等級醫(yī)院評審現(xiàn)場信息采集

1、2024/2/25,1,等級醫(yī)院評審現(xiàn)場關(guān)注焦點,西安市華山中心醫(yī)院 吳 彥 釗,2024/2/25,2,現(xiàn)場評審信息采集,一、環(huán)境與環(huán)節(jié) 二、設(shè)備與設(shè)施三、藥品與危險品 四、輸血與手術(shù)五、器械與耗材 六、查閱資料七、訪談員工

2、八、訪談患者,2024/2/25,3,現(xiàn)場評審信息采集,一、環(huán)境與環(huán)節(jié) 1.各類標(biāo)識 地標(biāo)、墻標(biāo)、診療分區(qū)、辦公區(qū)、休息區(qū)、X光線警告、機(jī)房、氧氣站、供電區(qū)、醫(yī)療廢物區(qū)、溫馨提示等等2.院感管理 手衛(wèi)生、抗菌藥物、多重耐藥菌、院感爆發(fā) 手術(shù)部位感染、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢棄物管理3.消防安全管理 消防基本知識培訓(xùn)、設(shè)施分布在哪、幾個滅火器、檢修記錄、如何使用、演練。,2024/2/25,4,現(xiàn)場評審信息采

3、集,一、環(huán)境與環(huán)節(jié)4.潛在問題或危險 地面濕滑、床擋缺失5.風(fēng)險防護(hù)保護(hù)措施 溫馨（危險）提示、規(guī)范操作、應(yīng)急預(yù)案6.隱私保護(hù)措施 門診病人隱私保護(hù)（一人一診室）、搶救病人隱私保護(hù)（屏風(fēng)、床簾）,2024/2/25,5,現(xiàn)場評審信息采集,一、環(huán)境與環(huán)節(jié)7.展板 院內(nèi)廣告、醫(yī)療信息、公告等等8.公共信息顯示能力 各類服務(wù)信息顯示、急診通道、走廊、消防通道、電子屏診療信息、醫(yī)療收費、出診專家

4、、流程規(guī)范9.后勤保障管理：水電氣物資供應(yīng)、應(yīng)急保障,2024/2/25,6,現(xiàn)場評審信息采集,一、環(huán)境與環(huán)節(jié)10.薄弱環(huán)節(jié) 節(jié)假日與夜間值班、低年資工作人員 特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）11.關(guān)鍵環(huán)節(jié) 急診綠色通道、核心制度、圍手術(shù)期管理 急危重病人管理、標(biāo)本管理、有創(chuàng)診療操 作、住院超過30日、入院、出院、轉(zhuǎn)科管理等等,2024/2/25,7,現(xiàn)場評審信息采集,一、環(huán)境與環(huán)節(jié)

5、11.應(yīng)急環(huán)節(jié)管理 應(yīng)急預(yù)案中：你承擔(dān)的角色，（牢記）。演練，總結(jié)分析、改進(jìn)。12.醫(yī)保、財務(wù)費用環(huán)節(jié),2024/2/25,8,現(xiàn)場評審信息采集,二、設(shè)備與設(shè)施設(shè)備位置滿足需求 生命支持類設(shè)備備用狀態(tài),擺放位置、方便、快捷 急救、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備包括：呼吸機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、電動吸引器、電動洗胃機(jī)、供氧及負(fù)壓裝備、氣管插管裝置、微量注射泵、輸液泵、血氧儀、簡易呼吸機(jī)等2.日

6、常維護(hù)記錄 誰維護(hù)、原始記錄、有問題怎么辦，多久響應(yīng)記錄3.校正 誰校正、多久、記錄,2024/2/25,9,現(xiàn)場評審信息采集,二、設(shè)備與設(shè)施4.應(yīng)急 應(yīng)急方案、演練、備用、替代方案5.信息管理程度信息化程度及其管理,2024/2/25,10,現(xiàn)場評審信息采集,三、藥品與危險品1.各類標(biāo)識與有效期 高危藥品、毒麻精藥品、聽似、看似藥品管理、有效期標(biāo)注、殘夜處理2.管理是否符合要求

7、 分類清單、溫濕度 制度與規(guī)范怎么要求 3.出現(xiàn)問題能否追溯 追溯人、環(huán)節(jié)、時間,2024/2/25,11,現(xiàn)場評審信息采集,三、藥品與危險品4.應(yīng)急需要能否滿足 例如：農(nóng)藥中毒大量需要阿托品5.搶救車或病區(qū)藥品儲備 更新是否符合要求、規(guī)范6. 合理使用監(jiān)控情況 院科2級、醫(yī)囑處方點評、抗生素使用7.藥品管理或服務(wù)信息化程度 藥品溯源、條碼錄入、藥品信息、合理用藥軟件等,

