二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀護理管理

1、第五章,護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,內(nèi) 容,第一節(jié) 確立護理管理組織體系第二節(jié) 護理人力資源管理第三節(jié) 臨床護理質(zhì)量管理與改進第四節(jié) 護理安全管理第五節(jié) 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,概 述,護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 第五章 共五節(jié) 30條 核心條款 2條—優(yōu)質(zhì)護理、責(zé)任制護理,理 念,“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改進思維

2、方式保證醫(yī)院管理健 康可持續(xù)發(fā)展體現(xiàn)在： 各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實施等相關(guān)條款 對維護患者權(quán)益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款（絹花）,,追蹤訪查工具,追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進建議匯總表,,,第一節(jié) 確立護理管理組織體系 （共4條）,第一條（兩款）,院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護理工作實施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實全院各部門對

3、護理工作的支持具體措施落實到位,,,1、1 有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標(biāo)管理,【Ｃ】有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系定期專題研究護理管理工作，實施目標(biāo)管理按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確,查看醫(yī)院有關(guān)護理部組織管理文件和體系圖 查看護理管理目標(biāo)和實施措施 查看院長（或副院長）每季參加專題研究護理管理的會議和解決問題的記錄查看人事科和護理部護理管理

4、崗位、人員配備、資質(zhì)和職責(zé)抽查各層次護理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)知曉情況,【Ｂ】符合“C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護理管理者有考核,查看各層次護理管理者崗位職責(zé)和管理目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)考核各層次護理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)落實情況,【Ａ】符合“B”，并 護理管理體系慣性有效運行,抽查各層次護理管理者3-5名職責(zé)履行有效護理部主任護理管理崗位培訓(xùn)率達100% 護士長培訓(xùn)率大于60% (中國護

5、理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）),政策水平較高、業(yè)務(wù)能力突出 管理素質(zhì)優(yōu)良的理管理隊伍,,1.2 醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃年度計劃、 年度總結(jié),有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。相關(guān)人曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃， 有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作,第二條（兩款）,執(zhí)行二級（醫(yī)院-

6、科室）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照《護士條例》的規(guī)定實施護理管理工作（2008年5月12日起施行）,2.1 執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。,有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理 二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長

7、）護理管理組織體系,,1979年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強護理管理工作的意見》，半獨立狀態(tài) 1986年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》護理部形成了相對獨立的組織體系,,職 權(quán),護理部的職權(quán)范圍： 負(fù)責(zé)全院護理人員的培訓(xùn)、院內(nèi)調(diào)配、考核、獎懲等護士的調(diào)出、調(diào)入、晉升、提級、任免及護校畢業(yè)的院內(nèi)分配，均由護理部提出意見，會同人事部門決定,2、2 按照《護士條例》的規(guī)定 實施護理管理工作,

8、按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作 依法執(zhí)行護士準(zhǔn)入管理職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進,第三條（一款）,建立護士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護理工作模式明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程、專業(yè)人性化的護理服務(wù),3.1建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。,建

9、立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施 護士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求 有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行 科室能定期自查、分析、整改 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和 整改意見有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效,第四條（５款）,實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制

10、 崗位職責(zé)明確 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等 有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制,4.1 實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制 崗位職責(zé)明確,有全院護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)并實施。 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)科護士長負(fù)責(zé)落實本科護理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護理理管理 護理部對科室護理管理目標(biāo)、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施對護理管理目標(biāo)及各項護理標(biāo)準(zhǔn)落實中存在問題與缺陷

11、有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施,4.2 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等 有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制,有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。 對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。 相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改 護理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心

12、制度落實到位 對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效,4.3護理單元有?？谱o理常規(guī)具有專業(yè)性、適用性,各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。 護士掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行 有專科護理質(zhì)控措施（見第七章第三節(jié)）在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。 相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位專科護理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價 對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充完

13、善和培訓(xùn),4.4 能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護理制度修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識 相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效,4.5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)有培訓(xùn)記錄,有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實 護士掌握相關(guān)護理管理制度

