等級醫(yī)院評審思路與方法..

1、,等級醫(yī)院評審思路與方法,安全,服務(wù),管理,績效,質(zhì)量,重點圍繞,一、醫(yī)院評審特點,2,,二、醫(yī)院評審要達(dá)到的目標(biāo),評審辦法,周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）,周期性評審,書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價 醫(yī)院在提交評審申請材料前，

2、 應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。,,,,,醫(yī)院評審周期為四年,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容： 堅持公益性； 建立服務(wù)體系； 加強(qiáng)運行管理； 加強(qiáng)內(nèi)部管理； 基本用藥； 應(yīng)急管理； 實施對口支援； 住院醫(yī)師規(guī)培；

3、 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；,2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療： 機(jī) 構(gòu) 準(zhǔn) 入； 人 員 準(zhǔn) 入； 技 術(shù) 準(zhǔn) 入； 裝 備 準(zhǔn) 入； 各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神： 改善服務(wù)質(zhì)量； 院務(wù)公開；

4、 財務(wù)管理； 信息化建設(shè)； ------。,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題；,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以

5、上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責(zé)報告；……,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念 診療知情同意； 實驗知情同意； 投訴管理； 患者參與醫(yī)療安全； ……。,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則 避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度

6、等,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變 ： 在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,實現(xiàn)三個提高： 提高效率，

7、通過資源縱向流動提升服務(wù)體系 整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療 質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,,PDCA質(zhì)量管理原理,P（Plan）--計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃,D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容,C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果

8、，注意效果，找出問題,A（Action）——行動，對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。,三、評審要素 ——利用質(zhì)量管理原理,PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法,最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。,? 是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。? 它適合于任何一項合乎邏輯的工作程序。,? PDC

9、A的四個過程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。? 一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進(jìn)入下一個循環(huán)。,三、評審要素 ——利用質(zhì)量管理原理,三、評審要素 ——利用質(zhì)量改進(jìn)的工具,1. 檢查表 2. 魚骨圖 3. 控制圖 4. 柏拉圖 5. 散布圖 6. 直方圖 7.

10、 層別法,層別法是針對問題的可能原因，如原料、機(jī)械或人員等，分成若干個層，再將收集的數(shù)據(jù)加以分類，找出不良的真正原因。,評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進(jìn)行表達(dá)： ? A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 ? B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 ? C-合格：能有效執(zhí)行 ? D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 ? E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目。,四、評審結(jié)果,四、評審結(jié)果,五、醫(yī)院評審方法,

11、※,※,以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤評價方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。,※,追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,※,追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制 護(hù)理不良事件上報和處理等,※,從護(hù)理的角度

12、,追蹤護(hù)理部、護(hù)士長，看整個醫(yī)院 ——如何科學(xué)管理護(hù)士 ——如何有效培訓(xùn)護(hù)士 ——如何績效考核護(hù)士 ——護(hù)士晉級晉職導(dǎo)向是否正確,訪談對象： 院領(lǐng)導(dǎo) 隨機(jī)抽取職能部門人員 隨機(jī)抽取科室的病人和家屬 隨機(jī)抽取科室的科主任、護(hù)士長 隨機(jī)抽取科室的醫(yī)生和護(hù)士,※,與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解： 護(hù)理質(zhì)量是否有所提升？ 護(hù)士

13、觀察病情變化是否到位？ 護(hù)士能力水平是否能達(dá)到臨床需要？ 醫(yī)生們放心不放心我們的護(hù)士？,※,與護(hù)理人員的訪談方面通過對責(zé)任護(hù)士訪談重點了解： 責(zé)任護(hù)士對病人病情的掌握情況？ 了解護(hù)理質(zhì)量的情況？通過護(hù)士長和護(hù)士訪談重點了解： 護(hù)士的福利待遇？是否同工同酬？ 醫(yī)院護(hù)理管理情況？,※,與病人的訪談重點了解： 護(hù)理服務(wù)到不到位？ 基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理工作和操作技術(shù)是不是

