等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)何梅

1、等級(jí)醫(yī)院復(fù)審模擬檢查情況通報(bào),,,,一、模擬檢查的目的、意義,,二、模擬檢查的組織實(shí)施,,三、檢查路徑、內(nèi)容及對(duì)應(yīng)條款,,四、體會(huì)與總結(jié),一、模擬檢查目的、意義,1、預(yù)演練： 對(duì)前期等級(jí)復(fù)審的準(zhǔn)備工作進(jìn)行戰(zhàn)前“演練”；2、找差距： 通過(guò)專家模擬檢查了解醫(yī)院目前的狀態(tài)及存在差距；3、學(xué)方法： 通過(guò)專家的模擬檢查，了解復(fù)審的檢查方法和切入點(diǎn)；4、加步伐： 通過(guò)模擬加快推進(jìn)全院迎接等

2、級(jí)復(fù)審的意識(shí)、步伐；5、達(dá)共識(shí)： 形成全院自下而上的以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉的共識(shí)；,二、模擬檢查的組織,檢查時(shí)間：2016年7月9日07:30—12:10受檢科室：神經(jīng)外科、急診科指導(dǎo)老師：成翼娟教授（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、省衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家、華西醫(yī)院管理研究所 管理專家、第44屆南丁格爾獎(jiǎng)?wù)芦@得者） 陪檢人員： 院領(lǐng)導(dǎo)：何梅、楊培 護(hù) 理：王海燕

3、、王玉蓮、何芳、邱云、李葉萍、曾丹、王曉燕、李紅、趙文君、 劉麗華、陳紅光、李金學(xué)、郭建英、唐毅、婁邦秀,醫(yī)療、藥事、院感：王文英、陳偉、王晉、李艷萍、寧紅、李桂蓉、,,二、模擬檢查的組織,1、綜合管理組 重點(diǎn)負(fù)責(zé)院級(jí)高層管理、行政部門(mén)、總務(wù)后勤保障部門(mén)、部分臨床及醫(yī)技科室的有關(guān)情況，承擔(dān)這部分任務(wù)的評(píng)審員需要有醫(yī)院中層以上管理背景（如正在擔(dān)任或擔(dān)任過(guò)副院長(zhǎng)的管理者是

4、更適宜），且對(duì)條款中所涉及的部門(mén)法律法規(guī)要了解，重點(diǎn)法規(guī)要熟悉其內(nèi)容。該組也涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感的醫(yī)院管理層面的有關(guān)問(wèn)題。,,二、模擬檢查的組織,2、醫(yī)療藥事組 負(fù)責(zé)對(duì)職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對(duì)手術(shù)科室主要關(guān)注手術(shù)授權(quán)管理制度，院科兩級(jí)管理規(guī)定具體落實(shí)情況，質(zhì)量管理體系對(duì)質(zhì)量安全保障如何執(zhí)行和問(wèn)題解決的情況；對(duì)非手術(shù)科室考核重點(diǎn)關(guān)注對(duì)復(fù)雜、疑難疾病如何實(shí)施多科室聯(lián)合診治，藥品應(yīng)用及藥師的作用。由此設(shè)計(jì)出個(gè)案追蹤路

5、徑和藥事系統(tǒng)追蹤路徑。該組也涉及護(hù)理、院感及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)醫(yī)療、藥事管理層面的問(wèn)題。,,二、模擬檢查的組織,3、護(hù)理院感組 負(fù)責(zé)對(duì)職能科室和臨床、醫(yī)技科室考核，對(duì)手術(shù)和有創(chuàng)操作科室考核主要關(guān)注圍手術(shù)期的管理，包括手術(shù)安全核查、切口標(biāo)識(shí)、接送患者以及院感和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等；對(duì)非手術(shù)科室的考核選擇護(hù)理難度和護(hù)理量大的科室，重點(diǎn)考核在操作過(guò)程中患者查對(duì)、患者權(quán)益、藥品使用和院感預(yù)防措施的落實(shí)。由此設(shè)計(jì)出個(gè)案和院感系統(tǒng)追蹤路徑

6、進(jìn)行考核。該組也涉及醫(yī)療、藥事及醫(yī)院綜合管理的有關(guān)護(hù)理、院感管理層面的問(wèn)題,三、檢查路徑、內(nèi)容、方法,,1,四部電梯,2,巡視病房,3,參加晨交班,4,床旁交接班,5,護(hù)士站,6,醫(yī)生辦公室,7,二治療室,8,危重患者護(hù)理,9,搶救車,10,急診科,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,擁擠，無(wú)電梯值班員,,現(xiàn)場(chǎng)查看,對(duì)應(yīng)條款涉及內(nèi)容來(lái)自于復(fù)審辦2015-9-15,調(diào)查訪談,7：30四部電梯,涉及條款,清潔工拖走廊的時(shí)間與上班高峰時(shí)段重疊,拖布滴

