低鉀血癥,新

1、Hypokalemia,蘇颋為 MD,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 上海內(nèi)分泌代謝病研究所 上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心 上海市瑞金二路197號(hào) 200025 STW11102@rjh.com.cn,Shanghai Clinical Center for Endocrine and Metabolic Diseases; Shanghai Institute of Endocrine and Metaboli

2、c Diseases; Department of Endocrine and Metabolic Diseases, Ruijin Hospital, School of medicine, Shanghai Jiao-Tong University. No.197 Ruijin Er Road, Shanghai, P.R.China 200025,血鉀穩(wěn)態(tài)的維持,Key Hormones Involved in Normal

3、Potassium Homeostasis.Insulin and b-adrenergic catecholamines promote the entry of potassium into muscle cells by stimulating NA+/K+–ATPase. Aldosterone promotes potassium excretion through its effects on NA+/K+–ATPase

4、and epithelial sodium and potassium channels in collecting-duct cells. Angiotensin II has a synergistic effect on the stimulation of aldosterone production induced by hyperkalemia. Plus signs denote stimulation, and min

5、us signs inhibition. Modified from Gennari,Thyroid hormone,,,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,膜電位,The Effects of Serum K+ Concentration on Neuromuscular IrritabilityState Em Et (Em-

6、Et) Neuromuscular Irritability Normal -90 -65 25 NormalHypokalemia ↑(more negative) -65 ↑ (Hyperpolarization)

7、 ↓ Hyperkalemia ↓(less negative) -65 ↓(partial depolarization) ↑→↓,,,,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,■ 單純低鉀血癥膜電位異常（骨骼肌弛緩性麻痹和心率失常）■ 機(jī)體缺鉀細(xì)胞代謝障礙■ 缺鉀、低鉀血癥 酸堿異常,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,1．對(duì)神經(jīng)-肌肉興奮性的影響輕度（血清鉀&

8、lt;3.0mmol/L） 四肢無(wú)力、腸蠕動(dòng)↓、腸鳴音重度（血清鉀<2.5mmol/L） 軟癱肌張力↓、腱反射消失、呼吸肌麻痹,■急性低鉀血癥[K+]e↓、[K+]i不變 [K+]i /[K+]e↑ 細(xì)胞內(nèi)K+外移↑ Em負(fù)值增大骨骼肌、平滑肌超級(jí)化阻滯狀態(tài) 興奮性↓ Em－Et間距↑,■慢性低鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子濃度相對(duì)

9、平衡——骨骼肌、平滑肌超級(jí)化阻滯狀態(tài)不明顯,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,2．對(duì)心臟的影響（Effects on heart）導(dǎo)致心率失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心室纖維顫動(dòng)和心力衰竭。,■ 自律性（Automaticity） [K+]e↓ 自律細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性↓ 鉀外流↓ Na+(竇房結(jié))或Ca2+(浦肯野)內(nèi)向電流↑ 自律細(xì)胞自動(dòng)除極化速度↑ 自律性↑,■興奮性

10、（Excitation）[K+]e↓ Em－Et間距縮小 興奮性↑,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,■ 傳導(dǎo)性（Conduction） [K+]e↓ 靜息Em負(fù)值變小 Em－Et間距縮小 0期除極化幅度、速度↓ 興奮擴(kuò)布↓ 心肌傳導(dǎo)性↓,■收縮性（Contraction）

11、 急性低鉀血癥 2期膜對(duì)Ca2+通透性↑ Ca2+內(nèi)流加速 收縮性↑慢性低鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)缺鉀 收縮性↓,（2）心電圖（ Electrocardiogram, ECG）特征■ QRS波增寬[K+]e↓ 傳導(dǎo)性↓ P-R間期延長(zhǎng) QRS波（輕度）增寬?！?ST段下降[K+]e↓ K+通透性↓、Ca2+內(nèi)流↑

12、 ST段不能回基線(xiàn)而呈斜線(xiàn)狀,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,■ T波低平[K+]e↓ 膜K+的通透性↓ 心肌超長(zhǎng)期延長(zhǎng) T波低平[K+]e↓ Purkinje纖維3期復(fù)極化延長(zhǎng) U波增高■ 自律性增高,■低鉀血癥時(shí)心律失常的表現(xiàn) 易發(fā)生早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室纖維顫動(dòng)等表現(xiàn)。 原因：心肌興奮性↑、超常期延長(zhǎng)、異位起搏點(diǎn)、興奮折返。,低鉀血癥對(duì)神經(jīng)肌肉、心肌的影響,低鉀血癥對(duì)機(jī)體

13、的其它影響,■對(duì)酸鹼平衡的影響[K+]e↓ 細(xì)胞內(nèi)K+移出↑、H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑ ECF [H+]↓ 腎小管重吸收HCO3－↑ ECF [HCO3－] ↑ 代謝性堿中毒小管上皮細(xì)胞內(nèi)[K+]↓ 分泌K+↓ 排NH3+、排H+↑ 酸性尿,■對(duì)血管的影響[K+]e↓ 血管平滑肌興奮性↓

