冠心病的管理藝術(shù)

1、冠心病的管理藝術(shù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 林 運江蘇省蘇北人民醫(yī)院 2010-5-21,主要內(nèi)容,如何看待冠心病如何使已確診冠心病的患者病情穩(wěn)定 —二級預(yù)防 疾病管理如何幫助患者將冠心病發(fā)病控制在萌芽中 —一級預(yù)防 健康管理,哪些冠心病患者更需要管理？誰可以管理冠心病患者？管

2、理的最終目的是什么？,問題,如何看待冠心病,冠心病是目前我國主要的公共衛(wèi)生問題2006年新發(fā)心肌梗死至少50萬，現(xiàn)患心肌梗死200萬 2006年冠心病病死率城市為57.1／10萬，農(nóng)村為33.7／10萬冠心病危險因素水平持續(xù)升高高血壓患病率為18.8%，比91年增加31%15歲以上人群吸煙率為35.8%，吸煙人數(shù)達3.5億血脂異?；疾÷蕿?8.6%，現(xiàn)患人數(shù)約2億居民肥胖率5.6%，比92年增加了80.6%,冠心

3、病是可控可防的,1. 從冠狀動脈斑塊形成角度講冠狀動脈是壁光滑的管道形成冠脈斑塊須具備兩個條件： 內(nèi)膜損傷 脂質(zhì)（主要是膽固醇）沉積早期治療可達到減少或穩(wěn)定斑塊的作用,冠心病是可控可防的,2. 從冠心病的危險因素角度講不可改變的因素 可改變的因素 性別 高血壓 年齡 血脂異常 種族

4、 吸煙 肥胖 糖尿病 缺乏體力活動 心里壓力60%以上的因素歸因為可改變的危險因素,冠心病是可控可防的,3. 從非藥

5、物可降低冠心病發(fā)生危險講 體力活動 合理飲食 緩解心理壓力 以上措施能有效控制血壓、血糖、血脂等冠心病的危險因素，降低冠心病的發(fā)生。,冠心病是可控可防的,4.從疾病管理角度講 一體化疾病管理可有效減低惡性事件的發(fā)生，降低疾病再發(fā)和死亡，節(jié)約經(jīng)費。,,,,一級管理,二級管理,三級管理,冠心病的分級管理,發(fā)病前 發(fā)病初期 發(fā)病期間 發(fā)病危重期

6、（扁鵲大哥） （扁鵲二哥） （扁鵲）,冠心病分級管理的具體內(nèi)容,（1）個體化的體檢方案。（2）給出診斷和治療建議。（3）根據(jù)疾病和危險因素進行分級管理，建立檔案。（4）定期電話提醒進行指導(dǎo)，治療合并的其他疾病。（5）評價：將健康管理指標(biāo)的控制、冠心病的發(fā)病率、并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率作為指標(biāo)。,冠心病的診斷進展,病史查體常規(guī)檢查仍然是冠心病診斷和評估的

7、基礎(chǔ),臨床評估的目的,確定初步診斷急性冠脈綜合征（ACS，包括STEMI、NSTEMI、UA）非ACS的心血管疾?。ㄈ缂毙孕陌祝┓切男栽虻钠渌膊。ㄈ缡彻苎滓鸬男赝矗┰u估臨床不良后果的可能性，選擇治療,臨床評估的步驟,第一步：病史和體格檢查第二步: 無創(chuàng)檢查第三步：有創(chuàng)檢查第四步：危險度分層,臨床評估的步驟,第一步：病史和體格檢查,胸痛患者的臨床評估,心絞痛性質(zhì)部位持續(xù)時間誘發(fā)因素緩解方式,胸痛的臨床分類,

8、典型心絞痛（明確的） 性質(zhì)和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感 勞累和情緒激動可以誘發(fā) 休息或含服硝酸甘油后30秒至數(shù)分鐘可以緩解非典型心絞痛（可疑的） 具備以上特征中兩項非心源性胸痛 僅具備以上特征中的一項或沒有,,,胸痛的鑒別診斷（一）,胸痛的心源性原因缺血性：冠狀動脈病變（粥樣硬化和非粥樣硬化性）非缺血性主動脈夾層主動脈瓣病變（狹窄或（和）關(guān)閉不全）心肌?。悍屎裥?、擴張型心包炎二尖瓣脫垂,

