低鉀血癥,新

1、Hypokalemia,蘇颋為 MD,上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 上海內(nèi)分泌代謝病研究所 上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學中心 上海市瑞金二路197號 200025 STW11102@rjh.com.cn,Shanghai Clinical Center for Endocrine and Metabolic Diseases; Shanghai Institute of Endocrine and Metaboli

2、c Diseases; Department of Endocrine and Metabolic Diseases, Ruijin Hospital, School of medicine, Shanghai Jiao-Tong University. No.197 Ruijin Er Road, Shanghai, P.R.China 200025,血鉀穩(wěn)態(tài)的維持,Key Hormones Involved in Normal

3、Potassium Homeostasis.Insulin and b-adrenergic catecholamines promote the entry of potassium into muscle cells by stimulating NA+/K+–ATPase. Aldosterone promotes potassium excretion through its effects on NA+/K+–ATPase

4、and epithelial sodium and potassium channels in collecting-duct cells. Angiotensin II has a synergistic effect on the stimulation of aldosterone production induced by hyperkalemia. Plus signs denote stimulation, and min

5、us signs inhibition. Modified from Gennari,Thyroid hormone,,,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,膜電位,The Effects of Serum K+ Concentration on Neuromuscular IrritabilityState Em Et (Em-

6、Et) Neuromuscular Irritability Normal -90 -65 25 NormalHypokalemia ↑(more negative) -65 ↑ (Hyperpolarization)

7、 ↓ Hyperkalemia ↓(less negative) -65 ↓(partial depolarization) ↑→↓,,,,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,■ 單純低鉀血癥膜電位異常（骨骼肌弛緩性麻痹和心率失常）■ 機體缺鉀細胞代謝障礙■ 缺鉀、低鉀血癥 酸堿異常,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,1．對神經(jīng)-肌肉興奮性的影響輕度（血清鉀&

8、lt;3.0mmol/L） 四肢無力、腸蠕動↓、腸鳴音重度（血清鉀<2.5mmol/L） 軟癱肌張力↓、腱反射消失、呼吸肌麻痹,■急性低鉀血癥[K+]e↓、[K+]i不變 [K+]i /[K+]e↑ 細胞內(nèi)K+外移↑ Em負值增大骨骼肌、平滑肌超級化阻滯狀態(tài) 興奮性↓ Em－Et間距↑,■慢性低鉀血癥 細胞內(nèi)外的鉀離子濃度相對

9、平衡——骨骼肌、平滑肌超級化阻滯狀態(tài)不明顯,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,2．對心臟的影響（Effects on heart）導致心率失常，嚴重時可出現(xiàn)心室纖維顫動和心力衰竭。,■ 自律性（Automaticity） [K+]e↓ 自律細胞膜對鉀通透性↓ 鉀外流↓ Na+(竇房結(jié))或Ca2+(浦肯野)內(nèi)向電流↑ 自律細胞自動除極化速度↑ 自律性↑,■興奮性

10、（Excitation）[K+]e↓ Em－Et間距縮小 興奮性↑,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,■ 傳導性（Conduction） [K+]e↓ 靜息Em負值變小 Em－Et間距縮小 0期除極化幅度、速度↓ 興奮擴布↓ 心肌傳導性↓,■收縮性（Contraction）

11、 急性低鉀血癥 2期膜對Ca2+通透性↑ Ca2+內(nèi)流加速 收縮性↑慢性低鉀血癥 細胞內(nèi)缺鉀 收縮性↓,（2）心電圖（ Electrocardiogram, ECG）特征■ QRS波增寬[K+]e↓ 傳導性↓ P-R間期延長 QRS波（輕度）增寬?！?ST段下降[K+]e↓ K+通透性↓、Ca2+內(nèi)流↑

12、 ST段不能回基線而呈斜線狀,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,■ T波低平[K+]e↓ 膜K+的通透性↓ 心肌超長期延長 T波低平[K+]e↓ Purkinje纖維3期復極化延長 U波增高■ 自律性增高,■低鉀血癥時心律失常的表現(xiàn) 易發(fā)生早搏、房室傳導阻滯、心室纖維顫動等表現(xiàn)。 原因：心肌興奮性↑、超常期延長、異位起搏點、興奮折返。,低鉀血癥對神經(jīng)肌肉、心肌的影響,低鉀血癥對機體

13、的其它影響,■對酸鹼平衡的影響[K+]e↓ 細胞內(nèi)K+移出↑、H+進入細胞內(nèi)↑ ECF [H+]↓ 腎小管重吸收HCO3－↑ ECF [HCO3－] ↑ 代謝性堿中毒小管上皮細胞內(nèi)[K+]↓ 分泌K+↓ 排NH3+、排H+↑ 酸性尿,■對血管的影響[K+]e↓ 血管平滑肌興奮性↓

