新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要點(diǎn)和方法

1、醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的標(biāo)準(zhǔn)與要求,廣東省人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制醫(yī)學(xué)部侯鐵英,內(nèi)容提要,細(xì)則適用范圍,適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類 醫(yī)院可參照使用。 本細(xì)則共設(shè)置 7章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審； 第七章共 6節(jié) 36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。,細(xì)則項(xiàng)目

2、分類,基本條款,核心條款,可選項(xiàng)目,適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，帶有★標(biāo)志。,指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。,評(píng)審表述方式,衛(wèi)生部醫(yī)管司,A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，

3、是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目,判定原則：要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具的使用,P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃； D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容； C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題； A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)

4、行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。,標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果,評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。,評(píng)審結(jié)論,各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。,評(píng)審辦法,周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政

5、部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30% 。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一 － 十九、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一 － 二十五,醫(yī)院感染防控在等級(jí)評(píng)審中的地位,等級(jí)評(píng)審總共636款，48條核心條

6、款，由院感科牽頭的總計(jì)41款，其中8條核心條款；,醫(yī)院感控工作涉及各個(gè)部門分布評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則各個(gè)章節(jié)是現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查的重點(diǎn)內(nèi)容體現(xiàn)醫(yī)院安全質(zhì)量整體水平,新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院感染核心條款的解讀,重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容,病例監(jiān)測(cè)病原學(xué)、日常/暴發(fā)報(bào)告……結(jié)果相關(guān)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI）導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染（URI）手術(shù)部位感染（SSI）……過(guò)程相關(guān)的監(jiān)測(cè)抗菌藥物規(guī)

7、范性手衛(wèi)生依從性隔離防護(hù)依從性……環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、工作人員手、自行消毒物品的消毒效果等,必須有相關(guān)記錄！,醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo),檢查方法,多重耐藥菌（MDRO）管理,MDRO感控管理規(guī)范,MDRO感控管理規(guī)范,多部門MDRO管理合作,預(yù)防MDRO感染措施培訓(xùn),檢查方法：查看對(duì)醫(yī)務(wù)人員的多重耐藥菌感染防控措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄，有具體落實(shí)措施。,檢查方法,查看科室是否落實(shí)多重耐藥菌（MDRO）感染管理的規(guī)章制

8、度和防控措施，應(yīng)包括診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。查看科室對(duì)于MDRO監(jiān)測(cè)資料有無(wú)后續(xù)處理措施，根據(jù)本科室常見(jiàn)致病菌的耐藥性變遷調(diào)整抗菌藥物使用，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。查看臨床科室相關(guān)工作記錄及培訓(xùn)資料，隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員考核其對(duì)MDRO防控知識(shí)和制度的掌握情況。,抗菌藥物管理,檢查方法,臨床對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定的執(zhí)行率應(yīng)達(dá)100%，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)符合嚴(yán)重感染

9、、專家會(huì)診、副高簽名三個(gè)條件。對(duì)于越級(jí)使用情況在24小時(shí)內(nèi)完善所有記錄。微生物標(biāo)本送檢率：查一年內(nèi)任一個(gè)月住院患者使用過(guò)抗菌藥物的病歷號(hào)及送檢數(shù)計(jì)算：感染病例≥80%，限制使用級(jí)≥80%，特殊使用級(jí)=100%。查臨床科室定期對(duì)細(xì)菌耐藥情況分析與對(duì)策報(bào)告等資料。用追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)科室對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用的相關(guān)文件或規(guī)定的執(zhí)行情況。抽查使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病歷和臨購(gòu)品種抗菌藥物至少五份，評(píng)價(jià)其合理性。查《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制

10、技術(shù)指南（試行）》執(zhí)行落實(shí)情況。查預(yù)防用藥指征、品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加、持續(xù)時(shí)間符合規(guī)定。,其他條款,醫(yī)院感染管理組織,,,建立院感防控規(guī)章制度,檢查方法（1）,1. 查科室醫(yī)院感染管理小組構(gòu)成，了解其是否知曉職責(zé)。2. 科室定期對(duì)院感工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析和整改，有針對(duì)本部門突出的感染問(wèn)題的工作計(jì)劃及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 3. 科室有健全的醫(yī)院感染防控制度和流程，醫(yī)務(wù)人員知曉并能在工作中自覺(jué)遵守。4.查對(duì)

11、科室的培訓(xùn)記錄及考核情況，包括崗前培訓(xùn)、在職培訓(xùn)及專項(xiàng)培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)抽考相關(guān)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度及查看其落實(shí)情況。,檢查方法（2）,5. 查閱科室對(duì)于院感監(jiān)測(cè)資料，考核科室對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行情況，如現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。6.現(xiàn)場(chǎng)抽考臨床科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)務(wù)人員等對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)案的掌握情況。 7.是否開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)各腳本的演練，查看演練的證據(jù)，如圖片、記錄資料等。

12、 8.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)處置過(guò)程中存在問(wèn)題有無(wú)改進(jìn)措施及追蹤記錄。,院感監(jiān)測(cè)內(nèi)容,病例監(jiān)測(cè)病原學(xué)、日常/暴發(fā)報(bào)告……結(jié)果相關(guān)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI）導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染（URI）手術(shù)部位感染（SSI）……過(guò)程相關(guān)的監(jiān)測(cè)抗菌藥物規(guī)范性手衛(wèi)生依從性隔離防護(hù)依從性……環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、工作人員手、自行消毒物品的消毒效果等,必須有