9、胸痛的鑒別診斷（二）,胸痛的非心源性原因肺、胸膜疾?。悍嗡ㄈ⒆园l(fā)性氣胸、胸膜炎胃腸道疾?。悍戳餍允车姥住⑹车蜡d攣、胃潰瘍、膽囊炎、胰腺炎胸壁疾?。豪哕浌茄?、帶狀皰疹、胸鎖關(guān)節(jié)炎、頸或胸神經(jīng)根病心臟植物神經(jīng)功能紊亂,體格檢查,胸痛發(fā)作時：S3、S4或奔馬律，二尖瓣反流性雜音、雙肺底啰音等有助于CAD診斷仔細的心血管檢查有助于胸痛的鑒別診斷,臨床評估,第二步: 無創(chuàng)檢查 靜息 負荷,,無創(chuàng)檢查－靜息,實驗室檢查

10、：血糖、血脂、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白cTNT、cTNI等心電圖：靜息、發(fā)作時心電圖胸部X線超聲心動圖無創(chuàng)性冠狀動脈成像：電子束CT、多排螺旋CT、MRI 冠脈成像,無創(chuàng)檢查－負荷試驗,運動心電圖（Exercise ECG）負荷超聲心動圖（Stress Echocardiography）負荷核素成像（SPECT、PET）,各種常用試驗診斷冠心病的特異性和敏感性,冠心病診斷領(lǐng)域的進展,,,心電圖（Electrocardiogra

11、phy）超聲（Echocardiography）核醫(yī)學(xué)（SPECT、PET）核磁（ magnetic resonance ）CT（ EBCT 、 MDCT ）,冠心病二級預(yù)防對象,慢性穩(wěn)定性心絞痛有心肌梗死的病史血管重建病史和（或）心電圖缺血的證據(jù)有冠狀動脈造影異常或負荷試驗異常而無相應(yīng)癥狀者。,冠心病診療流程,如何診斷：癥狀，檢查，確診-冠脈造影治療方法：即刻血運重建（內(nèi)科介入，外科搭橋）穩(wěn)定病情：靶血管通暢，靶器

12、官保護，盡量不出現(xiàn)新發(fā)病變—二級預(yù)防 危險因素控制 藥物治療 定期監(jiān)測,急性冠脈綜合征的藥物治療抗凝和抗血小板治療抗凝藥物抗血小板治療抗缺血治療調(diào)脂治療,冠心病藥物治療,解釋溝通技巧,讓患者成為自己的醫(yī)生！,充血性心力衰竭,限制患者日常生活能力…,,利尿劑, ACE I,好比減輕貨車上的貨物,β受體阻滯劑,限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量,地高辛,就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑,,CRT增加了心臟

13、的工作效率,急性冠脈綜合征動脈粥樣硬化疾病的“冰山一角”,,,,抗凝藥物--低分子肝素與普通肝素,低分子肝素2:1 - 4:1長固定高無需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需 aPTT 監(jiān)測對 PF4 的敏感性對血小板抑制作用,普通肝素1:1短不固定低需要高大,Antman 1998,低分子肝素的優(yōu)勢,療效方面： 比小劑量肝素抗凝效果更好 可以預(yù)計的臨床效果 固定劑

14、量 良好的藥代動力學(xué)（半衰期長，可每日一至兩次給藥） 抗因子 Xa作用較抗凝血酶 （IIa) 作用強。安全性方面： 出血的風(fēng)險減少 血小板減少癥發(fā)生減少 由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少。,抗血小板聚集藥物,阿司匹林氯吡格雷西洛他唑GP IIb/IIIa受體拮抗劑,,,阿斯匹林抵抗定義及其發(fā)生率？,阿斯匹林對血小板一種或多種功能的無明顯影響的實驗室現(xiàn)象，大約有20-30%的病人對阿斯匹林無反應(yīng)或反應(yīng)低下

15、。Patrono C et al. Chest 2001;119:39S-63S,阿斯匹林抵抗產(chǎn)生的可能機理,?有核細胞（單核細胞、內(nèi)皮細胞）可通過 COX-2產(chǎn)生 PGH2，并進而產(chǎn)生PLT TxA2產(chǎn)物。Marcus et al. J Clin Invest 1980;66:979-986Schafer et al. J Clin Invest 1984;73:1105-1112Meade et al. J Biol