14、 小動脈舒張,■對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高心衰病人常因攝入不足或使用利尿劑引起缺鉀和低K+血癥。低鉀血癥 洋地黃與Na+-K+-ATP酶的親和力↑ 洋地黃導致心律失常毒性作用↑,低鉀血癥對機體的其它影響,■腎損害（Kidney damage）缺鉀初期：髓質(zhì)集合管出現(xiàn)小管上皮細胞腫脹、增生等。長期、嚴重缺鉀：損害可波及各段腎小管，甚至腎小球。損傷集合

15、管對ADH反應性↓、升支粗段對NaCl重吸收↓ 腎臟濃縮功能↓ 多尿、夜尿,■肌肉血鉀減少，進入細胞內(nèi)減少，細胞能量代謝減少，肌肉壞死,低血鉀心電圖實例,正常成年人血清鉀的正常值為3.5 ～ 5.0 mmol/L?！?低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5 mmol／L（3.5mEq/L）。鉀攝入不足失鉀過多 失鉀途徑

16、腎臟丟失腎外丟失 胃、腸道：嘔吐、腹瀉、造瘺汗腺體內(nèi)鉀離子分布異常,,,,,低鉀血癥,Mineralocorticoid excessPrimary hyperaldosteronismAdrenal adenomaAdrenal carcinomaBilateral adrenal hyperplasia,低鉀血癥——腎臟失鉀,Congenital adrenal hyperpla

17、sia*11b-hydroxylase deficiency17a-hydroxylase deficiencyRenin-secreting tumorsEctopic corticotropin syndrome,Cushing’s syndromeGlucocorticoid-responsive aldosteronism*Renovascular hypertensionMalignant hyperten

18、sionVasculitis,Apparent mineralocorticoid excessLiddle’s syndrome*11b-hydroxysteroid dehydrogenase deficiencyImpaired chloride-associated sodium transportBartter’s syndrome*Gitelman’s syndrome*,■鎂缺失 缺鎂 髓襻

19、升支粗段上皮細胞Na+－K+－ATP酶↓ K+重吸收障礙 ■遠曲小管性酸中毒 遠曲小管H+泵（質(zhì)子泵）障礙 H+-K+受阻 腎潴酸、排鉀 腎小管上皮細胞對H+通透性↑ 原尿中H+返流入血↑ 血[K+]↓,低鉀血癥——腎臟失鉀,■腎小管內(nèi)跨膜電位負值增大引起的失鉀 ●大量使用某些抗菌素 遠曲小管內(nèi)負離子↑ 腎排鉀↑ ● 近曲小

20、管性酸中毒以及Fanconi綜合征近曲小管重吸收HCO3－和K+障礙 K+和HCO3－丟失↑ 血[K+]↓ （糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿等）,■ 腎功能不全● 腎小球腎炎（多尿期） 鉀丟失 腎排鉀↑ 血[K+]↓ ● 腎盂腎炎 腎小管對鈉、水重吸收障礙,低鉀血癥——體鉀分布異常,是指K+進入細胞內(nèi)過多，機體并不缺鉀。堿中毒外源性胰島素使用

21、糖尿?。á裥停┨窃铣烧系K細胞內(nèi)K+外移↑、腎排鉀↑血鉀正常、機體缺鉀外源性胰島素應用 糖原合成↑ 細胞外K+移入↑ 血[K+]↓,甲狀腺機能亢進促進鈉/鉀ATP酶的合成血鉀進入細胞增多,低鉀血癥——體鉀分布異常,低鉀性周期性麻痹少見的常染色體顯性遺傳病亦有散發(fā)。發(fā)作時出現(xiàn)低鉀血癥和骨骼肌癱瘓，從肢體遠端向軀干逐步發(fā)展。,嗜鉻細胞瘤b受體激動可導致鈉/鉀ATP酶活

22、性增高——鉀離子分布異常,藥物對低血鉀的影響,低血鉀的觀察與診療,原醛腎素瘤動脈狹窄庫欣CAH11β脫氫酶缺乏Liddle,低血鉀（血鉀＜3.5mmol/L）,,重復檢測，確認致低血鉀藥物使用、腸道失鉀，病史,尿路失鉀,,RASS,腎小管病變,嗜鉻細胞瘤甲狀腺機能亢進低血鉀性周期性麻痹,鉀離子分布障礙,巴特氏綜合征范可尼綜合征腎小管酸中毒,容量（血壓）,無,有,,庫欣綜合征,臨床表現(xiàn)向心性肥胖多血質(zhì)，血管脆性增加