7、水、地面濕滑、無(wú)警示牌、,,清潔工具車毛巾混放，垃圾混裝。,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,,涉及條款,病區(qū)走廊,現(xiàn)場(chǎng)查看,調(diào)查訪談,主要做些什么？目的是什么？人員如何分工的？,,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,晨間護(hù)理,3名護(hù)理人員服務(wù)1名非危重患者,涉及條款,現(xiàn)場(chǎng)查看,調(diào)查訪談,●晨交班由誰(shuí)組織？●人員站位如何定位？●交班那么多床號(hào)，能記住嗎？ 昨夜病情有變化的？●醫(yī)生無(wú)補(bǔ)充欠妥●交接內(nèi)容的質(zhì)量？（如手術(shù)患者應(yīng)交哪些內(nèi)

8、容？）,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,醫(yī)護(hù)晨交班,值班及交接班制度,涉及條款,現(xiàn)場(chǎng)查看,,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,床旁交接班,6名護(hù)理人員床旁交接，誰(shuí)是交班者和接班者？床旁交接班該交什么?接什么？檢查時(shí)患者準(zhǔn)備吃飯，護(hù)士應(yīng)該怎么做？患者有何高危警示？警示標(biāo)志及預(yù)防措施是否到位？手消毒液直接放在患者床上、手消毒液的正確使用？,查對(duì)制度 防范跌倒、防范壓瘡,手衛(wèi)生,患者十大安全目標(biāo),現(xiàn)場(chǎng)查看,調(diào)查訪談,問(wèn)： 手術(shù)后或入院第幾

9、天？ 在哪里做的手術(shù)？做的何種手術(shù)？ 氣管切開(kāi)時(shí)間？ 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是多少？ 微泵泵入藥液及時(shí)間剩余量？ 查看患者皮膚狀況，滿意。 看： 病歷，病程記錄未及時(shí)完成。,床旁交接班,護(hù)士在床旁交接班，正遇到醫(yī)生查房，醫(yī)護(hù)配合、溝通不夠……,危重病人護(hù)理制度,現(xiàn)場(chǎng)查看,調(diào)查訪談,涉及條款,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,排班表,病人總數(shù)=95一級(jí)護(hù)理=70，病危=14

10、昨日手術(shù)人數(shù)=3今日手術(shù)人數(shù)=？,護(hù)士人數(shù)=50休假人數(shù)=6,固定床位=109空床數(shù)=14病區(qū)床位使用率,病人情況,床位情況,護(hù)理人力資源,一、人員配置情況,查閱資料,調(diào)查訪談,涉及條款,由排班表引發(fā)的問(wèn)題……,二、人員使用情況,責(zé)任組長(zhǎng)分管多少個(gè)病人？責(zé)任護(hù)士分管多少個(gè)病人？護(hù)士長(zhǎng)是否清楚責(zé)任護(hù)士分管的床位、病人？責(zé)任組長(zhǎng)分配組員，護(hù)士長(zhǎng)能把控全科人員分管情況嗎？排班能體現(xiàn)對(duì)患者的護(hù)理是連續(xù)、全程嗎？有空床時(shí)如何動(dòng)

11、態(tài)調(diào)配？有加床時(shí)如何動(dòng)態(tài)調(diào)配？,調(diào)查訪談,調(diào)查訪談,涉及條款,由排班表引發(fā)的問(wèn)題……,三、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),問(wèn)：早班是做什么的？ 答：理床問(wèn)：早班分管的床位，既要7:30-8:00配液，又要分管床位， 如何實(shí)現(xiàn)？8:00之后誰(shuí)來(lái)配液體？有配液班為何不從 7:30開(kāi)始配？中途換人配液，導(dǎo)致同一病人的液體由 多人配置，患者的安全如何保證？問(wèn)：責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士分管的床位，2天一換床位，如何體現(xiàn)連續(xù)全程護(hù)理？

12、答：責(zé)任組長(zhǎng)管理危重患者。問(wèn)：對(duì)于責(zé)任護(hù)士來(lái)說(shuō)，能很快熟悉分管患者情況嗎？答：……,調(diào)查訪談,調(diào)查訪談,,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,首次護(hù)理記錄單,看到各種警示牌，問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：全科有多少高風(fēng)險(xiǎn)患者？ 動(dòng)態(tài)評(píng)估哪里能看到？ 如果有?？凭九菩枨螅o(hù)理部有沒(méi)有規(guī)范？,醫(yī)務(wù)人員看到檢查，沒(méi)有任何回應(yīng)……？,查閱資料,調(diào)查訪談,,檢查內(nèi)容、方法及對(duì)應(yīng)條款,查閱資料 調(diào)查訪談 案例追蹤,醫(yī)生辦公室,●

13、手術(shù)醫(yī)生授權(quán)？再授權(quán)？如何執(zhí)行的？●手術(shù)標(biāo)示如何執(zhí)行？何時(shí)標(biāo)記，如何標(biāo)記？●手術(shù)安全核查，第二次簽字是什么時(shí)候簽的？●傳染性疾病的上報(bào)途徑？如何控制傳染源？單間隔離或安置病房位置？●傳染病的管理，分類，上報(bào)時(shí)限？節(jié)假日如何處理？●非計(jì)劃再次手術(shù)曾作為持續(xù)追蹤會(huì)的案例,問(wèn)主任時(shí)，沒(méi)有醫(yī)生進(jìn)來(lái)幫忙，團(tuán)隊(duì)意識(shí)不好，護(hù)士長(zhǎng)也應(yīng)該去“請(qǐng)救兵”,患者十大安全目標(biāo)-手術(shù)安全核查制度,查閱資料,調(diào)查訪談,案例追蹤,涉及條款,問(wèn)醫(yī)生：如果一個(gè)肺

