醫(yī)院等級評審信息管理

1、胡靖琛 2015.4.24,醫(yī)院評審中病案首頁信息上報要求,《湖北省醫(yī)院評審工作實施意見》,（二）申報材料1、《湖北省醫(yī)院評審申請書》；2、湖北省醫(yī)院自評報告；4、評審周期內(nèi)前3年出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；四、評審的實施（二）周期性評審醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，上述部分分值比例為2:2:4:2。,,現(xiàn)場評查前

2、準備,1、依據(jù)評審申請材料，明確了醫(yī)院的布局和科室分布，制定查看路線；2、依據(jù)上報信息：傳染病上報、病案首頁、單病種網(wǎng)報、死亡病歷網(wǎng)報）等，了解各專業(yè)學科疾病診療信息： 跨專業(yè)收治、病情危重、死亡、多學科診療、輸血、院內(nèi)感染、搶救成功率、臨床路徑、臨床用藥、住院＞30天、非預期重返手術室等。,現(xiàn)場評查前準備,衛(wèi)生部印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》衛(wèi)生部印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年

3、版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)參數(shù)本醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接接口標準醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接接口校驗規(guī)則住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標準及邏輯關系,參考資料,資料來源：醫(yī)院評審前3年的住院病案首頁信息以及相關管理數(shù)據(jù)。醫(yī)療機構住院病案首頁數(shù)據(jù)錄入的完整性和準確性將直接影響報告對各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的結(jié)果。“基準值”是根據(jù)國內(nèi)200家醫(yī)院5年數(shù)據(jù)計算得到的指標結(jié)果，取25分位后確定的值。,醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS)介紹,醫(yī)院持

4、續(xù)質(zhì)量改進結(jié)果就是要看質(zhì)量數(shù)據(jù),醫(yī)院評審第七章,,9,,10,,11,核心指標,12,,13,,14,自動計算,15,領導重視總體協(xié)調(diào)多科協(xié)作信息系統(tǒng)及時監(jiān)控,三級綜合醫(yī)院評審標準內(nèi)容,第一章 堅持醫(yī)院公益性 第二章 醫(yī)院服務 第三章 患者安全 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理 第七章 日常統(tǒng)計學評價指標,與信息統(tǒng)計評價相關的章節(jié),1．1．3 臨床科

5、室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定； 重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省前列1．1．3．1臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（

6、提供前一年手術和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？啤荆痢糠稀埃隆?，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？啤?1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。【Ｃ】1．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮

7、短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！荆痢糠稀埃隆?，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。 2．醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。 3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。,與信息統(tǒng)計評價相關的章節(jié),第七章 日常統(tǒng)計學評價指標,第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標

8、，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。,克服過往評審或檢查，可能的弊端：評審前突擊準備評審時弄虛作假評審后滑坡回落,從傳統(tǒng)間接質(zhì)量指標，向直接質(zhì)量安全指標、特定（單）病種過程質(zhì)量轉(zhuǎn)變；從抽調(diào)少數(shù)病歷，向調(diào)取每年全部住院病歷首頁信息與特定病種質(zhì)量指標網(wǎng)上直報轉(zhuǎn)變；從醫(yī)院自報的方式，逐步向?qū)嵤┏掷m(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測和第三方分析提交轉(zhuǎn)變。,《醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標》三大轉(zhuǎn)變,,第一節(jié) 醫(yī)

9、院運行基本監(jiān)測指標第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標第四節(jié) 重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標,醫(yī)院評審第七章內(nèi)容,,（四）手術并發(fā)癥與患者安全指標住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度2. 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度3. 擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)傷發(fā)生率5. 因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率輸血/輸液反應發(fā)生率7. 手術過程中異物遺留

10、發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率9. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率,第五節(jié)、合理用藥監(jiān)測指標（一）抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方%（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方%（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重%（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重%（五）常用抗菌藥物種類與提供藥敏試驗種類比例%,評價臨床合理用藥現(xiàn)狀,醫(yī)院HQMS填報存在問題,填報內(nèi)容需完整,填報內(nèi)容：1.病案首頁數(shù)據(jù)庫，要求CSV格式，數(shù)據(jù)用雙引號隔開；2.手術

11、患者安全及重返類指標登記，EXCEL文 件；3.醫(yī)院評審第七章第一節(jié)運行指標數(shù)據(jù)；4.增加醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、賠償金額數(shù)據(jù)。,評審資料的時間：2011年2012年2013年2014年,數(shù)據(jù)要求完整、準確，能夠進行分析,,病案首頁填寫,病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務人員的醫(yī)療活動行為過程綜合定義。在病房期間稱為病歷。 病案----將回收的病案各種資料進行歸納分析、質(zhì)量監(jiān)控、編碼統(tǒng)計、信息利用、索引編號、整理

12、加工、裝訂成冊、歸檔存儲即稱病案。在病案科稱為病案。病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從法律角度稱“法律文書”。,病案首頁的作用,為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務情況而提供說明和證明。 為重點?？圃u審和醫(yī)院評審等評審工作。,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號 

13、;各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局： 為進一步提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請于2012年1月1日開始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。有關工作情況及時反饋我部醫(yī)政司。聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司 胡瑞榮、焦雅輝 電 話：010-68

14、792413 傳 真：010-68792513 E-mail：mohyzsylc@163.com 附件：1.住院病案首頁 2.住院病案首頁部分項目填寫說明 3.住院病案首頁項目修訂說明