14、護(hù)士完成？ 護(hù)士是不是能經(jīng)常巡視病房？ 有事需求能否得到護(hù)士的幫助等？,※,轉(zhuǎn)變理念,醫(yī)院評審人人有責(zé)縱向 院長到清潔員橫向 職能處室到科班組,如：院手衛(wèi)生問題,涉及到全院每一位員工包括后勤職工,六、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),,二級醫(yī)院與三級醫(yī)院評審細(xì)則比較,1、更加明確了護(hù)士長、護(hù)理部、人力資源部、院感科的管理職責(zé)。2、更加強(qiáng)調(diào)針對存在問題和缺陷的追蹤分析與持續(xù)改進(jìn)。3、對護(hù)理工作提出了更高的要求。4、更明確的

15、提出了護(hù)士崗位管理。,二級綜合醫(yī)院,三級綜合醫(yī)院,除第五章以外,在第一、二、三、四、六章中,涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)75款、核心標(biāo)準(zhǔn)9款、涉及護(hù)理內(nèi)容,護(hù)士配置問題護(hù)士資質(zhì)問題培訓(xùn)職責(zé)問題應(yīng)急方面問題醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題,患者安全問題患者告知隱私問題工作崗位職責(zé)問題醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題不良事件報告問題,一、確立護(hù)理管理組織體系 （共4條10款）,院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理

16、工作的支持具體措施落實到位,目標(biāo) ：如何把時間還給護(hù)士？ 如何把護(hù)士還給病人？,5.1.1,護(hù)理管理體系慣性有效運行,5.1.2.2,有對規(guī)劃和計劃落實中存在問題與缺陷的追蹤分析更強(qiáng)調(diào)了存在問題與缺陷,5.1.2,執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實施護(hù)理管理工作,垂直管理體系逐步怎么建立的？建立了對護(hù)理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法

17、執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？,護(hù)理部—護(hù)士長,300床位需三級管理,5.1.2.2,按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實施護(hù)理管理工作,依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？護(hù)士質(zhì)量就是護(hù)理質(zhì)量無注冊護(hù)士是否護(hù)理病人護(hù)士編配數(shù)是否達(dá)到1:0.4,,通過查看有關(guān)制度、管理規(guī)定和資料以及科室護(hù)士排班情況進(jìn)行驗證： 護(hù)士準(zhǔn)入情況 護(hù)士數(shù)量與臨床符合情況？ 護(hù)士的福利待遇的落實情況； 科室是不是扁平化對病人進(jìn)行護(hù)理？ 是

18、不是責(zé)任到護(hù)士？,5.1.2.2,強(qiáng)調(diào)職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實情況的 監(jiān)督檢查。,5.1.3,,建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。,強(qiáng)調(diào)護(hù)士崗位責(zé)任制,,1、有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。,,

19、1、有事實證明落實“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。,5.1.3,實施護(hù)理人員分級管理落實責(zé)任制明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施,如何實施護(hù)士分層級管理的？采取什么方法落實責(zé)任制措施的？,5.1.4,實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制,文字要看 重要是問……… 監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？ 護(hù)

20、士回答是上被服班還是什么班？ 崗位設(shè)置是不是有問題？,三級護(hù)理內(nèi)容是否上墻?,,【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）【B】符合“C”，并1.在實施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。【A】符合“B”，并1.專科護(hù)理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目

21、、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。,二、護(hù)理人力資源管理(共5條),5.2.1.5,【C】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。,,【B】符合“C”，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。【A】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。,,【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)

22、士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。,,【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。,,【A】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠

23、依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。,5.2.2.2,【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。,5.2.1,有護(hù)理人員管理規(guī)定實現(xiàn)崗位管理制度明確崗位設(shè)置 崗位職責(zé) 崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬,怎樣做的？不同類護(hù)士待遇？離職率？同工同酬要有具體體現(xiàn),護(hù)士崗位管理 護(hù)理部要調(diào)研全院護(hù)理崗位設(shè)置 人

24、力資源部根據(jù)需要配人力 財務(wù)部要根據(jù)需要核定人力成本 院長統(tǒng)籌考慮,5.2.1,1. 科學(xué)設(shè)置崗位,你院到底有多少護(hù)理崗位？ 臨床崗位多少？ 管理崗位多少？ 門診崗位多少？ 其它崗位多少？ 每個崗位需多少護(hù)士？,你院到底缺多少護(hù)士？ 每天多少危重病人？ 多少二級以下病人？ 全