14、結(jié)核病人到你科就診，懷疑開(kāi)放性肺結(jié)核，該如何處理？答：請(qǐng)會(huì)診，確診后轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院。（應(yīng)評(píng)估其病情，做好防護(hù)及隔離）措施,問(wèn)醫(yī)生：59個(gè)病人，57個(gè)一級(jí)。分級(jí)護(hù)理的制定依據(jù)是什么？ 答：依據(jù)病情……（依據(jù)病情和患者自理能力，由醫(yī)護(hù)共同確定護(hù)理級(jí)別）,傳染病管理 分級(jí)護(hù)理制度,調(diào)查訪談,案例追蹤,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,●護(hù)理人員接危急值和報(bào)告給醫(yī)生為同一時(shí)間？●護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)生的2種途徑（醫(yī)生短信和

15、護(hù)理人員電話告知）●看：有醫(yī)囑、無(wú)病程記錄？ 專家意見(jiàn)：不需要處理的危急值也應(yīng)該有病程記錄,危急值,涉及條款,患者十大安全目標(biāo)-危急值管理制度,案例追蹤,調(diào)查訪談,現(xiàn)場(chǎng)查看,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,● Q8h,Bid 的藥物如何執(zhí)行；●尿管護(hù)理：安置時(shí)間、尿袋更換時(shí)間及標(biāo)識(shí)?！癫轶w：查看患者基礎(chǔ)護(hù)理,危重患者護(hù)理,現(xiàn)場(chǎng)查看 調(diào)查訪談,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,高風(fēng)險(xiǎn)藥品,●科室有沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)備用藥品？答：無(wú)問(wèn)：

16、如有病人低鉀，需要緊急用鉀，怎么辦？答：借問(wèn)：借用規(guī)范有嗎？其他病人的高危藥品如何管理的？補(bǔ)答：申請(qǐng)緊急批量問(wèn)：緊急批量是如何規(guī)定、執(zhí)行的？答：……問(wèn)：提前一天批量送到病房的高危藥品如何管理？答：……問(wèn):高危藥品當(dāng)做普通藥品管理??！,系統(tǒng)追蹤 調(diào)查訪談,患者十大安全目標(biāo)-用藥安全,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,●二治療室，用于清潔的毛巾潮濕混放●在洗手臺(tái)發(fā)現(xiàn)有潮濕的肥皂問(wèn)：肥皂做什么用的？答：洗毛巾！答：一護(hù)士

17、對(duì)洗手液過(guò)敏。 （應(yīng)標(biāo)注專人使用、且固定地點(diǎn)）,第二治療室,現(xiàn)場(chǎng)查看 調(diào)查訪談,患者十大安全目標(biāo)—執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,封條管理適合哪些科室？藥品用原包裝盒存放，不建議裸放（不利于交接、識(shí)別、效期管理）。搶救車內(nèi)高危藥品管理標(biāo)識(shí)？分隔欄藥品標(biāo)識(shí)靠?jī)?nèi)，不方便查對(duì)。搶救車內(nèi)用物（空針等）數(shù)量是否適合？簡(jiǎn)易呼吸囊消毒及存放方式，面罩應(yīng)該單獨(dú)存放。開(kāi)口器、舌鉗紗布纏繞后能否閉合？開(kāi)口器末

18、端固定是否合理？壓舌板是木制的，搶救病人時(shí)易折斷容易引起氣管或食道異物？,搶救車管理,現(xiàn)場(chǎng)查看 系統(tǒng)追蹤,現(xiàn)場(chǎng)查看 系統(tǒng)追蹤,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,重要項(xiàng)目（患者主要病情及?？祈?xiàng)）缺失如：手術(shù)病人傷口敷料、液體、管道引流通暢？介入手術(shù)病人穿刺部位、穿刺點(diǎn)，壓迫用物、壓迫時(shí)間？,患者轉(zhuǎn)科交接記錄單,查閱資料 調(diào)查訪談,查閱資料 調(diào)查訪談,涉及條款,路徑內(nèi)容及檢查方法,,預(yù)檢分診區(qū)問(wèn)：椅子是做什么用的？答:….

19、問(wèn)：如何判斷病情？答：觀察面色、表情…..問(wèn)：搶救床擺放應(yīng)整齊，規(guī)范。模擬：在護(hù)士站為病人測(cè)血壓,急診科,現(xiàn)場(chǎng)查看 調(diào)查訪談,預(yù)檢分診的記錄不規(guī)范（主訴與診斷混淆）預(yù)檢分診未及時(shí)總結(jié)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn),路徑內(nèi)容及檢查方法,,急診科,現(xiàn)場(chǎng)查看 調(diào)查訪談,搶救區(qū)：情景模擬：如果有一名患者，急需氣管切開(kāi)，請(qǐng)立即準(zhǔn)備東西。（醫(yī)生護(hù)士的配合、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備、環(huán)境的準(zhǔn)備等）護(hù)士推起治療車，治療車上下都擺滿了儀器設(shè)備……搶救床的定位