23、，紫紋等蛋白消耗癥狀骨質(zhì)疏松導致病理性骨折糖、脂代謝紊亂腎上腺的腫瘤或增生垂體腫瘤或正常其他部位的腫瘤地塞米松抑制試驗,高血壓發(fā)生機制過高的糖皮質(zhì)激素激動鹽皮質(zhì)激素受體，表觀鹽皮質(zhì)激素過多癥之一高血壓的管理減少糖皮質(zhì)激素手術(shù)藥物控制皮質(zhì)激素水平抑制理鹽作用螺內(nèi)酯和其他利尿劑,理鹽激素過多（醛固酮） -原發(fā)性,臨床表現(xiàn)高血壓有或無低血鉀有或無堿中毒有或無腎上腺占位有或無低腎素的醛固酮升高ARR(醛固

24、酮/腎素)＞300高鈉不能抑制醛固酮的分泌,高血壓發(fā)生機制鹽皮質(zhì)激素作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理減少鹽皮質(zhì)激素手術(shù)抑制理鹽作用螺內(nèi)酯,理鹽激素過多（醛固酮）-繼發(fā)性 1,血管性臨床表現(xiàn)嚴重的持續(xù)性血壓升高低血鉀少見高醛固酮同時沒有低腎素腎動脈或者腎動脈水平以上的主動脈狹窄。,高血壓發(fā)生機制腎臟血供不足，分泌腎素，通過RASS導致醛固酮分泌從而升高血壓提高灌注。高血壓的管理減少腎素量血管成形

25、術(shù)抑制RASS向醛固酮傳導ACE-I/ARB（僅單側(cè)腎動脈狹窄病人可以使用）,理鹽激素過多（醛固酮）-繼發(fā)性 2,腎素瘤臨床表現(xiàn)嚴重的持續(xù)性血壓升高30-50%存在低血鉀腎上腺輕度增生高醛固酮同時高腎素腎皮質(zhì)腫瘤,高血壓發(fā)生機制腫瘤分泌腎素，通過RASS導致醛固酮分泌。鹽皮質(zhì)激素作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理減少腎素量手術(shù)抑制RASS向醛固酮傳導ACE-I/ARB抑制理鹽作用螺內(nèi)酯,理鹽激素

26、過多（DOC）-先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,臨床表現(xiàn)都存在高血壓，低血鉀11β-羥化酶缺陷女性男性化男性性早熟17α-羥化酶缺陷表現(xiàn)都是女性原發(fā)性閉經(jīng)。,高血壓發(fā)生機制類固醇激素中間代謝產(chǎn)物堆積。鹽皮質(zhì)激素作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理地塞米松使用抑制ACTH,理鹽激素過多（DOC）-分泌DOC的腫瘤,臨床表現(xiàn)惡性腫瘤較多見存在高血壓，低血鉀單純分泌DOC的腫瘤腎素和醛固酮都明顯被抑制。,高血壓發(fā)生

27、機制理鹽激素過多作用于腎小管發(fā)生高血壓、低血鉀高血壓的管理減少激素分泌手術(shù)米托坦抑制理鹽作用螺內(nèi)酯,原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗,臨床表現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥無庫欣的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)高血壓，低血鉀、ACTH升高所有腎上腺皮質(zhì)激素都升高。,高血壓發(fā)生機制過高的糖皮質(zhì)激素激動鹽皮質(zhì)激素受體，理鹽激素增多高血壓的管理地塞米松使用抑制ACTH,原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗,臨床表現(xiàn)高皮質(zhì)醇血癥無庫欣的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)高血壓，低血鉀、ACT

28、H升高所有腎上腺皮質(zhì)激素都升高。,高血壓發(fā)生機制過高的糖皮質(zhì)激素激動鹽皮質(zhì)激素受體，理鹽激素增多高血壓的管理地塞米松使用抑制ACTH,表觀鹽皮質(zhì)激素過多,臨床表現(xiàn)出現(xiàn)高血壓，低血鉀、RASS被抑制明確的病史或家族史Liddle綜合征（腎小管疾?。╊愃萍膊〉遣粚儆趦?nèi)分泌系統(tǒng)疾病,高血壓發(fā)生機制11β-羥類固醇脫氫酶活性不足（基因突變/藥物影響）甘草，生胃酮等會影響11β-HSD活性高血壓的管理地塞米松使用抑制