25、院需要多少護(hù)士？ 要以患者需要為中心，積極協(xié)調(diào)。,要認(rèn)真分析各崗位需求： 那些崗位應(yīng)設(shè)高職？ 原則能用低學(xué)歷的不用高學(xué)歷的 如： 手術(shù)接病人的崗位 供應(yīng)室一般工作崗位 外取、外送工作,,護(hù)理技術(shù)難度大 重要護(hù)理崗位一定用高職 如： 重癥監(jiān)護(hù)室 急診科 產(chǎn)科 新生兒 手術(shù)室…依醫(yī)院情況定,,公開崗位要求 公

26、開崗位報酬 人人皆知 人人可競爭上崗,崗位管理,什么崗位什么報酬 干什么崗位工作 拿什么崗位的報酬 體現(xiàn)同工同酬,體現(xiàn)忠誠度高多得 多勞多得 重勞多得 護(hù)理量大多得 護(hù)理難度大多得 夜班多得 節(jié)假日多得,逐步實現(xiàn),護(hù)士從按身份管理 轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾?實現(xiàn)同工同酬,5.2.2,護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案,護(hù)士負(fù)荷要

27、適當(dāng) 要科學(xué)要以患者為中心 無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？,5.2.3,以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點護(hù)理等級比例床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配,看怎么做的？依據(jù)什么調(diào)配？誰做病人病情評估？誰來調(diào)配？,,1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：,強(qiáng)調(diào)了加床情況,5.2.3,以下幾個數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)： 臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總≥95% 病房護(hù)理人員

28、總數(shù)與實際床位比≥1：0.4 ICU床護(hù)比1：2.5 手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3,注意是與實際床位數(shù) 要求動態(tài)管理,,（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。,二級醫(yī)院增加內(nèi)容,,當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當(dāng)年度（

29、全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)。,注意是與實際床位數(shù)與上班護(hù)士比1.有的護(hù)士數(shù)已達(dá)到 但產(chǎn)假、病假、事假人多 實際護(hù)理病人床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.42.加床很多 床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.43.重病人增加護(hù)士分擔(dān)病人數(shù)少 使床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.4,如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護(hù)士

30、 39位患者 1位一級護(hù)理 9名護(hù)士上班每一護(hù)士負(fù)荷過輕，不科學(xué)，一個病區(qū)可以，但每個病區(qū)如此，則是人力成本的最大浪費。,又如：一病區(qū)36張床 9名護(hù)士 36位患者 10位一級護(hù)理 5名護(hù)士上班每一護(hù)士負(fù)荷過重 不科學(xué)病人不能受到專業(yè)護(hù)士的護(hù)理護(hù)理質(zhì)量難以保證,又如：一ICU病區(qū)11張床 27位護(hù)士

31、（1:2.5） 6位患者,又如：,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》 每臺血液透析機(jī)配備0.4名護(hù)士,護(hù)士數(shù)量不達(dá)標(biāo),絕對不足 要補(bǔ)足相對不足 要改進(jìn)管理 從管理中要效益 要人員,我們不是： 要少聘護(hù)士 而是要研究動態(tài)管理護(hù)士 不能動態(tài)管理護(hù)士 崗位設(shè)置不科學(xué) 崗位管理不到位 也是護(hù)理人力資源最大的

32、浪費,5.2.4 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度,并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性,具體怎么做的？,5.2.4,如何考核？如何將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合方案，護(hù)士如何實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得？,有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄,5.2.5,醫(yī)院是否實施的教育培訓(xùn)？是否能開展適應(yīng)責(zé)

33、任制整體護(hù)理培訓(xùn)？培訓(xùn)與實際工作是否統(tǒng)一？培訓(xùn)的護(hù)士能不能上臨床護(hù)理病人？交叉學(xué)科知識的學(xué)習(xí)靠什么途徑？,三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12條),5.3.1,? 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求? 實施護(hù)理措施? 有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)? 有質(zhì)量可追溯機(jī)制 護(hù)士是否掌握分級護(hù)理內(nèi)容？ 如何確保護(hù)理質(zhì)量？,,落實分級護(hù)理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。,5.3.2 依據(jù)《護(hù)士條例》

34、 《護(hù)士守則》 《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》 《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》 《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》 規(guī)范護(hù)理行為，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★重點）,,【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理

35、骨干（重點是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。,二級醫(yī)院要求更細(xì),,【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)

36、患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。,,【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。,,5.3.4實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。,2011年

37、3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。,落實依據(jù),衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求,? 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率 100%三級醫(yī)院啟動 50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房 二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院