20、擺放不規(guī)范，影響床頭設(shè)備的準(zhǔn)確適用洗胃室通風(fēng)設(shè)施不好，不利于異味的排放。。。,現(xiàn)場(chǎng)查看 調(diào)查訪談,路徑內(nèi)容及檢查方法,,急診科,現(xiàn)場(chǎng)查看 調(diào)查訪談,EICU：?jiǎn)枺杭痹\科是否必須建ICU回答：有條件可建，無(wú)條件醫(yī)院中心ICU是否有能隨時(shí)接診急診重癥病人的能力，途中如何保證病人安全？,現(xiàn)場(chǎng)查看 調(diào)查訪談,涉及條款,四、總結(jié)體會(huì),關(guān)于評(píng)審條款組合的案例說(shuō)明,評(píng)審條款組合分配的框架結(jié)構(gòu),評(píng)價(jià)條款組合的意義,（一）體現(xiàn)多層面、多維度

21、評(píng)價(jià)醫(yī)院的原則 1.依據(jù)醫(yī)院管理中專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)和條款的內(nèi)在邏輯關(guān)系。 2.從多個(gè)地點(diǎn)(或群體)、多個(gè)組別采集出的相關(guān)信息，以體現(xiàn)醫(yī)院在該類別管理中的同質(zhì)性和連貫性。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,例1 條款[4．20．5．2]有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 條款[4．20．6．3]圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。查看的方式和重點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：管理體系是否健全：醫(yī)院多學(xué)科、多部門(mén)協(xié)調(diào)管

22、理組織構(gòu)架有或無(wú)，制度流程是否建立并且能夠運(yùn)行，監(jiān)管職能是否落實(shí)，工作效果如何評(píng)價(jià)等。由于多重耐藥菌防控涉及醫(yī)院多個(gè)部門(mén)、多個(gè)專業(yè)，需要多個(gè)學(xué)科協(xié)作才能完成，一切與患者診療活動(dòng)密切相關(guān)的環(huán)節(jié)都會(huì)影響其防控措施的落實(shí)，因此采集信息點(diǎn)要包括：環(huán)境、設(shè)備和耗材、技術(shù)操作(有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng))等；專業(yè)上既要包括手術(shù)和非手術(shù)臨床科室，又要包括醫(yī)用廢棄物的處理科室和環(huán)節(jié)；人員幾乎要涵蓋全院所有員工；需要核實(shí)和追溯的信息可來(lái)自：病歷、檢驗(yàn)(查)報(bào)告、院感

23、日常監(jiān)測(cè)等資料或信息，從這些信息中看醫(yī)、護(hù)、藥師、院感、檢驗(yàn)等科室和相關(guān)部門(mén)合作情況，以此判斷該院多部門(mén)、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制是否有效運(yùn)行。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,例2 考核一所醫(yī)院護(hù)士配置和人力資源的彈性管理問(wèn)題。必須通過(guò)多個(gè)評(píng)審員從不同角度、不同維度予以核查。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,由此可見(jiàn)，關(guān)于護(hù)士配置標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)，不僅僅護(hù)理組有相應(yīng)的條款可以進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合管理組可從醫(yī)院總體的人力資源配置的角度對(duì)護(hù)士配置情況進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)療藥事組從確保醫(yī)

24、療護(hù)理質(zhì)量的角度對(duì)同一個(gè)問(wèn)題也需要進(jìn)行證實(shí)。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,（二）體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的優(yōu)勢(shì) 如何做到既體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的優(yōu)勢(shì)，又能夠提高工作效率，避免在一個(gè)事件耗費(fèi)更多精力及由此所產(chǎn)生的判斷偏差，總結(jié)出像“眼看、口問(wèn)、手摸、耳聽(tīng)、腦動(dòng)”以及“觀、查、閱、聽(tīng)、訪”等一些簡(jiǎn)單的口訣，以便檢查中不遺漏項(xiàng)目。檢查項(xiàng)目和信息采集的同質(zhì)化，也鼓勵(lì)評(píng)審員根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)擴(kuò)大采樣地點(diǎn)和對(duì)象對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題定位和定性，保證采樣覆蓋面和獲

25、取信息的真實(shí)性。 1.信息采集前，將相關(guān)聯(lián)的條款采取捆綁方式，通過(guò)信息間的關(guān)聯(lián)性把采集點(diǎn)相對(duì)集中，然后再通過(guò)半結(jié)構(gòu)化方式，即固定某些信息采集的內(nèi)容和范圍，這樣既保證信息采集的廣度，也保證了應(yīng)有的深度，減少采樣時(shí)間，提高效率。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,例如：評(píng)價(jià)“醫(yī)技科室對(duì)臨床診治疑難性疾病的支持作用”，思考過(guò)程分成以下幾個(gè)步驟：A．將所有涉及疑難危重診治管理的醫(yī)技科室的有關(guān)條款進(jìn)行整合,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,評(píng)價(jià)條款組合的意義

26、,,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,,B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對(duì)臨床疑難危重患者診療支持的條款進(jìn)行再次整合,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,,B．以醫(yī)學(xué)影像科為例，將能夠體現(xiàn)該科室對(duì)臨床疑難危重患者診療支持的條款進(jìn)行再次整合,,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,2．信息采集可通過(guò)感官所接收到的各種信息而進(jìn)行，通?？煞譃橐韵聨追N方式： 觀——通過(guò)視覺(jué)對(duì)固化、物化、靜態(tài)、操作等狀態(tài)進(jìn)行判斷和標(biāo)準(zhǔn)核查。 問(wèn)——通