16、 Chem 1993;268:6610-6614）?有核細胞能通過PGH2自身的血栓素合成而產(chǎn)生TXA2。Karim et al. J Biol Chem 1996;271:12042-12048?PlA1,A1 或PlA2,A2多態(tài)性與阿司匹林抗血小板反應(yīng)力下調(diào)有關(guān)。Michelson et al. Circulation 2000;101:1013-1018,阿斯匹林抵抗對冠心病患者的影響,與沒有阿司匹林抵抗患者相比較

17、，阿司匹林抵抗患者臨床心血管事件（死亡/心梗/MVA）發(fā)生率顯著增加（平均隨訪800天，約10%比40%）。Gum P, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965,PCI術(shù)后氯吡格雷應(yīng)服用多長時間？,PCI-CARE：PCI至隨訪結(jié)束，長期使用波立維（1年）能夠使心血管死亡和心肌梗死聯(lián)合終點相對危險度降低25％（p=0.047）。CREDO研究也顯示了類似的結(jié)果。JAMA, 2002(288

18、):2411-2420PCI術(shù)后冠心病患者接受氯吡格雷治療1年者平均每人花費$879，與只接受1個月治療者相比減少2.6%的心梗發(fā)生率。而心梗將使預(yù)期壽命平均減少2年，每年每人花在挽救生命上的費用是$15696。延長的氯吡格雷治療在PCI術(shù)后在經(jīng)濟學(xué)上是值得的，特別是在高?；颊?。其經(jīng)濟學(xué)效益取決于氯吡格雷的價格及服用氯吡格雷后心肌梗死的發(fā)病率。J Am Coll Cardiol 2005;45:369 –76CURE：非ST段

19、抬高ACS患者接受氯吡格雷治療1年可減少MACE事件發(fā)生率，且在經(jīng)濟學(xué)上是值得的。J Am Coll Cardiol 2005;45:838–45,氯吡格雷抵抗的定義和發(fā)生率,氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者對該藥物低反應(yīng)性或無反應(yīng)性的表現(xiàn)。服用24小時后對氯吡格雷無反應(yīng)的患者發(fā)生率在4％-30%。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157– 64.,氯吡格雷抵抗的機制？,外源性因素：?患者的低依從性；?不合適

20、的氯吡格雷劑量；?藥物之間的相互作用（藥物對細胞色素P450 3A4的作用）。內(nèi)源性因素包括：?基因變異，包括ADP P2Y12受體的多型性及細胞色素P450 3As的多型性；?內(nèi)源性ADP釋放增加；?通過其他途徑造成的血小板激活包括：a.對兒茶酚胺介導(dǎo)的血小板激活抑制不利；b.通過ADP P2Y1受體造成的血小板聚集增多；c.非ADP P2Y12受體依賴的血小板聚集的上調(diào)（包括血栓素、TXA2及膠原）。,J Am Coll Card

21、iol. 2005;45:1157– 64.,氯吡格雷抵抗的檢測和處理,氯吡格雷抵抗的發(fā)生目前是無法預(yù)測的；對氯吡格雷抵抗的定義及檢測方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準；目前尚無治療方法能夠克服氯吡格雷抵抗；PCI術(shù)后患者若存在氯吡格雷抵抗，目前臨床上有效的方法是增加氯吡格雷的劑量。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157– 64.Circulation. 2003;107:2908-2913J Am Coll Cardiol

22、 2005;45:246 –51Polish Heart J.2005;62:2,冠心病支架術(shù)后口服西洛他唑的安全性及療效,在預(yù)防支架術(shù)后血栓并發(fā)癥的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均與氯吡格雷相同。Am J Cardiol.2005;95(7):859-62.西洛他唑在預(yù)防支架術(shù)后臨床和造影再狹窄方面優(yōu)于噻氯匹定。Am Heart J.2001;141:124-30.在預(yù)防支架術(shù)后血栓并發(fā)癥的作用上，西洛他唑的安全性和