38、 20%縣醫(yī)院,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵 相關(guān)管理人員知曉率≥80% 護(hù)理人員知曉率100%,不能簡單理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠洗頭洗腳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠大材小用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠搶護(hù)工活,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不是,特需服務(wù)特別服務(wù)是護(hù)士職業(yè)的回歸是護(hù)士職業(yè)的體現(xiàn),從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是否落實到位,1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)2、臨床護(hù)理管理3、臨床護(hù)理服務(wù)4、支持

39、保障措施,重點：改革護(hù)理分工方式 實施以病人為中心 責(zé)任制整體護(hù)理模式把時間還給護(hù)士 把護(hù)士還給病人,開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,改革護(hù)理模式 改革護(hù)士分工方式 實施以患者為中心 開展責(zé)任制整體護(hù)理模式,以患者為中心 動態(tài)調(diào)配護(hù)士 以確?；颊咦o(hù)理質(zhì)量,全院有關(guān)部門支持 把時間還給護(hù)士 把護(hù)士還給病人,確保患者安全 護(hù)理工作由護(hù)士做 無非護(hù)理人員做

40、護(hù)理工作 護(hù)士觀察患者病情變化 體現(xiàn)護(hù)士技術(shù)價值,建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展長效機(jī)制 護(hù)理績效考評與評優(yōu)、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實做到多勞多得，同工同酬，穩(wěn)定護(hù)士隊伍。,建立與責(zé)任制整體護(hù)理相適應(yīng)的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、考核 提高護(hù)士素質(zhì)，責(zé)任到人 為患者實施責(zé)任制整體護(hù)理 提高護(hù)理質(zhì)量,開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要實現(xiàn)的目標(biāo) 病人和家屬滿意 醫(yī)生和護(hù)士滿意 社會和政府滿意,5.3.3,

41、? 臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實行責(zé)任制? 與患者溝通交流? 為患者提供連續(xù) 全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服（★重點）,做到的保證條件： 班子對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識 改革護(hù)理模式 確保責(zé)任到人 臨床護(hù)士配比 護(hù)士工作由護(hù)士做,對臨床護(hù)士分管病人能一一對應(yīng)檢查 從中可看到： 護(hù)理模式是否轉(zhuǎn)變？ 護(hù)士培訓(xùn)是否正確、到位？護(hù)士素質(zhì)提高 各級護(hù)理人員崗位職責(zé)是否清晰（組長）？ 護(hù)理病人質(zhì)量怎樣？ 醫(yī)

42、院對護(hù)士管理、支持怎樣？,5.3.3,有危重患者護(hù)理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護(hù)理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范,5.3.4,有什么實例？,為患者進(jìn)行整體護(hù)理時要觀察,為患者進(jìn)行整體護(hù)理時要觀察,在巡視病房時要觀察,護(hù)士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期介入護(hù)士康復(fù)指導(dǎo) 肢體功能位擺放 肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評價 鼻飼標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理護(hù)理人員增加

43、 護(hù)理措施落實到位 減少陪人數(shù) 減少了交叉感染的機(jī)會,改變護(hù)理模式要體現(xiàn)：,自覺學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)肺炎的理論并運用于實際護(hù)理工作中想辦法解決氣管切開患者 呼吸道保持濕化問題 及時有效吸痰 防止痰栓形成 配合治療，從而提高腦卒中搶救的成功率,例：腦卒中病房護(hù)士,目 的,護(hù)士加強(qiáng)臨床護(hù)理 及時發(fā)現(xiàn)病情變化 及時報告醫(yī)生 提高護(hù)理質(zhì)量,患者得到 及時

44、檢查 及時治療 減輕痛苦 挽救病人生命,這一切 體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價值 體現(xiàn)護(hù)士的知識價值 體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)能力 體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)水平 護(hù)理水平提高得到醫(yī)生充分認(rèn)可,5.3.5,? 遵照醫(yī)囑? 為圍術(shù)期患者提供? 符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理,看如何為手術(shù)病人做護(hù)理？看如何與手術(shù)病人做溝通？,,【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價

45、、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。,二級醫(yī)院細(xì)則新提出來的,5.3.6,? 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)? 及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng),5.3.7,? 遵照醫(yī)囑為患者提供 符合規(guī)范的輸血治療服務(wù),如何遵照醫(yī)囑做 確保無誤？有什么可行措施？,5.3.8 保障,儀器、設(shè)備和搶救物品 的有效使用,5.3.9 為患者,提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù) 和出院指導(dǎo),誰做？ 怎么做？