27、過(guò)對(duì)話或詢問(wèn)的方式與員工或患者進(jìn)行交流，對(duì)員工、患者等診治過(guò)程中形成的結(jié)果進(jìn)行溯源，如技能培訓(xùn)是否到位、知識(shí)結(jié)構(gòu)是否合理、診治流程是否合理合規(guī)、溝通方式和最終結(jié)果如何等。 聽(tīng)——通過(guò)傾聽(tīng)院領(lǐng)導(dǎo)、管理者、員工對(duì)其工作內(nèi)容、職責(zé)任務(wù)以及實(shí)施過(guò)程中所遇到的問(wèn)題和解決的情況；患方對(duì)住院期間所感受到的各種服務(wù)的評(píng)價(jià)，評(píng)審員判斷整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行中各種管理措施落實(shí)程度。 閱——在走訪期間，通過(guò)檢閱各個(gè)部門(mén)所提供的文檔、病歷及工作記錄，佐證在觀、問(wèn)、聽(tīng)

28、的過(guò)程中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以便使問(wèn)題的判斷更準(zhǔn)確、更公正，更能體現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所確立的整體、系統(tǒng)、全面的評(píng)判原則。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,3．現(xiàn)場(chǎng)尋找問(wèn)題的類別 依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容準(zhǔn)確地尋找到問(wèn)題，并能夠確定出問(wèn)題影響的廣度和深度，是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的核心目標(biāo)。借鑒其他行業(yè)評(píng)價(jià)中的方法，為方便評(píng)審員記憶，結(jié)合《評(píng)審員現(xiàn)場(chǎng)信息采集提示表》，又可以進(jìn)行進(jìn)一步歸納，用一種口訣方式進(jìn)行提醒，比如：“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”在很多企

29、業(yè)認(rèn)證或行業(yè)評(píng)價(jià)中使用，目的是為了更好地尋找問(wèn)題?，F(xiàn)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)檢查中所遇到的一些問(wèn)題或場(chǎng)景，將這六個(gè)方面信息采集類別進(jìn)行了修訂、補(bǔ)充和完善，使其更容易發(fā)現(xiàn)管理環(huán)節(jié)問(wèn)題，順利完成評(píng)審任務(wù)，,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)”在醫(yī)院評(píng)審中釋義,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,(三) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)間分配原則 1.評(píng)審員在評(píng)價(jià)期間應(yīng)將70%的時(shí)間用在現(xiàn)場(chǎng)走訪與員工或患者交流訪查科室占到執(zhí)業(yè)科室的80％以上，其內(nèi)容包括訪談、

30、觀察操作、運(yùn)行病歷查閱和科室質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過(guò)程的交流等。通過(guò)這些環(huán)節(jié)和內(nèi)容的實(shí)施，了解醫(yī)院在制度落實(shí)、流程實(shí)施、技術(shù)規(guī)范以及管理工具使用方面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的依從程度，尋找出確定評(píng)審結(jié)論的支撐點(diǎn)和事實(shí)。 2.評(píng)審員應(yīng)將30%的時(shí)間用在文件查閱，彌補(bǔ)現(xiàn)場(chǎng)檢查所不能覆蓋或需要進(jìn)一步追溯的內(nèi)容，包括終末病歷查閱及現(xiàn)場(chǎng)檢查項(xiàng)目佐證核實(shí)。通過(guò)資料和病歷查閱，深入了解制度制訂過(guò)程的細(xì)節(jié)，機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可和各類技術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)人管理、人員資質(zhì)授權(quán)與再授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，

31、各類管理組織工作記錄和決策形成過(guò)程資料等。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,(四) 評(píng)申結(jié)論體現(xiàn)管理整體性、系統(tǒng)性、連貫性 1.依據(jù)條款間內(nèi)在邏輯關(guān)系看其關(guān)聯(lián)性 分配條款時(shí)應(yīng)做到使評(píng)審員通過(guò)完成承擔(dān)的責(zé)任條款后，能夠把問(wèn)題對(duì)應(yīng)在各條款上，對(duì)醫(yī)院管理形成一個(gè)整體檢查框架，而非局部，要防止和避免逐條目對(duì)應(yīng)(點(diǎn)對(duì)點(diǎn)) “是或否”的簡(jiǎn)單核查，同時(shí)也要防止把條款簡(jiǎn)單地進(jìn)行拆解或割裂檢查，無(wú)法看到問(wèn)題的全貌和其對(duì)整個(gè)醫(yī)院影響的深度和廣度。,評(píng)價(jià)

32、條款組合的意義,,例如：當(dāng)查看一所三級(jí)醫(yī)院是否具備接診和救治急危重癥患者能力時(shí)，評(píng)審員應(yīng)從規(guī)模、配置、功能和任務(wù)實(shí)施的可能性(優(yōu)質(zhì)資源的有效利用)，實(shí)施的效果等幾個(gè)層面去考核。(1)醫(yī)院的硬件設(shè)置是否達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)(床位、人員、比例)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》(見(jiàn)評(píng)審條款1．1．1．1)。(2)各科室科目設(shè)置是否能夠達(dá)到接診和救治急危重癥患者的要求(見(jiàn)評(píng)審條款1．1。3．1和1．1．2．1)。 (3)滿足相應(yīng)的規(guī)模