14、 小動(dòng)脈舒張,■對(duì)洋地黃類(lèi)強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高心衰病人常因攝入不足或使用利尿劑引起缺鉀和低K+血癥。低鉀血癥 洋地黃與Na+-K+-ATP酶的親和力↑ 洋地黃導(dǎo)致心律失常毒性作用↑,低鉀血癥對(duì)機(jī)體的其它影響,■腎損害（Kidney damage）缺鉀初期：髓質(zhì)集合管出現(xiàn)小管上皮細(xì)胞腫脹、增生等。長(zhǎng)期、嚴(yán)重缺鉀：損害可波及各段腎小管，甚至腎小球。損傷集合

15、管對(duì)ADH反應(yīng)性↓、升支粗段對(duì)NaCl重吸收↓ 腎臟濃縮功能↓ 多尿、夜尿,■肌肉血鉀減少，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)減少，細(xì)胞能量代謝減少，肌肉壞死,低血鉀心電圖實(shí)例,正常成年人血清鉀的正常值為3.5 ～ 5.0 mmol/L?！?低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5 mmol／L（3.5mEq/L）。鉀攝入不足失鉀過(guò)多 失鉀途徑

16、腎臟丟失腎外丟失 胃、腸道：嘔吐、腹瀉、造瘺汗腺體內(nèi)鉀離子分布異常,,,,,低鉀血癥,Mineralocorticoid excessPrimary hyperaldosteronismAdrenal adenomaAdrenal carcinomaBilateral adrenal hyperplasia,低鉀血癥——腎臟失鉀,Congenital adrenal hyperpla

17、sia*11b-hydroxylase deficiency17a-hydroxylase deficiencyRenin-secreting tumorsEctopic corticotropin syndrome,Cushing’s syndromeGlucocorticoid-responsive aldosteronism*Renovascular hypertensionMalignant hyperten

18、sionVasculitis,Apparent mineralocorticoid excessLiddle’s syndrome*11b-hydroxysteroid dehydrogenase deficiencyImpaired chloride-associated sodium transportBartter’s syndrome*Gitelman’s syndrome*,■鎂缺失 缺鎂 髓襻

19、升支粗段上皮細(xì)胞Na+－K+－ATP酶↓ K+重吸收障礙 ■遠(yuǎn)曲小管性酸中毒 遠(yuǎn)曲小管H+泵（質(zhì)子泵）障礙 H+-K+受阻 腎潴酸、排鉀 腎小管上皮細(xì)胞對(duì)H+通透性↑ 原尿中H+返流入血↑ 血[K+]↓,低鉀血癥——腎臟失鉀,■腎小管內(nèi)跨膜電位負(fù)值增大引起的失鉀 ●大量使用某些抗菌素 遠(yuǎn)曲小管內(nèi)負(fù)離子↑ 腎排鉀↑ ● 近曲小

20、管性酸中毒以及Fanconi綜合征近曲小管重吸收HCO3－和K+障礙 K+和HCO3－丟失↑ 血[K+]↓ （糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿等）,■ 腎功能不全● 腎小球腎炎（多尿期） 鉀丟失 腎排鉀↑ 血[K+]↓ ● 腎盂腎炎 腎小管對(duì)鈉、水重吸收障礙,低鉀血癥——體鉀分布異常,是指K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多，機(jī)體并不缺鉀。堿中毒外源性胰島素使用

21、糖尿?。á裥停┨窃铣烧系K細(xì)胞內(nèi)K+外移↑、腎排鉀↑血鉀正常、機(jī)體缺鉀外源性胰島素應(yīng)用 糖原合成↑ 細(xì)胞外K+移入↑ 血[K+]↓,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)促進(jìn)鈉/鉀ATP酶的合成血鉀進(jìn)入細(xì)胞增多,低鉀血癥——體鉀分布異常,低鉀性周期性麻痹少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病亦有散發(fā)。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低鉀血癥和骨骼肌癱瘓，從肢體遠(yuǎn)端向軀干逐步發(fā)展。,嗜鉻細(xì)胞瘤b受體激動(dòng)可導(dǎo)致鈉/鉀ATP酶活

22、性增高——鉀離子分布異常,藥物對(duì)低血鉀的影響,低血鉀的觀(guān)察與診療,原醛腎素瘤動(dòng)脈狹窄庫(kù)欣CAH11β脫氫酶缺乏Liddle,低血鉀（血鉀＜3.5mmol/L）,,重復(fù)檢測(cè)，確認(rèn)致低血鉀藥物使用、腸道失鉀，病史,尿路失鉀,,RASS,腎小管病變,嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)低血鉀性周期性麻痹,鉀離子分布障礙,巴特氏綜合征范可尼綜合征腎小管酸中毒,容量（血壓）,無(wú),有,,庫(kù)欣綜合征,臨床表現(xiàn)向心性肥胖多血質(zhì)，血管脆性增加