8、2024/2/25,12,現(xiàn)場評審信息采集,三、藥品與危險品8.?；饭芾?目錄、存放環(huán)境、殘夜登記、保管、誰負(fù)責(zé)、怎么管理,2024/2/25,13,現(xiàn)場評審信息采集,四、輸血與手術(shù)1.標(biāo)識是否規(guī)范 標(biāo)識是否符合統(tǒng)一要求、制度規(guī)范2.管理是否符合要求 告知、檢查、適應(yīng)癥、成分輸血、記錄3.出現(xiàn)問題能否追溯 不良反應(yīng)應(yīng)對及進(jìn)一步處理,2024/2/25,14,現(xiàn)場評審信息采集,四、輸血與手術(shù)4

9、.應(yīng)急需要能否滿足5.血液儲備6. 合理用血或自體血回輸管理7. 信息化管理程度8.手術(shù)管理 圍手術(shù)期管理，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。手術(shù)知情同意、方案、計劃，替代方案、授權(quán)分級、術(shù)前評估討論、手術(shù)標(biāo)識、手術(shù)核查、麻醉管理、（授權(quán)、評估、知情同意、方案、術(shù)前訪視、術(shù)中記錄、并發(fā)癥處理、麻醉效果評價、麻醉記錄）手術(shù)并發(fā)癥處理、非計劃、重返手術(shù)、手術(shù)記錄、,2024/2/25,15,現(xiàn)場評審信息采集,五、器械與耗材1.標(biāo)識是否規(guī)

10、范 懸掛的標(biāo)識是否符合統(tǒng)一要求 2.管理是否符合要求 采購、溯源、存儲、檔案、銷毀 3.出現(xiàn)問題能否追溯,2024/2/25,16,現(xiàn)場評審信息采集,五、器械與耗材4.應(yīng)急需要能否滿足 5. 儲備管理6. 合理使用監(jiān)管情況 7. 信息化管理程度,2024/2/25,17,現(xiàn)場評審信息采集,六、查閱資料1.工作記錄 院科2級、各級人員工作記錄 2.PDCA工具

11、使用及案例 3.授權(quán)準(zhǔn)入管理 衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)許及院內(nèi)授權(quán)準(zhǔn)入,2024/2/25,18,現(xiàn)場評審信息采集,六、查閱資料4.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)與數(shù)據(jù)應(yīng)用 科室質(zhì)量統(tǒng)計報表、原始數(shù)據(jù) 5.支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和有關(guān)文字資料 質(zhì)控缺陷分析、總結(jié)、改進(jìn)、成效,2024/2/25,19,現(xiàn)場評審信息采集,七、訪談員工1.資質(zhì)與工作一致性 實習(xí)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任

12、 護(hù)理人員N0、N1……N4、護(hù)士長崗位職責(zé) 主任護(hù)士長管理方面 2.心肺復(fù)蘇技能等培訓(xùn) 院科2級三基培訓(xùn),2024/2/25,20,現(xiàn)場評審信息采集,七、訪談員工3.患者十大安全目標(biāo)知曉 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份 強(qiáng)化手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基

13、本要求,2024/2/25,21,現(xiàn)場評審信息采集,七、訪談員工3.患者十大安全目標(biāo)知曉 加強(qiáng)特殊藥物管理、提高用藥安全 臨床危急值報告管理 防范減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 防范減少患者壓瘡發(fā)生 妥善處理醫(yī)療安全不良事件 患者參與醫(yī)療安全,2024/2/25,22,現(xiàn)場評審信息采集,七、訪談員工4.科室授權(quán)管理情況 醫(yī)院授權(quán)與工作是否一致性，有無越級、越權(quán)行為，出現(xiàn)后如何

14、處理5.資源與人員調(diào)配能力6.應(yīng)急內(nèi)容和角色 是否演練、您負(fù)責(zé)啥,2024/2/25,23,現(xiàn)場評審信息采集,七、訪談員工7. 同工同酬情況 是否繳納相關(guān)保險、工資、獎金情況8.院務(wù)公開，三大一重9.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（投訴管理）10.信息化對技術(shù)和管理支持,2024/2/25,24,現(xiàn)場評審信息采集,八、訪談患者1.知情同意理解（政策、費用、方案、計劃）2.接受健康教育3.診治風(fēng)險防護(hù)4.出院醫(yī)囑、指導(dǎo)、隨訪