33、要求后，還要看其人員、技術(shù)能力是否達(dá)到服務(wù)需求(見(jiàn)評(píng)審條款4.8．1.2和4.8．1．3)。(4)在硬件和人員的基本要求達(dá)到后，要看對(duì)優(yōu)質(zhì)資源的利用，包括：患者診治流程是否合理、危重患者搶救資源是否得到有效利用，說(shuō)明資源利用程度的標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表1．11中的條款4．8．3．2、4．9．1.1、4.9.2.1。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,評(píng)審條款間的邏輯關(guān)系和管理整體性、系統(tǒng)性,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,上述案例告訴我們： 現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)并不

34、是拿著這些條目進(jìn)行逐條目的核對(duì)，而是根據(jù)一個(gè)患者的救治流程來(lái)體現(xiàn)醫(yī)院管理的整體性和部門(mén)間的相關(guān)聯(lián)性。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,2.依據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念看管理遞進(jìn)效果《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(201l版)》的第1～6章共342條，評(píng)審條款為637款(五級(jí)目錄)。熟練掌握評(píng)審條款，是完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作的基本條件之一，評(píng)審員要對(duì)所有條款給出評(píng)審意見(jiàn)。 評(píng)審條款內(nèi)部的C／B／A顯示管理效果遞增 ，多數(shù)情況代表程度差異，而非質(zhì)的差異

35、。C表示基本管理是否到位；B表示該項(xiàng)管理措施實(shí)施過(guò)程有監(jiān)管，有對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施監(jiān)管，有定期對(duì)問(wèn)題的總結(jié)和職能部門(mén)的回應(yīng)；A則表示某項(xiàng)管理措施的效果達(dá)到高水平要求，并能形成工作習(xí)慣加以保持。,評(píng)價(jià)條款組合的意義,,注：1．2．2．1條款因否定了B，最終結(jié)果為C。,例如：查看某醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開(kāi)展情況 該醫(yī)院能夠做到條款1．2．2．1中C1～C 4所要求的內(nèi)容，但是B1條未做到(在過(guò)去的3年中僅征求過(guò)一次對(duì)住院醫(yī)師和輸

36、送單位的意見(jiàn)，而醫(yī)院的規(guī)定中顯示“每年要進(jìn)行一次反饋”,綜合管理組現(xiàn)場(chǎng)訪談問(wèn)題模式,,,醫(yī)療藥事組現(xiàn)場(chǎng)訪談問(wèn)題模式,,護(hù)理院感組訪談問(wèn)題模式,,(一)采樣地點(diǎn) 個(gè)案追蹤的采樣點(diǎn)可在醫(yī)療服務(wù)全程的任何環(huán)節(jié)開(kāi)始。 急診→心導(dǎo)管室→CCU→病房(二)采樣內(nèi)容 患者評(píng)估、員工資格、急救、藥物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值、患者交接、康復(fù)治療等。(三)具體方法 見(jiàn)圖3．1。,個(gè)案追蹤范例——急性心

37、肌梗死患者,,個(gè)案追蹤范例——急性心肌梗死患者,(四)覆蓋條款 第二章：急診綠色通道管理、患者合法權(quán)益、就診環(huán)境管理(共10個(gè)條款) 2．3．1．1 2．3．土．2 2．3．2．1 2．3．2．2 2．3．3．1 2．6．2．1 2．6．3．1 2．8．2．1 2．8．3．1 2，8．4．1第三章：查對(duì)、溝通、手衛(wèi)生、藥品、危急值、意外事件、不良事件、患者參

38、 與(共19個(gè)條款) 3．1．1．1 3．1．2．1 3．1．3．1 3．1．4．) 3．2．1．1 3．2，3．1 3．4．1．1 3．4．2．1 3．5，1．1 3．5．1．2 3．5．2．1 3．6．1．1 3．6．2．1 3．7．1．1 3．7．2．1 3．9．1．1 3．9．2．1 3．

39、10．1．1 3．10．2．1第四章：質(zhì)量組織、質(zhì)量改進(jìn)、介入診療(共20個(gè)條款) 4．1．1．3 4．1．2．1 4．1．2．2 4．2．1．1 4．2．1．2 4．2．2．3 4．2．5．1 4．2．6．1 4．21．1．1 4．21．1．2 4．21．2．1 4．21．2．2 4．2l.3．1 4．21．3．2 4．21．3．3 4．

40、21．3．4 4．21．4．1 4．21．5．1 4．21．6．1 4．21．6．2,,醫(yī)療藥事組現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案追蹤檢查模式,,追蹤檢查案例,一、案例描述 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8人，責(zé)任護(hù)士的能力與分管患者危重程度相符。二、檢查方法(一)采樣地點(diǎn) 重癥監(jiān)護(hù)病房：如ICU、CCU、NICU；病房：手術(shù)科室，如神經(jīng)外科、骨科、普通外科；非手術(shù)科室：如神經(jīng)內(nèi)科、

