sah內(nèi)科治療 ppt課件

1、,,蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)科治療,深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 褚曉凡,前 言,,,,,,前 言,動(dòng)脈瘤常見(jiàn)，尸體解剖顯示成人中約 1～5％。大部分為小動(dòng)脈瘤，50~ 80%終生不破裂。動(dòng)脈瘤破裂占非外傷性SAH的 80％。,前 言,Anaesthesia, 2005; 60: 470–485

2、 N Engl J Med 2006;354:387-96 N Engl J Med 2006;355:928-39.,發(fā)病率高,發(fā)病率高,發(fā)病率高： 10.5 例／1

3、00,000 人-年； －約占中風(fēng)的 5％。 死亡率高： 20％～51％ 在30天內(nèi)死亡。 10～12％治療前死亡 25％起病24h內(nèi)死亡。 致殘率高 46％生存者遺留認(rèn)知功能障礙；30％生存者遺留中～重度殘疾。,,,,動(dòng)脈瘤SAH預(yù)后差的主要原因 —出血本身 —再出血 —遲發(fā)性

4、腦血管痙攣 —腦積水 (顳葉海馬萎縮*) 認(rèn)知功能障礙 —顱高壓 —其他并發(fā)癥 （繼發(fā)腦干出血等）,前 言,Neurology. 2006 Aug 22;67(4):575-82,,,SAH預(yù)后不良的因素,Macdonald(2007年)等收集了1991

5、-1997年歐洲21個(gè)國(guó)家162中心的3567個(gè)動(dòng)脈瘤SAH 患者， 共4個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)被納入。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hunt and Hess 分級(jí),0級(jí)：患者無(wú)癥狀，未破裂的 動(dòng)脈瘤；1級(jí)： 輕度頭痛，頸部抵抗；2級(jí)： 嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；3級(jí)： 2級(jí) ＋ 輕度意識(shí)損害，局灶 神經(jīng)功能缺失4級(jí)： 3級(jí) ＋ 昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功

6、 能缺失5級(jí)： 昏迷,Grade 0： unruptured aneurysm,,世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),SAH循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏,與腦梗死相比，SAH治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)相對(duì)比較缺乏，特別是內(nèi)科治療。2008年的指南已在stroke待發(fā)表。SAH治療的指南：1989，WHO，推薦意見(jiàn)1994，AHA：動(dòng)脈瘤SAH指南1997，加拿大神經(jīng)外科協(xié)會(huì)，動(dòng)脈瘤SAH2002，AHA：動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療推薦意見(jiàn)200

7、5，中國(guó)腦血管病防治指南：主要借鑒國(guó)外研究結(jié)果2008 , 中國(guó)CVS防治神經(jīng)外科專家共識(shí)新循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：ISAT（血管內(nèi) VS 外科手術(shù)）International subarachnoid aneurysm trial,Lancet 2005; 366: 809–17,SAH內(nèi)科處理策略,1.一般處理及對(duì)癥治療?。?）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正

8、低血鈉：2.防治再出血3.防治CVS 4.防治腦積水(腦脊液引流和置換療法等 ),,,SAH治療流程,懷疑SAH,立刻CT平掃，如CT陰性腰穿,血管造影,收入ICU,存在動(dòng)脈瘤,神經(jīng)外科,治療策略,尼膜地平每日TCD鎮(zhèn)靜止痛液體和血壓,I-III,手術(shù)夾閉,介入治療,保守治療,并發(fā)癥,無(wú)動(dòng)脈瘤,神經(jīng)內(nèi)科,治療策略,尼膜地平每日TCD鎮(zhèn)靜止痛液體和血壓,動(dòng)脈瘤隨訪：血管造影請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診,IV-V或痙攣,,,,,,

9、,,,,,再出血,血管痙攣,,,,腦積水,,,,,,1,一般處理及對(duì)癥治療,監(jiān)護(hù)治療 降低顱內(nèi)壓 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 對(duì)癥治療 加強(qiáng)護(hù)理,對(duì)癥治療 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,（國(guó)內(nèi)指南）,,,,,Rosengart et al found that anticonvuls

10、ant use was associated with unfavorable outcomes. A recent study by Naidech et al found that exposure to phenytoin after SAH was associated with poor functional and cognitive outcome in a dose-dependent manner..

11、 Stroke. 2007; 38: 2315–2321

12、 Stroke. 2005; 36: 583–587,,高血糖：盡快糾正（胰島素）體溫增高：物理或藥物降溫，控制體溫<37.20C 胃腸道：清醒者自進(jìn)輕淡飲食；意識(shí)障礙者可鼻食；止酸藥，及胃粘膜保護(hù)劑通便：大便通暢；尿潴留或意識(shí)障礙導(dǎo)尿DVT預(yù)防：彈力襪；特殊治療儀（空氣波治療儀等）；在動(dòng)脈瘤被治療后可予以低分子肝素，或肝素皮下注射

