應(yīng)室,評價要點:布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌外來器械管理一次性醫(yī)療用品管理、職業(yè)防護(hù)物理、化學(xué)、生物監(jiān)測督導(dǎo)檢查等,,,,消毒供應(yīng)室,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(七)產(chǎn)房醫(yī)院感染管理,訪談人員:科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:
22、產(chǎn)房,評價要點:布局流程規(guī)章制度操作流程消毒滅菌隔離手衛(wèi)生無菌操作一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)療廢物管理等,,,,產(chǎn)房,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(八)血液透析室管理,訪談人員:血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生、護(hù)士、技師、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容:血液透析管理基本知識檢查地點:血液透析室,評價要點:布局流程、規(guī)章制度、操作流程人員配置及培訓(xùn)、消毒隔離、設(shè)備管理
23、、一次性耗材管理、手衛(wèi)生、無菌操作、傳染病四項篩查、透析病歷管理及運(yùn)行數(shù)據(jù)庫建立、透析用水檢測、NI暴發(fā)處置、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、督導(dǎo)檢查等,,,,血液透析室,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(九)內(nèi)科門診及急診醫(yī)院感染管理,訪談人員:內(nèi)科門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員、病人等訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:內(nèi)科、急診科門診,評價要點:布局流程預(yù)檢分診手衛(wèi)生消毒滅菌隔離
24、職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效,,,,內(nèi)科門診 急診,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(十)微生物室醫(yī)院感染管理,訪談人員:細(xì)菌室工作人員等訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:細(xì)菌室,評價要點:布局流程規(guī)章制度消毒滅菌隔離職業(yè)防護(hù)耐藥菌檢測臨床溝通標(biāo)本處置等,,,,微生物室,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(
25、十一)內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理,訪談人員:內(nèi)鏡室工作人員訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:內(nèi)鏡室,評價要點:布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌職業(yè)防護(hù)生物檢測科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效,,,,內(nèi)鏡中心,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(十二)口腔科門診醫(yī)院感染管理,訪談人員:口腔科負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:口腔科門診
26、,評價要點:布局流程規(guī)章制度操作流程清洗消毒滅菌手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)生物檢測科室自查主管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效,,,,口腔科室,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(十三)發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理,訪談人員:發(fā)熱門診醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:發(fā)熱門診,評價要點:布局流程規(guī)章制度預(yù)檢分診消毒滅菌隔離手衛(wèi)生職業(yè)防護(hù)醫(yī)療廢物處置科室自查主
27、管部門監(jiān)管持續(xù)改進(jìn)成效,,,,發(fā)熱門診,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(十四)醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站,訪談人員:醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站工作人員訪談內(nèi)容:醫(yī)院感染管理基本知識檢查地點:醫(yī)療廢物暫存地和污水處理站,評價要點:1、醫(yī)療廢物暫存地硬件、規(guī)章制度、交接記錄(院內(nèi)、院外)、消毒隔離、職業(yè)防護(hù);2、污水處理站正常運(yùn)轉(zhuǎn)、規(guī)章制度、監(jiān)測記錄(院內(nèi)、院外)職業(yè)防護(hù)3、
28、監(jiān)管、改進(jìn),,,,醫(yī)療廢物污水,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,注意點:污水處理 污水處理站正常運(yùn)轉(zhuǎn) 實地查看日常監(jiān)測 特殊感染廢水廢液需要預(yù)消毒,一般可直接排放。 病理科的廢棄甲醛處理情況。,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,(十五)傳染病管理,訪談人員:門診部、公共衛(wèi)生科工作人員訪談內(nèi)容:傳染病管理基本知識檢查地點:門診部、公共衛(wèi)
29、生科,評價要點:規(guī)章制度崗位職責(zé)專人負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)預(yù)檢分診疫情報告特定傳染 病救助監(jiān) 管資料,,,,傳染病管理,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,?預(yù) 檢 分診:?門診主入口、內(nèi)科門診、急診科門診和兒科門診。?分診標(biāo)準(zhǔn)及體溫表、外科口罩等必要用品。?實地查看呼吸兒科診室、內(nèi)科診室、急診科內(nèi)科診室及發(fā)熱門診的接診情況。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本
30、,點擊添加文本,(十六)手衛(wèi)生,訪談人員:醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等訪談內(nèi)容:手衛(wèi)生基本知檢查地點:全院各科室,評價要點:洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。,,,,手衛(wèi)生,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,注意點: 手衛(wèi)生? 洗手設(shè)施(有效、齊全、便捷) ? 依從性(體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn))? 六(七)步洗
31、手法正確率? 外科手(紙巾、無菌手刷)? 洗手液和手消毒液配置,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,追蹤評價:,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,追蹤檢查法之一:(臨床科室)醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系: 選取醫(yī)院感染病例(沒有感染病例可模擬)→追查科室感染病例登記本及上報程序記錄→詢問主管醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、報告
32、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,追蹤檢查法之二:(臨床科室、ICU)醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置: 選取醫(yī)院感染病例(沒有感染病例可模擬)→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問主管醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→
33、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院響應(yīng)制度及培訓(xùn)。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,追蹤檢查法之三:(臨床科室、ICU)重點部位醫(yī)院感染防控: 詢問醫(yī)護(hù)人員本科室院感重 點環(huán)節(jié) 與高危 因素→在運(yùn)行病歷上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病歷→查病區(qū)感染病例報告登記本/ICU日志→詢問主管醫(yī)生對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄
34、中有無相應(yīng)的處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查看醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定→查看職能部門有無監(jiān)管記錄。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,追蹤檢查法之四:(臨床科室、ICU)多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染管理:,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,院感評審關(guān)鍵點,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉醫(yī)院感染
35、預(yù)防知識重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預(yù)防的干預(yù)多重耐藥菌(MDR)的感染控制全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生設(shè)施:隨機(jī)抽查4個重點部門和2個普通病房手衛(wèi)生依從性:C ≥75% B ≥80% A ≥95%手衛(wèi)生方法正確率(手清潔、手消毒、外科洗手)
36、 C ≥75% B ≥90% A ≥95%隨機(jī)抽查4個重點部門和4個普通病房,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征,1、直接接觸每個患者前后,從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。,2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后,接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后
37、。,3、穿脫隔離衣前后,摘手套后。,4、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。,5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。,6、處理藥物或配餐前。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用,檢查方式:抽查5份手術(shù)病歷1、藥物品種選擇2、術(shù)前用藥時機(jī)3、術(shù)后用藥天數(shù)4、記錄,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,,重點環(huán)節(jié)、重點人群的感染預(yù)防,? 手術(shù)部位感染,? 呼吸
38、機(jī)相關(guān)性肺炎,? 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染? 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,? 現(xiàn)場察看重點項目的病人醫(yī)院(呼吸機(jī)、導(dǎo)尿、血透、血管內(nèi)置管病人等)感染監(jiān)測和控制措施的落實情況。,? 現(xiàn)場詢問相關(guān)科室(重癥醫(yī)學(xué)科等有相關(guān)項目科室)的醫(yī)護(hù)人員(監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士、管床醫(yī)護(hù)人員)本科室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,規(guī)范多重耐藥菌
39、(MDR)感染控制,,? 掌握多重耐藥菌的定義,? 處理:醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑,醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息,以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,62,耐藥菌管理:,隨機(jī)抽查3名工作人員,1、標(biāo)識(監(jiān)測的耐藥菌有哪些?)2、制度落實,3、工作流程合理4、接觸隔離措施5、清潔消毒措施,6、科室人員知曉情況7、抗菌藥物合理應(yīng)
40、用8、手衛(wèi)生,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,多重耐藥菌管理 評審要求有臨床科室、微生物室或檢驗科、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制,有對多重耐藥菌控制落實的有效措施,包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等,并有具體落實方案。,??,檢查方法:i. 采樣地點:,? 醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、 感染科 。? ii
41、. 采樣內(nèi)容:? 對多重耐藥菌感染患者或定植高?;颊弑O(jiān)測,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告是否及時反饋到醫(yī)務(wù)人員。臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,? iii. 具體方法:,? ①查看重癥監(jiān)護(hù)室或臨床科室,針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān),測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié),? ②查看院感科對多重耐藥菌感染管理的
42、規(guī)章制度和防控措施。? ③有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室(檢驗部門)、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度,有牽頭部門,分工明確,職責(zé)清楚。,? ④查看微生物實驗室對多重耐藥菌感染患者或定植高?;颊弑O(jiān)測,細(xì),菌耐藥性監(jiān)測報告.,? 隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,全院不同部門的消毒與隔離措施的執(zhí)行,評審內(nèi)容:,① 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)
43、格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。② 落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》,有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標(biāo)記明確,措施落實。隔離防護(hù)用品配備合適,醫(yī)務(wù)人員能正確使用。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,③ 認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識,張貼標(biāo)識,醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%,衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)。,④ 洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。,⑤ 感染管理科有對各科室手
44、衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,消毒滅菌與隔離,? 隨機(jī)抽考病房護(hù)士:消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識,? 隨機(jī)抽考病房醫(yī)生:洗手、無菌操作等、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識,? 醫(yī)療物品消毒滅菌方法正確否,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,器械的正確消毒滅菌方式的選擇,? 首選高壓蒸汽滅菌方式,?
45、該滅菌的器械絕對不是只消毒就使用? 由消毒供應(yīng)中心集中清洗消毒,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,應(yīng)急演練,? 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:手衛(wèi)生、小心處理利器、必要時戴口罩、手套、 穿隔離衣,? 醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處置? 醫(yī)療廢物的處理,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,,醫(yī)療廢棄物,? 按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》? 重點:,1、臨床使用后的處理,防針刺傷,2、醫(yī)療垃圾
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