41、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、血透室等。(二)采樣內(nèi)容 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。一般情況下病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比為0．4：l，如床位使用率≥93％時(shí)，病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5：1。(三)具體方法 臨床現(xiàn)場(chǎng)查看病房編制數(shù)、實(shí)際收治患者數(shù)、病房護(hù)士配備總數(shù)、當(dāng)日護(hù)士數(shù)，查看醫(yī)院醫(yī)療工作量月報(bào)表、床位分布表、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款 2．3．1．2

42、 4．1．1．1 4．7．1．4 4．8．1．2 4．9．1．1．2 4．10．2．1 4．22．1．2 4．24．2．1 5．1．1．1 5．2．2．1 5．2．3．1 5．5．3．2．1 6．4．1．2 6．4．1．3,案例1 護(hù)理人力配置,,追蹤檢查案例,一、案例描述

43、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式和用物等相關(guān)信息進(jìn)行嚴(yán)格核查。二、檢查方法(一)采樣地點(diǎn) 醫(yī)院手術(shù)室患者交接間、手術(shù)等待間、手術(shù)間、麻醉蘇醒室、病區(qū)等。(二)采樣內(nèi)容 對(duì)手術(shù)患者交接、手術(shù)患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式進(jìn)行安全核查。(三)具體方法 1．從當(dāng)日手術(shù)一覽表中選取需要進(jìn)行手術(shù)核查的患者。 2．選擇幾種手術(shù)患者核查現(xiàn)場(chǎng)(

44、手術(shù)室、復(fù)蘇室、病區(qū)等)查看手術(shù)患者交接及核查情況。 (1)查看接送手術(shù)患者交接過(guò)程、交接內(nèi)容； (2)在手術(shù)間查看準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，巡回、洗手護(hù)士及手術(shù)醫(yī)師、麻醉師再次確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等，并正確記錄。 3．訪談手術(shù)醫(yī)生或麻醉師對(duì)手術(shù)標(biāo)識(shí)規(guī)定是否知曉。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款 3．1．2．1 3．3．3．1 4．7．4．1 4．7．8．1 4．7．8．3

45、 5．1．4．2 5．5．1．3．1,案例2 手術(shù)室《手術(shù)安全檢查》,,追蹤檢查案例,一、案例描述非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診療操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)手術(shù)或并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：“醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住

46、院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?！倍?、檢查方法 (一)采樣地點(diǎn)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、手術(shù)或有創(chuàng)操作的外科病房。 (二)采樣內(nèi)容 醫(yī)院在過(guò)去一年中非計(jì)劃再次手術(shù)管理情況。 (三)具體方法1．查看醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控辦非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度、上報(bào)流程、發(fā)生的例數(shù)、監(jiān)管的情況，抽取較典型的l一2例追蹤到相關(guān)科室。2．訪談醫(yī)生和科主任有關(guān)非計(jì)劃再次手術(shù)的概念、醫(yī)院和科室對(duì)相

47、關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)、分析、管理情況。3．根據(jù)院科兩級(jí)對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)管理情況，抽取手術(shù)科室的運(yùn)行病歷、科室病例管理相關(guān)記錄，查看對(duì)發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)的分析及整改情況。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款4．4．4．1 4．5．7．2 4．6．8．2 4．6．8．3,案例3 非計(jì)劃再次手術(shù),,追蹤檢查案例,一、案例描述在進(jìn)行個(gè)案病例追蹤檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院臨床實(shí)際工作中大多數(shù)會(huì)診均由總住院醫(yī)生完成，其資質(zhì)與醫(yī)院會(huì)診制

48、度規(guī)定的專科會(huì)診由主治醫(yī)師以上人員完成不符；而且對(duì)部分重癥與疑難患者沒(méi)有實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。二、檢查方法(一)采樣地點(diǎn) 醫(yī)務(wù)部、人事科、相關(guān)臨床科室(如腫瘤科、ICU、急診科、內(nèi)科病區(qū)與外科病區(qū))。(二)采樣內(nèi)容1．醫(yī)務(wù)部提供的會(huì)診制度、監(jiān)管記錄以及醫(yī)師外出會(huì)診檔案。2．人事科提供的相關(guān)醫(yī)師職稱一覽表。3．重癥與疑難患者病歷中的會(huì)診記錄單。(三)具體方法1．查醫(yī)院會(huì)診制度，看其中會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診流程等管理要

49、求是否符合衛(wèi)生部的規(guī)定。2．查是否建立有醫(yī)師外出會(huì)診檔案及管理情況。3．查病歷中的會(huì)診記錄單，追蹤對(duì)重癥與疑難患者是否實(shí)施了多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診、會(huì)診時(shí)限是否符合要求(查會(huì)診申請(qǐng)，與完成時(shí)間)，根據(jù)人事科提供的醫(yī)師職稱一覽表核實(shí)會(huì)診的醫(yī)師是否具有資質(zhì)。4．查醫(yī)務(wù)部的監(jiān)管記錄，看其是否履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行反饋并整改。5．訪談相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師對(duì)醫(yī)院相關(guān)會(huì)診制度知曉情況。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條