15、二〇一一年十一月一日,衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知,2011版衛(wèi)生部病案首頁項目設計原則,1.可及性：每一項應考慮是否易于采集。2.科學性：每一項目的制定應該有明確的意義。3.客觀準確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標項目（如：刪除了出院情況、診斷符合率等）。4.減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務人員填寫、錄入完成采集。,修訂9項：醫(yī)院--醫(yī)療機構、病室-病房、I

16、CD-10--疾病編碼、 尸檢---死亡患者尸檢、…… 增加20項：組織機構代碼 、健康卡號、新生兒出生體重、 新生兒入院體重、 現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術級別、離院方式 .. .刪除15項：入院時情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項：出院診斷表格 、手術及操作順序、切口愈合等級 、住院費用統(tǒng)計項目、血型調(diào)整到第一頁,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁,簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫

17、簽名或使用可靠的電子簽名。醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)生負責制。病案首頁數(shù)據(jù)電子庫應有醫(yī)師、護士、編碼員姓名。凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。,基本要求,疾病和手術操作編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3的編碼執(zhí)行。全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎

18、上添加部分項目。注：首頁整體風格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào),“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX - X ) ，如44143091-1。,,醫(yī)療付費方式,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新

19、型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；（生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等）9.其他,具體項目在首頁第二頁下方有標注！,健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼；尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。第N次住院：指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同

20、一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。,姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱性別 ：1.男 2.女出生日期：患者出生當日的公元紀年日期國籍：《世界各國和地區(qū)名稱代碼 》 GB/T 2659-2000,年齡,指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，

21、分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。,新生兒出生體重、新生兒入院體重：產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,職業(yè),按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（

22、GB/T2261.4）要求填寫，盡可能詳細 13種主要職業(yè)：11.國家公務員 13.專業(yè)技術人員17.職員 21.企業(yè)管理人員24.工人 27.農(nóng)民31.學生 37.現(xiàn)役軍人51.自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者70.無業(yè)人

23、員 80.退（離）休人員90.其他,婚姻,指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。,地址,現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 --?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）--村（街、路、弄等）--門牌號碼

24、工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。,入院途徑：指患者收治入院治療的來源. 分為：1.急診（本院） 2.門診（本院） 3.其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入 9.其他,疾病分類庫和手術庫、編碼人員資質(zhì),,,醫(yī)院評審要求,4.27.2.4 【C】病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%【B】符合“C”，并病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)

25、生部與國際疾病分類規(guī)定要求?！続】符合“B”，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。,1.1.2.1 規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術疾病前20順位,出院主要診斷其他診斷損傷中毒診斷信息病理診斷信息,出院診斷：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼） 包括：主要診斷（1條）+ 其他診斷主要診斷：強調(diào)是導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。灰话銘摲稀拔：】底畲?、消耗資源最多、住院時間最長”；

26、外科主要診斷一般與主要手術相對應；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,主要診斷選擇原則,其他診斷：填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷；住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥））、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況；其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷；,病理診斷,病理診斷：病理診斷名稱，指

27、各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結(jié)果。疾病編碼：腫瘤形態(tài)學編碼病理號：填寫病理標本編號。 指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。,損傷、中毒診斷,,注意損傷類型與具體損傷,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 疾病編碼 ：ICD-10,入院病情,對出院診斷進行評估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存

28、在，四個標準。（1）有：入院時已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或為可疑診斷（3）情況不明：出院診斷在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。（4）無：入院時明確不存在的疾病診斷。,1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床

29、未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出

30、現(xiàn)圍術期心肌梗死。,手術與操作,手術及操作日期 ：患者住院期間開始實施手術及操作時的公元紀年日期和時間 。手術及操作名稱：患者住院期間實施的手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作）名稱。 表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。主要手術及操作應根據(jù)ICD的原則進行選擇。,手術級別,指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應

31、手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,切口等級、愈合類別,1.0型切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP2.愈合等級“其他”：指出院

32、時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài),指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。,藥物過敏,死亡患者尸檢,指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。死亡患者注意尸體解剖檢查的告知，并要求死者家屬簽字確認。非死亡患者在“死亡患者尸檢”的“□”中用“—”標示。,離院方式,1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構名稱3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，

33、擬接收醫(yī)療機構名稱4.非醫(yī)囑離院：患者或家屬決定離院，逃跑。如系患者主動提出轉(zhuǎn)院（非醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定），則選擇填寫“4.非醫(yī)囑離院” 5.死亡9.其它,是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術。,31天內(nèi)再住院計劃,顱腦損傷患者昏迷時間,指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計；按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏

34、迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,質(zhì)控醫(yī)師和責任護士,質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。并填寫病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙。責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。,危重病人搶救,危重病人搶救次數(shù) 指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人救治的次數(shù)。危重病人在醫(yī)院期間進行多次搶救的，按實際次數(shù)統(tǒng)計。即經(jīng)過搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，則按第二次搶救計算。

35、每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄，包括搶救起始時間、參加搶救人員等等，否則不計入搶救。危重病人成功次數(shù):指危重病人經(jīng)過搶救后，治愈、好轉(zhuǎn)或病情得到緩解的次數(shù)，如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次計算為成功次數(shù)，最后一次為搶救失敗次數(shù)。 住院危重搶救次數(shù)-住院危重死亡例數(shù) 危重病人搶救成功率%=——————————————————