二級醫(yī)院評審中的應對要素

1、二級醫(yī)院評審中的應對要素,,一、二級醫(yī)院創(chuàng)建的目的和意義,（一）樹立全員參與質(zhì)量管理的理念 （二）掌握常用質(zhì)量管理工具并在工作中靈活應用（三）運用醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析并融入科室管理 （四）新的評審理念,三個轉(zhuǎn)變：發(fā)展方式：規(guī)模擴張——質(zhì)量效益管理模式：粗放的行政化——精細的信息化投資方向：醫(yī)院發(fā)展建設(shè)——擴大分配三個提高：提高效率——通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量——以臨床路徑管理為抄手加強醫(yī)療質(zhì)量管

2、理提高待遇——通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性,（一）樹立全員參與質(zhì)量管理的理念,全員全過程全系統(tǒng),（二）掌握常用質(zhì)量管理工具并在工作中靈活應用,老七種QC工具：排列圖、因果圖、調(diào)查表、分層法、直方圖、控制圖、散布圖 新七種工具：關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖、親和圖、PDPC法、矩陣圖、矩陣數(shù)據(jù)分析法、矢線圖 管理方法：PDCA(持續(xù)改進)、RCA（根本原因分析）、HVA（災害脆弱性分析）、追蹤方法學,災害脆弱性分析,首先

3、組建醫(yī)院層面的風險管理委員會，各科質(zhì)量與安全管理小組對科室層面的自然災害（地震、火災、傳染病流行等）、技術(shù)事故（供電、供水障礙、電梯障礙等）、人員類傷害（院感事件、醫(yī)療糾紛沖突等）、危險品傷害（放射物質(zhì)暴露、化學物品泄漏等）進行評分與評估后由各科提交醫(yī)院風險管理委員會，由醫(yī)院風險管理委員會針對各類風險的可能性與嚴重性進行比對分析并排列梳理，通過災害脆弱性分析把最可能發(fā)生最嚴重的事件一一羅列，并針對這些事件編寫符合我院實際的應急預案。,建

4、立應急指揮系統(tǒng)編制應急預案制作應急處理簡圖員工培訓與教育應急演練1、每位員工每年度至少一次演練2、全院性演練與重點部門演練相結(jié)合,二、現(xiàn)場評審模式的要點,既看硬件，更注重軟件管理；4查：查證件、查準入、查資質(zhì)、整改3看：看現(xiàn)場、看流程、看材料；2問：問病人、問工作人員；1考試：考三基、?？评砑己头煞ㄒ?guī)及規(guī)章。強調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標,檢查方式的主要特點,（一）追蹤檢查?通過追蹤檢查將諸多條款串在一起

5、；?由點及面，逐步追蹤；?注重環(huán)節(jié)和細節(jié)管理；?重點是找出系統(tǒng)的缺陷,（二）是采用聽、問、看A.聽---聽匯報、聽反映、聽議論、聽投訴B.問---以問為主----訪談、提問C.看---現(xiàn)場查看、看現(xiàn)場、看流程、看資料（應備資料：文件、記錄、排班表、授權(quán)證書、工作人員資質(zhì)證明等）、看病歷、看操作……,（三）評審員現(xiàn)場信息采集要點1. 環(huán)境①各類標識②醫(yī)療廢物處理是否符合要求③消防設(shè)施檢修情況④潛在問題或危險⑤風險防

6、護措施⑥隱私保護措施⑦展板、宣傳公示欄⑧公共信息顯示能力,2.設(shè)備①設(shè)備位置滿足需求（生命支持設(shè)備的待用狀態(tài)）②日常維護記錄③校準④應急⑤信息管理程度3. 藥品或危險品①標識和有效期②管理是否符合要求（危險品分類清單）③出現(xiàn)問題能否追溯④應急需要能否滿足⑤搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范⑥合理使用監(jiān)控情況⑦藥品管理或服務(wù)信息化程度,4. 輸血①標識是否規(guī)范②管理是否符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應急需要能否

7、滿足⑤血液儲備⑥合理用血或自體血回輸管理⑦信息化管理程度,5. 器械戒耗材①標識是否規(guī)范②管理是否符合要求③出現(xiàn)問題能否追溯④應急需要能否滿足⑤儲備管理⑥合理使用監(jiān)管情況信息化管理程度（帳、物、費）,6. 查閱資料①工作記錄②院科兩級PDCA工具使用③授權(quán)準入管理④質(zhì)量監(jiān)測指標和數(shù)據(jù)應用⑤支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料,（四）訪談和追蹤的要點：A、院長訪談B、員工訪談：1.資質(zhì)與工作一致性2.心

8、肺復蘇技能3.患者安全目標知曉率4.科室授權(quán)管理5.資源或人員調(diào)配能力6.應急內(nèi)容和角色7.同工同酬情況8.信息化對技術(shù)和管理支持,訪談醫(yī)務(wù)人員時常問的問題,1.崗位職責是什么？2.科室有無質(zhì)量安全小組？3.科室質(zhì)量安全小組的職責及履職情況？4.科室有無質(zhì)量安全指標？考核情況如何？5.醫(yī)院抗菌藥物的使用及管理流程是怎樣的？6.麻醉及第一類精神藥品使用有何要求？7.病房突發(fā)火災，你們怎么辦？8.有無技術(shù)資質(zhì)？定期