50、款2．3．2．1 4．2．2．2 4．5．1．1 4．5．2．8 4．5．4．1 4．5．7．4 4．8．4．3,案例4 醫(yī)院會(huì)診管理,,追蹤檢查案例,一、案例描述搶救藥品是醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)和各臨床、醫(yī)技科室必備的藥品，其質(zhì)量和管理直接影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)院的搶救藥品應(yīng)由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一管理，定期檢查、及時(shí)補(bǔ)充，并有適用的應(yīng)急預(yù)案。二、檢查方法 (一)采樣地點(diǎn)急診科、手

51、術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科和外科病區(qū)(隨機(jī)抽取)、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、放療科、藥庫(kù)、藥房等。(二)采樣內(nèi)容管理制度、應(yīng)急預(yù)案、檢查記錄、藥品貯備。 (三)具體方法查看管理制度、規(guī)定；訪談醫(yī)生、護(hù)士及藥學(xué)人員對(duì)管理制度和應(yīng)急預(yù)案的知曉情況；現(xiàn)場(chǎng)檢查急救藥品的配備、貯存和質(zhì)量效期情況等。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款4．8．5．1 4．15．2．5 4． 18．1．3 4．21．1．2 4．25．6．2 4．2

52、6．5．2,案例5 急救藥品管理,,追蹤檢查案例,一、案例描述抗菌藥是臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物類別之一，不合理應(yīng)用的現(xiàn)象也較突出。衛(wèi)生部連續(xù)三年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了抗菌藥使用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)醫(yī)院抗菌藥使用管理提出了明確要求。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)此也有大量條款涉及。二、檢查方法 (一)采樣地點(diǎn) 手術(shù)室、醫(yī)院感染管理科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、藥劑科、內(nèi)科和外科病區(qū) (隨機(jī)抽取)、藥庫(kù)、藥房、病案室等。 (二)采樣內(nèi)容 管理制度、處方

53、、病案、應(yīng)急預(yù)案、實(shí)施記錄、檢查記錄等。 (三)具體方法查看抗菌藥管理組織、管理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度、規(guī)定，培訓(xùn)考核記錄，使用規(guī)范，分級(jí)管理及處方權(quán)備案，處方點(diǎn)評(píng)記錄與統(tǒng)計(jì)表，抗菌藥物管理小組會(huì)議記錄，抗菌藥監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)分析報(bào)告，微生物送檢率報(bào)告及分析，手術(shù)終末病歷和運(yùn)行病歷；訪談院感管理人員、醫(yī)生、護(hù)士及藥學(xué)人員對(duì)管理組織、制度、規(guī)范的知曉情況；現(xiàn)場(chǎng)檢查抗菌藥采購(gòu)情況等。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款4.5.2.3 4.6.5.1

54、 4.6.7.1 4.6.8.2 4.9.2.14.9.4.1 4.9.5.2 4.15.1.2 4.15.3.6 4.15.5.14.15.5.2 4.15.5.3 4.15.5.4 4.20.5.1 4.20.5.24.20.6.1 4.20.6.2 4.20.6.3

55、 5.5.1.3.1,案例6 抗菌藥應(yīng)用管理,,追蹤檢查案例,一、案例描述落實(shí)醫(yī)院感染的防控，首先應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)院感染防控知識(shí)，相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染防控的知識(shí)與技能。二、檢查方法(一)采樣地點(diǎn) 臨床、醫(yī)技科室(病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等)的醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員，保潔員和后勤相關(guān)人員等。(二)采樣內(nèi)容 醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能、培訓(xùn)計(jì)劃、方式及效果。(三)具體方法根據(jù)不同類別人員的工

56、作特點(diǎn)而設(shè)計(jì)有針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，檢查其對(duì)院感知識(shí)與技能的掌握情況，如醫(yī)師重點(diǎn)檢查醫(yī)院感染的診斷、抗菌藥物的使用、醫(yī)院感染(含爆發(fā))的報(bào)告、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生等；護(hù)士重點(diǎn)檢查消毒、隔離、手衛(wèi)生、一次性使用物品的管理、醫(yī)療廢物的分類等；護(hù)工重點(diǎn)詢問(wèn)保潔、消毒、手衛(wèi)生等有關(guān)知識(shí)；后勤相關(guān)人員詢問(wèn)保潔、醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存、空氣凈化的管理、手衛(wèi)生知識(shí)等。根據(jù)知識(shí)掌握情況，了解培訓(xùn)計(jì)劃、方式及其效果。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款3．4．2．1

57、 4．2．6．1 4．6．5．1 4．10．1．1 4．10．2．14．10．2．2 4．10．3．2 4．10．4．1 4．10．5．1 4．16．2．54．20．2．1 4．20．4．1 4．20．5．3 4．20．6．1 4．20．7．14．21．3．4 4．21．5．1 4

58、．22．6．2 5．4．6．1 5．5．1．4．15．5．2．2．1 5．5．2．4．1 5．5．2．5．1 5．5．3．4 6．8．4．1,案例7 醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)管理,,小結(jié),全員參與（領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員等）,醫(yī)院評(píng)審唯一路徑,全面學(xué)習(xí)（學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)）,全系統(tǒng)改進(jìn)（團(tuán)隊(duì)合作、項(xiàng)目管理、質(zhì)量小組）,四個(gè)維度準(zhǔn)備（醫(yī)院自我評(píng)價(jià)、醫(yī)院現(xiàn)