23、有效性均與噻氯匹定相同。Am J Cardiol 2000;86:499-503,抗缺血治療,ß-受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑其他,ß-受體阻滯劑的心臟保護作用,預(yù)防中風(fēng)和CAD,包括猝死預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛病人發(fā)生心肌梗死減少室性和房性心律失常改善收縮功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致殘率,硝酸酯類作用機制,擴張靜脈致前負荷降低 ，減少心肌氧耗擴張CA，增加CA側(cè)支循環(huán) 抑制血

24、小板聚集,鈣拮抗劑,對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平,抗缺血治療,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑,SAVE試驗 :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率,GISSI-3:與安慰劑相比，賴諾普利明顯降低AMI

25、后的死亡率，而硝酸鹽類未顯示獲益,調(diào)脂治療,他汀類藥物,,,,常用降脂藥物,他汀類：洛伐他?。?40~80mg/晚辛伐他?。菏娼抵┍厥嫘?， 20~80mg/晚普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，40~80mg/晚氟伐他?。簛磉m可，40~80mg /晚阿托伐他?。毫⑵胀祝?，10~80mg /晚瑞蘇伐他?。嚎啥?，10~40mg /晚,2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處

26、理指南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的處理指南update2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的處理指南2004年ACC/AHA冠狀動脈旁路移植術(shù)指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 Latest,Do they meet clinical practice ?,冠心病血運重建治療策略的進展,冠心病血運重建方式,二級管理措施,危險因素的預(yù)防干預(yù)合理藥物治療

27、長期追蹤督促定期復(fù)查病后咨詢指導(dǎo),,,冠心病二級預(yù)防,ACEI Aspirin β－blocker Blood pressure control Cigarette quitting Cholesterol lowering Diet Diabetes control Exer

28、cise Education,第三個ABCDE,ARBSBMI controlChinese medicineDecavitaminEmotion,冠心病患者的指標(biāo)檢測：正常≠達標(biāo),血脂：目標(biāo)值LDL-C ＜2.60 mmol/L， 對于極高危患者（合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征）， LDL-C＜2.07 mmol/L。 基線LDL-C＜2.60 

29、;mmol/L的極高危患者 LDL-C＜2.07 mmol/L ；血壓：140/90mmHg？130/80mmHg？血糖：空腹血糖，餐后2小時血糖？,,觀念轉(zhuǎn)變----控制關(guān)口前移,在冠心病被確診前發(fā)現(xiàn)它，控制它，使冠心病不發(fā)生或盡量晚發(fā)生。,危險因素控制,并發(fā)癥控制,急性冠脈事件的搶救,,,發(fā)病前 發(fā)病初期 發(fā)病期間 發(fā)病危重期 （扁鵲大哥

30、） （扁鵲二哥） （扁鵲）,冠心病一級管理,對象：有心血管病危險因素存在，尚未確診冠心病方法：控制或減少心血管疾病危險因素目標(biāo)：以減少冠心病的發(fā)病率、死亡率與致殘率,冠心病危險因素,治療和改善冠心病可變因素 高血壓 高血脂 吸煙 肥胖 糖尿病 缺乏體育鍛煉 心理壓力,危險因素管理,對可變因素進行干預(yù)改善血管內(nèi)皮功能，防止內(nèi)

31、皮潰瘍面形成阻止脆弱的動脈粥樣硬化斑塊形成血栓，減慢動脈粥樣硬化的進展。干預(yù)方式除了藥物治療以外，更多的危險因素需要生活方式和行為干預(yù)。,一級管理措施,戒煙 適量運動  減輕體重  控制飲食 心理干預(yù),控制血壓 調(diào)脂治療  糖尿病 代謝綜合征,,控制危險因素---高血壓 目標(biāo)：<140/90mmHg 老年患者收縮壓<150mmHg

32、 糖尿病或腎病<130/80mmHg 有蛋白尿<125/75mmHg 24小時平均值<130/80mmHg 動態(tài)血壓 白晝平均值 <135/85mmHg 夜間平均值 <125/75mmHg,,,措 施,治療性生活

33、方式的改變初始治療藥物： ?受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑,,控制危險因素--血脂異常,改善生活方式的治療,藥物治療,,改善生活方式目標(biāo)：達到降低膽固醇膳食標(biāo)準措施： 飽和脂肪<總熱量的7% 膽固醇<200mg/天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和?-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜

34、、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重,,降脂治療,根據(jù)血脂成分進行針對性治療膽固醇升高為主 主要選擇他汀類甘油三脂升高為主 主要選擇貝特類和煙酸類,,,,不同危險度冠心病降脂治療目標(biāo),,常用降脂藥物,貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300~600 mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200~400 mg，3次/日非諾貝特：力平之， 200~30

35、0 mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，500~1200 mg，2次/日,,控制危險因素--糖尿病,目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0% 空腹血糖：理想 4.4~6.1；尚可?7.0 餐后2小時血糖：理想 4.4~8.0；尚可?10.0措施：控制飲食 藥物治療積極治療其它危險因子,,健康的生活習(xí)慣---戒煙,目標(biāo)：

36、完全戒煙，并避免再次吸煙措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動吸煙,,,,健康生活習(xí)慣--控制體重,目標(biāo)：體重指數(shù)<24腰圍：男<85，女<80措施：評估體重和腰圍對超重和肥胖者進行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運動、改變行為）鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運動,,健康生活習(xí)慣--運動,目標(biāo)：每

37、天?30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計30分鐘,低到中等強度的有氧運動,每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運重建后的高危患者,在監(jiān)護條件下進行有計劃的運動,,健康生活習(xí)慣—減輕心理壓力,對冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對抑郁和焦慮者:由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師.,,2006WCC和ESC心血管疾病防控要點,5個數(shù)字0（戒煙）3

38、0（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平<5 mmol/L）140（收縮壓<140 mmHg）90(舒張壓<90 mmHg),冠心病患者隨訪管理,管理對象 經(jīng)?？漆t(yī)院確診的冠心病患者管理對象分類 介入治療術(shù)后患者 搭橋手術(shù)后患者 藥物治療患者,冠心病患者隨訪管理,建立管理檔案建立讓患者可及的醫(yī)療救助途徑,冠心病患者隨訪管理,制定保健計劃病人評估制定保健計劃，包括：

39、 生活方式 危險因素控制 藥物治療依從性 危險信號識別 （再發(fā)急性事件）,冠心病患者隨訪管理,提供保健病人動員目標(biāo)設(shè)定并執(zhí)行 提高病人治療依從性及危險信號識別（健康教育）效果分析及目標(biāo)調(diào)整,,具體目標(biāo),達到的方法和途徑,短期行動計劃,執(zhí)行行動計劃,每周檢驗行動進展,必要時進行調(diào)整,,已執(zhí)行的計劃進行肯定,,冠心病患者隨訪管理,需求管理胸痛發(fā)作

40、通過電話或到社區(qū)進行咨詢急診、急救幫助轉(zhuǎn)診幫助,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理要求（1）,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理要求（2）,冠心病患者康復(fù),目的：提高患者生活質(zhì)量 提高運動的耐力、活動能力和適應(yīng)性方式：社區(qū)康復(fù) 家庭康復(fù),冠心病康復(fù),根據(jù)美國心肺康復(fù)學(xué)會1990年的建議，將冠心病康復(fù)分為4期：（1）住院期：急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段，主要健康管理內(nèi)容為低水平體力活動和教

41、育，一般為1～2周；（2）恢復(fù)期：出院后回家或去療養(yǎng)院，主要健康管理內(nèi)容為逐步增加體力活動，繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并恢復(fù)工作，一般為8～12周；（3）持續(xù)發(fā)展維持期：主要健康管理內(nèi)容為長期追蹤督促定期復(fù)查，調(diào)整藥物用法及劑量，病后咨詢指導(dǎo)，4～12個月不等；（4）維持期：恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取積極的二級管理措施，包括健康教育、非藥物治療 （合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。,冠心病患者康復(fù),

42、步驟： （1） 評估：心功能評估 活動能力和耐力 危險因素控制 （2）制定訪案：活動類型、強度、頻率、持續(xù)時間、進展 （3）執(zhí)行評估 （4）調(diào)整方案,哪些冠心病患者更需要管理？病情嚴重者臨界狀態(tài)者依從性不好者誰可以管理冠心病患者？ 所有人：健康教育經(jīng)驗、溝通能力、協(xié)調(diào)保健服務(wù)、基本的現(xiàn)代化