23、，紫紋等蛋白消耗癥狀骨質(zhì)疏松導(dǎo)致病理性骨折糖、脂代謝紊亂腎上腺的腫瘤或增生垂體腫瘤或正常其他部位的腫瘤地塞米松抑制試驗(yàn),高血壓發(fā)生機(jī)制過(guò)高的糖皮質(zhì)激素激動(dòng)鹽皮質(zhì)激素受體，表觀(guān)鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥之一高血壓的管理減少糖皮質(zhì)激素手術(shù)藥物控制皮質(zhì)激素水平抑制理鹽作用螺內(nèi)酯和其他利尿劑,理鹽激素過(guò)多（醛固酮） -原發(fā)性,臨床表現(xiàn)高血壓有或無(wú)低血鉀有或無(wú)堿中毒有或無(wú)腎上腺占位有或無(wú)低腎素的醛固酮升高ARR(醛固

24、酮/腎素)＞300高鈉不能抑制醛固酮的分泌,高血壓發(fā)生機(jī)制鹽皮質(zhì)激素作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理減少鹽皮質(zhì)激素手術(shù)抑制理鹽作用螺內(nèi)酯,理鹽激素過(guò)多（醛固酮）-繼發(fā)性 1,血管性臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性血壓升高低血鉀少見(jiàn)高醛固酮同時(shí)沒(méi)有低腎素腎動(dòng)脈或者腎動(dòng)脈水平以上的主動(dòng)脈狹窄。,高血壓發(fā)生機(jī)制腎臟血供不足，分泌腎素，通過(guò)RASS導(dǎo)致醛固酮分泌從而升高血壓提高灌注。高血壓的管理減少腎素量血管成形

25、術(shù)抑制RASS向醛固酮傳導(dǎo)ACE-I/ARB（僅單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人可以使用）,理鹽激素過(guò)多（醛固酮）-繼發(fā)性 2,腎素瘤臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性血壓升高30-50%存在低血鉀腎上腺輕度增生高醛固酮同時(shí)高腎素腎皮質(zhì)腫瘤,高血壓發(fā)生機(jī)制腫瘤分泌腎素，通過(guò)RASS導(dǎo)致醛固酮分泌。鹽皮質(zhì)激素作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理減少腎素量手術(shù)抑制RASS向醛固酮傳導(dǎo)ACE-I/ARB抑制理鹽作用螺內(nèi)酯,理鹽激素

26、過(guò)多（DOC）-先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,臨床表現(xiàn)都存在高血壓，低血鉀11β-羥化酶缺陷女性男性化男性性早熟17α-羥化酶缺陷表現(xiàn)都是女性原發(fā)性閉經(jīng)。,高血壓發(fā)生機(jī)制類(lèi)固醇激素中間代謝產(chǎn)物堆積。鹽皮質(zhì)激素作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理地塞米松使用抑制ACTH,理鹽激素過(guò)多（DOC）-分泌DOC的腫瘤,臨床表現(xiàn)惡性腫瘤較多見(jiàn)存在高血壓，低血鉀單純分泌DOC的腫瘤腎素和醛固酮都明顯被抑制。,高血壓發(fā)生

27、機(jī)制理鹽激素過(guò)多作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理減少激素分泌手術(shù)米托坦抑制理鹽作用螺內(nèi)酯,原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗,臨床表現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥無(wú)庫(kù)欣的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)高血壓，低血鉀、ACTH升高所有腎上腺皮質(zhì)激素都升高。,高血壓發(fā)生機(jī)制過(guò)高的糖皮質(zhì)激素激動(dòng)鹽皮質(zhì)激素受體，理鹽激素增多高血壓的管理地塞米松使用抑制ACTH,原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗,臨床表現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥無(wú)庫(kù)欣的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)高血壓，低血鉀、ACT

28、H升高所有腎上腺皮質(zhì)激素都升高。,高血壓發(fā)生機(jī)制過(guò)高的糖皮質(zhì)激素激動(dòng)鹽皮質(zhì)激素受體，理鹽激素增多高血壓的管理地塞米松使用抑制ACTH,表觀(guān)鹽皮質(zhì)激素過(guò)多,臨床表現(xiàn)出現(xiàn)高血壓，低血鉀、RASS被抑制明確的病史或家族史Liddle綜合征（腎小管疾?。╊?lèi)似疾病但是不屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,高血壓發(fā)生機(jī)制11β-羥類(lèi)固醇脫氫酶活性不足（基因突變/藥物影響）甘草，生胃酮等會(huì)影響11β-HSD活性高血壓的管理地塞米松使用抑制