社區(qū)冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療

1、社區(qū)冠心病的分級(jí)管理與優(yōu)化治療,內(nèi) 容,我國(guó)冠心病及其危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級(jí)管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病 例 討 論,冠心病的一級(jí)預(yù)防,血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動(dòng)心理壓力-心率,2011中國(guó)/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病預(yù)防指南,社區(qū)冠心病分級(jí)管理策略—胸痛發(fā)作怎么處理？,病例一,應(yīng)X，M，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點(diǎn)，無(wú)明顯誘因，持續(xù)2

2、0分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體??；下一步？,6,臨床冠心病分類(lèi)與處理,穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》,入院臨床評(píng)估,病史：胸痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無(wú)痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史,體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：

3、心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音神經(jīng)系統(tǒng),8,心絞痛：輔助檢查,生化檢查：血糖、血脂四項(xiàng)，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時(shí)（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖靜息超聲心動(dòng)圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠

4、脈造影（特異性診斷）,*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實(shí)施的輔助檢查,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,cTn升高的非缺血性心臟病原因,非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯 心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、

5、心肌擴(kuò)張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎,非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過(guò)度勞累者,10,臨床診斷和鑒別診斷,診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化，一般臨床即

6、可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行鑒別 非冠心病性心臟性疾病：心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾?。合到y(tǒng)疾病：反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾?。豪哕浌茄住⒗唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ?、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾?。哼^(guò)度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無(wú)效或

7、10多分鐘后才見(jiàn)效,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,11,穩(wěn)定性心絞痛：長(zhǎng)期藥物優(yōu)化治療,改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)藥物鈣拮抗劑,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（CR）策略,STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳藥物治療效果欠佳

8、時(shí)選擇行CR以改善癥狀及活動(dòng)耐力,STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi),有PCI條件的醫(yī)院,無(wú)PCI條件的醫(yī)院,3h—12h,<3h,立即轉(zhuǎn)院,溶栓,失敗,成功,直接PCI,挽救PCI,24h內(nèi)能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血證據(jù),溶栓后PCI,因缺血PCI,STEMI早期再灌注策略,再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天,問(wèn)題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？ 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識(shí) 1，什么

9、是冠心?。?2，冠心病的主要危險(xiǎn)因素 3，冠心病的主要癥狀與診斷 4，冠心病的危害 5，對(duì)高?；颊叩呐袆e及轉(zhuǎn)診,1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽(tīng)到雜音，可疑主動(dòng)脈狹窄;兩側(cè)血壓相差大；可疑主動(dòng)脈夾層；3，需要做心肌負(fù)荷檢查4，初次發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依從性差；6，患者或家屬要求7，對(duì)考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌

10、梗死的患者,對(duì)以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診,什么是OMT？,阿司匹林他汀β受體阻滯劑±ACEI/ARB,OMT：optimal medical therapy-最佳的藥物治療,18,改善預(yù)后—阿司匹林,所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療

11、指南，中華心血管病雜志2007年3月,19,改善預(yù)后—氯吡格雷,主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300 mg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,1.開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量———,達(dá)標(biāo)安全,

12、2. 4~8周復(fù)查 ———— 6-12月復(fù)查,降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè),,,?阻滯劑在CAD應(yīng)用的要點(diǎn),◆ 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60bpm。  ◆ β阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片25～75 mg每日2次，或緩釋片50～150 mg每日1次；比索洛爾5～10 mg每日1次；

13、阿替洛爾12.5～50 mg每日2次 ◆ ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無(wú)禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無(wú)禁忌證的患者?！?非ST段抬高的ACS應(yīng)用β阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高M(jìn)I相仿。 ◆ 所有的冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用β阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。◆ 注意事項(xiàng)：應(yīng)用β阻滯劑前必須評(píng)估患者有無(wú)禁忌證。,改

14、善癥狀的藥物,β阻滯劑硝酸酯CCB,沒(méi)有心絞痛癥狀，是否就無(wú)需硝酸酯治療,臨床問(wèn)題目前所有冠心病治療指南均將硝酸酯列為緩解心絞痛癥狀的藥物，并無(wú)確切證據(jù)表明該類(lèi)藥物可以改善患者的預(yù)后很多醫(yī)生認(rèn)為，只要患者沒(méi)有心絞痛癥狀，即可停用硝酸酯關(guān)注點(diǎn)對(duì)于確診的冠心病患者，無(wú)心絞痛癥狀是否就無(wú)需硝酸酯治療？,,中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2010年11月4日，循環(huán)C15,無(wú)心絞痛癥狀不能作為判斷有無(wú)缺血的標(biāo)準(zhǔn),約25%～50%的冠心病患者可

15、發(fā)生無(wú)癥狀心肌缺血(SMI)發(fā)生心肌梗死后，80%～100%的患者顯示有SMI發(fā)作在穩(wěn)定型心絞痛患者中，高達(dá)90%的患者存在SMI幾乎在所有猝死的患者中均觀察到出現(xiàn)過(guò)SMISMI與有癥狀心肌缺血的比例約為 20:1在弗明翰研究中，約半數(shù)患者屬于臨床完全無(wú)癥狀心肌缺血,黃永麟. 心電學(xué)雜志. 2002, 21(2) : 94-95.Gutterman DD. Circ J, 2009, 73: 785-797.John J,

16、 et al. Circulation,1990, 81(2 suppⅢ):Ⅲ33-Ⅲ40.,冠心病患者中普遍存在無(wú)癥狀心肌缺血,預(yù)防癥狀性缺血事件的有效藥物（包括硝酸酯類(lèi)，β受體阻滯劑和鈣拮抗劑），對(duì)減少或消除無(wú)癥狀性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003對(duì)確定的無(wú)癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相

17、關(guān)危險(xiǎn)因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 2006ESC/中華心血管分會(huì)2007,無(wú)癥狀心肌缺血治療建議,Cohn PF, et al. Circulation, 2003,108(10):1263-77.,Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81.

18、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2007; 35(3): 195-206.,1）不完全血運(yùn)重建的患者缺血依然存在2）心肌缺血的存在是決定缺血性心臟病預(yù)后的重要因素3）硝酸酯是有效的抗缺血藥物,不完全血運(yùn)重建和PCI后存在隱匿性心肌缺血證據(jù)的患者應(yīng)該使用硝酸酯類(lèi)藥物治療,總結(jié),,偏心給藥的方法,《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》,中華心血管病雜志，2010；38（9）：770-774,33,改善缺血—鈣拮抗

19、劑,鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物?受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效常用長(zhǎng)效鈣拮抗劑和服用劑量：,慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月,34,急性冠脈綜合征的長(zhǎng)期藥物治療目標(biāo),急性期后1～3個(gè)月，多數(shù)患者的臨床過(guò)程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛進(jìn)行藥物治療治療目標(biāo)：改善預(yù)后：