46、 誰培訓(xùn)？ 是否在護(hù)士崗位職責(zé)中體現(xiàn)？ 是否在護(hù)士培訓(xùn)中體現(xiàn)？ 是否確保責(zé)任護(hù)士會做會用？,5.3.10,有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制流程有可追溯機(jī)制,追蹤臨床路徑和單病種看護(hù)質(zhì)量控制方法和有效措施,5.3.11,按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件定期質(zhì)量評價,建立護(hù)理查房護(hù)理會診護(hù)理病例討論制度,5.3.12,為什么而做？每次達(dá)到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？護(hù)士查房學(xué)習(xí)什

47、么？,四、護(hù)理安全管理(共6條),有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織 職責(zé)明確 有監(jiān)管措施,5.4.1,5.4.2,有主動報告護(hù)理安全（不良）事件 與隱患信息的制度改進(jìn)措施到位,報告制度是重點 追溯到病歷醫(yī)生做的不好也要報告持續(xù)改進(jìn)是重點,,有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制。,二級醫(yī)院細(xì)則新提出來的,,【B】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士

48、對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。,,【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。,,【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。,,【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分

49、析報告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。,5.4.3,?有護(hù)理不良事件成因分及改進(jìn)措施 定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育 案例,護(hù)士知曉否？改進(jìn)措施？成效？鼓勵報告制度有否？實施怎樣？,5.4.4 有護(hù)理風(fēng)險防范措施,如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，第三章 患者安全目標(biāo)5、7、8、9標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行病區(qū)藥品存放規(guī)定 方法 使用程序 核對制度的落實高?；颊唢L(fēng)險評估 原因分析意

50、外事件處理流程 有效措施,3.5.2 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,,第三章 第五條,有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度,,對于住院患者，應(yīng)有醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。,第三章 第七條 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,第三章 第八條,3．8．1 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 ——院授權(quán)

51、護(hù)理,第三章 第九條,3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（★重點） ——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部,5.4.5,臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范提問、查文字,,【A】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。,5.4.6,有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程有培訓(xùn)與演練,五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）,

52、第一條 關(guān)于手術(shù)室第二條 關(guān)于消毒供應(yīng)室第三條 關(guān)于新生兒室,5.5.1.1,手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。潔污流程合理,,【B】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制。4.手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗,,【A】符合

53、“B”，并1.手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。2.有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。,,對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。,三級醫(yī)院100%,,【B】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。,,【A】符合“B”，并1.利用評價結(jié)果持續(xù)改

54、進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。,5.5.1.2 手術(shù)室有 工作制度、崗位職責(zé) 及操作常規(guī)，有培訓(xùn) 工作人員配備合理,手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間比≥1∶3。手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。 手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師職稱 并有5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。,5.5.1.2 手術(shù)室有 工作制度、

55、崗位職責(zé) 及操作常規(guī)，有培訓(xùn) 工作人員配備合理,崗位職責(zé)與薪酬激勵機(jī)制相符管理人員 長白班護(hù)士臺上護(hù)士 巡回護(hù)士夜班臺上 臺下護(hù)士,5.5.1.3,手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度遵醫(yī)囑正確用藥有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案重點是：手術(shù)安全核查、毒劇麻藥管理、應(yīng)用流程,5.5.1.4,有消毒隔離制度各項措施落實到位,

56、5.5.2,有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄,5.5.2.1,建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善符合規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求,5.5.2.2,實施集中管理合理配備工作人員建立與其相適應(yīng)的管理體制符合規(guī)范要求,5.5.2.3,建立完善的規(guī)章制度工作職責(zé)工作流程符合規(guī)范要求,5.5.2.4,建立完善的監(jiān)測制度質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求,5.5.2.5,建立工作

57、人員的在職繼續(xù)教育制度根據(jù)專業(yè)進(jìn)展開展培訓(xùn)更新知識征求服務(wù)對象的意見,5.5.3,?有新生兒室?護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施?護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄有新生兒室監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄,5.5.3.1,有新生兒病室工作制度崗位職責(zé)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,5.5.3.2,新生兒室護(hù)理人力配備合理護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)及考核合格實施責(zé)任制護(hù)理1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤6名普通患兒1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)≤3名重癥患兒,5.5.3.3,