13、。,,1,一般處理及對(duì)癥治療,血壓管理中國(guó)腦血管病指南 (未涉及動(dòng)脈瘤處理前后)去除疼痛等誘因后，MAP>125mmHg/SBP>180mm Hg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類Suarez JI： N Engl J Med 2006;354:387-96. 動(dòng)脈瘤處理前：維持SBP 90-140.術(shù)后允許SBP<2

14、00 mmHg。但存在廣泛爭(zhēng)議可靜脈尼卡地平；Labetalol（拉貝洛爾）。多不主張心痛定,1,一般處理及對(duì)癥治療,顱壓控制中國(guó)腦血管病指南：絕大多數(shù)SAH有不同程度的腦水腫及顱高壓可參照腦出血的處理：控制顱內(nèi)壓的目標(biāo)ICP70mmHg滲透性脫水治療藥物：甘露醇、山梨醇、甘油、 高滲鹽水過(guò)度換氣：在上呼吸機(jī)患者使用白蛋白不建議使用類固醇激素作為降低顱壓的措施；缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù) （C

15、ochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004583）,1,一般處理及對(duì)癥治療,2，防治再出血,再出血具有明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究： 再出血者31%由于再出血死亡 Broderick報(bào)道： 再出血占發(fā)生在SAH之后2d以內(nèi)死亡 的50% Rosenorn報(bào)告：死亡高達(dá)70%- 90%。,安靜休息絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激

16、調(diào)控血壓 去除疼痛等誘因后，如平均動(dòng)脈壓>105mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓 穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八匠＿x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。抗纖溶藥物 抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗死 發(fā)生率建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用,2，防治再出血,,中國(guó)腦血管病防治指南,國(guó)外的指南建議,制止繼續(xù)出血和防止再出血

17、 臥床休息 WHO 指南推薦: 安靜臥床休息。 AHA 指南推薦: 絕對(duì)臥床休息6 周(B 級(jí))。 AHA 指南建議: 對(duì)持續(xù)性增高的血壓應(yīng)抗高血壓 治療 (C 級(jí))。 加拿大指南建議: 對(duì)分級(jí)較好的SAH 后的高血壓 推薦使用靜脈內(nèi)用藥治療, 分級(jí)不好的SAH 不推 薦使用(C級(jí))。,抗纖維蛋白溶解藥物

18、治療,目前, 是否常規(guī)使用抗纖溶藥物治療SAH 仍存在爭(zhēng)論。加拿大指南推薦:不主張SHA 患者使用抗纖溶藥物治療(A 級(jí))。AHA 指南建議: 在某些情況下, 如患者可能的血管痙攣的發(fā)生率較低和(或) 能從后來(lái)的外科手術(shù)中獲益, 推薦使用抗纖溶治療以防止再出血(C 級(jí))。,Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2003：總體無(wú)效,抗纖溶藥能否減少再出血的發(fā)生？,479例SAH的多中心雙盲的研究中，使用止血環(huán)酸的患者再出血和缺血的發(fā)生率。

19、 治療組 對(duì)照組 P值再出血發(fā)生率 9％ 24％ P＜0.01）腦缺血發(fā)生率 24% 15% P ＜ 0.01結(jié)論 ：止血環(huán)酸預(yù)防再出血風(fēng)險(xiǎn)的益處被并發(fā)缺血的風(fēng)險(xiǎn)所抵消 ，總的評(píng)價(jià)是無(wú)益的。,N En

20、gl J Med. 1984 Aug 16;311(7):432-7.,3，防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血,內(nèi)科防治原則病因治療 ：清除下腔積血鈣拮抗劑的使用鎂劑的使用（MgSO4）罌粟堿血液動(dòng)力學(xué)治療（三H療法） 其它治療,CVS防治神經(jīng)外科專家共識(shí),3，防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血,維持正常血壓和血容量 早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共 10～14天，注意其低血壓的副作用 CS

21、F置換術(shù) 在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利 于預(yù)防腦動(dòng)脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可 考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn),中國(guó)腦血管病防治指南,腦脊液引流反復(fù)腰穿引流腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流腰穿置管持續(xù)引流

22、（CVS防治神經(jīng)外科專家共識(shí)）重組組織纖溶酶原激活劑( r-tPA ) 清除血凝塊療法，但療效有待觀察。,病因治療,病因治療,重組組織纖溶酶原激活劑( r-tPA ) 清除血凝塊療法Findlay 等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示：rt-PA 治療未降低腦血管痙攣的發(fā)生率, 但減輕了腦血管痙攣的程度(P 0.05)。 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入rt-PA 治療腦血管痙攣的療效尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。AHA 指南建議: 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入纖溶

23、物質(zhì)療效不確切, 尚需進(jìn)一步研究,Neurosurgery, 1995, 37 (1) : 168-176.Stroke, 1994, 25(11) : 2315-2328.,鈣拮抗劑,Sixteen trials (4 new since the previous review), involving 3361 patients, were included in the review; 3 trials studied magn

24、esium sulfate in addition to nimodipine.,Stroke. 2008;39:514-515.,,結(jié)論：Based on the current evidence, the authors recommend oral nimodipine (60 mg every 4 hours, to be continued for 3 weeks) as standard treatment in patie