9、有無能力評估？,訪談患者的要點,1. 管床醫(yī)生/護士的姓名、聯(lián)系電話？2. 有無接受過住院與安全宣教？內(nèi)容是什么？3. 知不知道投訴部門地點、時間，投訴電話4. 你覺得醫(yī)院哪些地方需要改進的？5. 手術(shù)前醫(yī)生有沒有找你談話并簽同意書？6. 是不是醫(yī)保病人？知不知道自己的治療過程使用了自費藥啊？7. 去做檢查時有沒有醫(yī)生或者護士陪同？,設(shè)施巡查的重點區(qū)域,①中央供氧和氧氣瓶存放室；②開水房；③應急發(fā)電機房、高低電壓控制室

10、；④藥品與器材、易燃品、棉織品、后勤物資中心貯藏室或倉庫；⑤消毒供應中心、洗衣房；⑥食物供應/廚房；⑦洗衣車和垃圾車槽；⑧鍋爐房、冷氣房、各種電梯；⑨污水處理房；⑩救護車……,設(shè)施巡查的重點區(qū)域,◆火警預報及控制系統(tǒng)、消防器材存放處、房屋間隔斷；◆其他不被認為是危險的地方，如員工更衣室、干凈及污染的被服室以及打開其他被鎖房門。,現(xiàn)場檢查的9個必查項目,①醫(yī)療質(zhì)量：包括《細則》第四章全部23節(jié)內(nèi)容；②患者安全：包括《細則

11、》第三章全部10節(jié)內(nèi)容。主要檢查科室為門診、急危重癥、手術(shù)科室及臨床護理；③綠色通道：急、危、重病人的接診、分診、檢查、診斷與搶救的全過程；④死亡病歷：手術(shù)后死亡病歷⑤手衛(wèi)生：主要包括設(shè)備、設(shè)施，知識知曉率，洗手方法正確率，依從悵；,現(xiàn)場檢查的9個必查項目,⑥核心制度：第17--18條，要求全院醫(yī)護人員知道、做到。⑦院感管理：遵守相關(guān)制度，履行崗位職責，嚴格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。熟知醫(yī)院感染管理核

12、心制度并執(zhí)行。⑧手術(shù)室：患者身份識別、患者交接、手術(shù)部位標識、安全核查、搶救流程、各類應急預案、急診輸血流程、蘇醒室進出標準、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)、麻醉授權(quán)、麻醉質(zhì)量控制、知情同意、一次性使用器械準入……⑨各類應急預案：火災、停電、食物中毒……,臨床科室檢查方法,臨床科室檢查方法,臨床科室檢查方法,臨床科室檢查方法,臨床科室檢查方法,臨床科室檢查方法,三、醫(yī)療質(zhì)量管理的重點,不良事件,通報JCI前七位不良事件,不良事件,醫(yī)療質(zhì)量與質(zhì)量管理體

13、系,醫(yī)療質(zhì)量指標體系,科室質(zhì)量與安全小組活動內(nèi)容,圍繞科室質(zhì)量與安全指標：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標；平均住院日，住院超30天患者；非計劃再次手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥等。醫(yī)療不良事件討論分析，業(yè)務(wù)學習，科室質(zhì)量控制方法及具體活動內(nèi)容等。,臨床路徑與單病種,臨床路徑實施步驟,一、成立醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導小組1、由一把手領(lǐng)導

14、擔任組長2、下設(shè)臨床路徑工作辦公室（一般由醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控辦擔任）3、制定臨床路徑實施方案4、制定各科臨床路徑考核方案（獎懲辦法）,臨床路徑實施步驟,二、制定臨床路徑表單和流程1、各科成立臨床路徑管理小組2、確立各科臨床路徑工作聯(lián)絡(luò)員3、明確臨床路徑管理小組及聯(lián)絡(luò)員職責4、臨床路徑工作小組收集各科前十位住院病種并篩選符合路徑管理的病種5、臨床路徑工作小組至各科室參與臨床路徑病種表單及流程的制定,臨床路徑實施步驟,三、臨床路徑

15、的日常管理1、臨床路徑工作辦公室負責制定臨床路徑日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計表2、各科臨床路徑工作聯(lián)絡(luò)員按照日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計表進行數(shù)據(jù)采集及整理，并每月報送臨床路徑工作辦公室3、各科臨床路徑工作聯(lián)絡(luò)員對本科臨床路徑開展情況每月作出匯總分析報告并上報臨床路徑工作辦公室,臨床路徑實施步驟,四、臨床路徑管理的改進與完善1、臨床路徑工作辦公室每季度對各科上報數(shù)據(jù)進行整理匯總并統(tǒng)計分析2、定期進行醫(yī)務(wù)人員及患者的滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