14、護理部對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進,切 記,執(zhí)行和決策一樣困難，甚至更難。 強 調(diào)優(yōu)秀的管理者總是在制定決策的過程中時時 記著隨后的執(zhí)行,總結(jié),管理原則和管理任務(wù)決定了“什么是正確的事情” 管理工具決定了“如何正確地做事”,第二節(jié) 護理人力資源管理,（5條）,第一條 （五款）,有護士管理規(guī)定崗位職責(zé)崗位技

15、術(shù)能力要求工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬,1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、 明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。,有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求 職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效,1、2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴(yán)格

16、審核,有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行 相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效,1.3有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）,有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求 有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案 聘用護士知

17、曉本崗位資質(zhì)與履職要求有相關(guān)職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制，聘用護士符合相關(guān)聘用的要求聘用護士對薪酬制度滿意程度較高,1.4 有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。,有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度護士每年離職率≤10%落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇護士對薪酬和福利待遇滿意

18、程度較高 護士每年離職率≤5%,1.5 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù),有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定 對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定 護士均知曉對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效,第二條（兩款）,護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護理單元護士的配置原則 有緊急狀態(tài)下調(diào)配

19、護理人力資源的預(yù)案,2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要。,護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士 護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配 護士分管患者護理級別符合護士能級水平 每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士 每位

20、護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人 能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好,2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。,護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案 相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用 對儲備人員有培訓(xùn)、考

21、核有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進 機動護士占護士總數(shù)達到16.6%,第三條（兩款）,以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配,3.1 根據(jù)收住患者特點、護理等級比例床位使用率，合理配置人力資源,根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標(biāo)準(zhǔn)： （1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95% （2）全院病區(qū)

22、護士與實際開放床位比不低于0.4:1 （3）ICU護士與床位數(shù)之比達到2.5～3:1 （4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1 （5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6 （6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達到1.5～1.8:1 有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查 護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定,,當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均

23、住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.5 當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于1∶0.6 醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好,3.2 對護理人力資源實行彈性調(diào)配,有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備 有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果根據(jù)收住患者特點、護理

24、等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好,第四條（一款）,建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性,4.1 建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。,有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及

25、技術(shù)要求績效考核方案 績效考核方案制定應(yīng)充分征求護士意見績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80% 績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性,第五條（兩款）,有護士在職培訓(xùn)計劃保障措施到位并有實施記錄,5.1 有護士在職培訓(xùn)和考評,有護士在職培訓(xùn)與考評制度 有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實 有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施

26、等資源保障培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤 常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯,5.2 落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才,根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。 有開展?？谱o士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障 按照《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專

27、科護理人才 有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制 有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o士培訓(xùn)基地有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護士培訓(xùn)基地 根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好,,全方位與員工交流 沃爾瑪公司總裁瑟德奎斯深信：“人是成功的決定因素，所有員工都起著重要的作用，平凡的人可以創(chuàng)造出不平凡的成績” 案例：質(zhì)控員 推銷員,,第三節(jié) 臨床護理質(zhì)量管理與改進

28、 （十二條）,根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作實施責(zé)任制整體護理，責(zé)任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù),,有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和

29、病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù),,保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件建立護理查房、護理會診和護理

30、病例討論制度,,第四節(jié) 護理安全管理,,有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位有護理不良事件的成因分析及改進機制,,有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練,患者安全目標(biāo),一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有

31、效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全,,第五節(jié) 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部

32、有監(jiān)測改進效果的記錄有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄,護理 人文 科學(xué),2011年3月8日，國務(wù)院學(xué)位辦頒布了新的學(xué)科目錄設(shè)置，其中護理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科中分化出來，成為一級學(xué)科，為護理學(xué)科的發(fā)展提供了更大的發(fā)展空間國務(wù)院學(xué)位辦對護理學(xué)一級學(xué)科的確認(rèn)，既是對護理人員辛勤付出的肯定，也是對全國護理人員