25、nts with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.,,,,,Figure 2. Illustrative case no. 1. Control group. A, Initial computed tomography scan. B, Baseline angiogram. C, Day 8 angiogram documents diffuse and severevasospasm in

26、the right M1 and A1 segments (arrows). D, Day 10 computed tomography scan reveals bilateral middle cerebral artery infarctions.,Figure 3. Illustrative case no. 2. NPRI group. A, Initial computed tomography scan. B, Bas

27、eline angiogram. C, Day 8 angiogram reveals wider proximal vessel diameters as compared with baseline (arrows). D, Day 14 computed tomography scan shows the absence of cerebralinfarctions.,1，The incidence of angiograph

28、ic vasospasm in proximal vessel segments was significantly reduced after implantationof NPRIs (73% control versus 7% NPRIs). Significant differences occurred also for the majority of distal vessel segments. 2，Computed t

29、omography scans revealed a lower incidence of delayed ischemic lesions (47% control versus 14% NPRIs).,硫酸鎂治療,MASH Study: MgSO4 in Aneurysmal SAH, A Randomized Controlled TrialWith an iv dosage schedule of 64 mmol MgSO4/

30、d, serum Ma++ of 1-2mmol/L can easily be maintained without severe side effects for an extended period in a vast majority of patients with SAH. J Clin Ph

31、arm Therapeutics (2005) 30, 439–442 …suggests that MgSO4 reduces DCI & subsequent poor outcome, but the results are not yet definitive. A next step should be a phase III trial to confirm the beneficial effect of MgS

32、O4 therapy, with poor outcome as primary outcome. Stroke. 2005;36:1011-1015國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科共識(shí)提出MgSO4對(duì)腦血管痙攣有一定的防治作用(起始劑量 10mg

33、/kg，維持劑量 30mg/kg·d） CVS防治神經(jīng)外科專家共識(shí),結(jié)論：Magnesium sulfate is a promising agent, but more evidence is needed before definite conclusions can

34、be drawn.,三H治療,三H治療（ Triple-H for CVS） － Hypertension；－Hypervolemia； － Hemodilution。 升高血壓、高血容量和血液稀釋（即“三H治療”）是為了在腦血管自我調(diào)節(jié)功能受損的情況下維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓。“… The effects of volume expansion therapy have been stud

35、ied properly in only two trials of patients with aneurysmal SAH, with very small numbers. At present, there is no sound evidence for the use of volume expansion therapy in patients with aneurysmal SAH”,Cochrane Database

36、Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000483,三H治療,對(duì)于未處理的動(dòng)脈瘤，三H療法有增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)主要應(yīng)用在已經(jīng)處理過(guò)的動(dòng)脈瘤病人，或本身血壓偏低，明確證據(jù)血容量不足的患者。 2003回顧性研究評(píng)價(jià) “3H”：3H療法降低癥狀性血管痙攣的發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)有所增高但是研究數(shù)量（4）和病人數(shù)量不多（488）J Neurosurg, 2003, 98(5):978-984 目前仍被推薦使用,抗血小板

37、治療,Antiplatelet Therapy in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，A Systematic Review,Stroke. 2003;34:2285-2289,抗血小板治療,評(píng)價(jià)指標(biāo)，不良預(yù)后（死亡或致殘）,Stroke. 2003;34:2285-2289,抗血小板治療,遲發(fā)性缺血事件,Stroke. 2003;34:2285-2289,其它治療,低分子肝素治療： 無(wú)效，

38、 （可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)） Finland, 2003, J Neurosurg. 2003 Dec;99(6):953-9低分子肝素治療： 有效

39、 Enoxaparin is safe and effective in reducing cerebral vasospasm and ischemia following SAH (Hunt Hess grades I?III), resulting in a better long-term outcome for the patient. Australia 2004: C

40、linical Neurology and Neurosurgery 106 (2004) 97–103,其它治療,罌粟堿罌粟堿在CVS早期應(yīng)用常能取得較好效果. Katon等研究了經(jīng)皮腰穿和動(dòng)脈內(nèi)注射罌粟堿在SAH后CVS的臨床療效：經(jīng)皮腰穿比動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣有更好的效果 內(nèi)皮素拮抗劑／內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑頸交感抑制清除蛛網(wǎng)膜下腔積,4，防治腦積水,藥物治療 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥

41、物治療 給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌 酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF 外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù),中國(guó)腦血管病診療指南,腦積水的治療,

42、AHA 指南和加拿大指南推薦腦室造口引流治療急性腦積水(C 級(jí)) , 推薦進(jìn)行暫時(shí)或永久的腦脊液分流治療慢性有癥狀的腦積水(C 級(jí))。,不同的研究認(rèn)為腦室造口引流治療急性腦積水可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，理由是腦脊液的引流導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，同時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的跨壁壓的增加。是再出血的主要因素。,,,Stroke. 2007;38:96-99,Stroke. 2007;38:96-99,,這一個(gè)研究的意義在于SAH后采用腦室引流和腰穿引流治療腦積水，