escmid曲霉指南課件

1、1,2014ESCMID曲霉指南,廣州醫(yī)科大學(xué)廣州第一人民醫(yī)院曾軍,,2014ESCMID曲霉指南,2,診斷兒童曲霉病血液/腫瘤/HCT曲霉病慢性肺曲霉病,,,,血清GM的價(jià)值,3,,,,,,,,4,血清GM的價(jià)值,,,GM-BAL診斷價(jià)值,5,,,活檢物GM,6,,,,,血清G試驗(yàn),7,,曲霉PCR檢查（B）,8,-采用標(biāo)準(zhǔn)方法（規(guī)范）-聯(lián)合兩種獨(dú)立的檢測(cè)方法如GM ELISA+PCR>單用PCR-聯(lián)合兩種獨(dú)立的

2、檢材如血漿和細(xì)胞成分>單一檢材-單次PCR陰性足以排除IA診斷-兩次陽性證實(shí)IA（因其特異性高）,,,,9,血液高?；颊邿o抗真菌預(yù)防治療,GM>0.52次/周監(jiān)測(cè),粒缺發(fā)熱對(duì)抗菌藥物無效或復(fù)發(fā)>2天,胸片新的浸潤(rùn)影或侵襲性曲霉病癥狀/體征,痰、鼻、TS培養(yǎng)陽性,胸部CT（24h內(nèi)）,IA特征性表現(xiàn),不典型病灶,正常,多學(xué)科影像會(huì)診,BAL（24h內(nèi)在懷疑肺段進(jìn)行）,培養(yǎng)-鏡檢-GM/PCR-,培

3、養(yǎng)+或/和鏡檢+或/和GM/PCR+,6-8d無改善考慮入侵性診斷程序,尋找其他部位和病原菌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2014ESCMID曲霉指南,10,血液和腫瘤造血干細(xì)胞移植,內(nèi)容：環(huán)境因素：預(yù)防治療預(yù)防治療癥狀或診斷驅(qū)動(dòng)治療策略-發(fā)熱-HRCT、GM共識(shí)流程圖,,,IA高危人群的預(yù)防,11,與下述環(huán)境隔離：建筑工地（A）附近的盆栽（B）附近的插花（C）,使用過濾水（B）粒缺患者食用高壓消毒

4、的食物、胡椒（C）,,預(yù)防：隔離措施,12,,,,小 結(jié),13,指南推薦使用正壓高效過濾器HEPA過濾的病房（B）可用層流但非必須（B）避免建筑工地或裝修的塵土（如封閉環(huán)境）（A）避免室內(nèi)或病房盆栽植物和插花（包括門診）（B）推薦沐浴時(shí)使用濾水裝置（B）保護(hù)性口罩無效（C）,,目標(biāo)治療（IA，肺）,14,,一線治療選擇,,,,,,15,目標(biāo)治療（IA，肺）,,,,,小 結(jié),16,-治療療程范圍大，沒有特別的推薦療程-需要區(qū)

5、別目標(biāo)、拯救或二次預(yù)防的治療-需要考慮一旦穩(wěn)定，靜脈轉(zhuǎn)口服序貫和PK相關(guān)的患者*依據(jù)免疫系統(tǒng)重建的時(shí)間，持續(xù)GvHD等（如二次預(yù)防）*停藥前需要達(dá)到CR（影像等）且無臨床或微生物的表現(xiàn)-一旦停藥后，密切監(jiān)測(cè)（如影像的變化）,,,,17,二次預(yù)防定義在后續(xù)出現(xiàn)免疫抑制階段，需要預(yù)防IA再發(fā)的治療策略,IA復(fù)發(fā)的患者：有IA病史的患者，接受抗真菌治療獲得成功，隨后再次進(jìn)入免疫抑制的高危期，包括：--異基因HCT--化療致嚴(yán)

6、重粒缺（如1°C或慢性廣泛GvHD--T細(xì)胞抑制治療（如>1mg強(qiáng)的松劑量）--高危期正在接受抗真菌治療的活動(dòng)IA（影像未達(dá)CR或PR，持續(xù)存在異常標(biāo)志物或癥狀），不認(rèn)為是二次預(yù)防,,二次預(yù)防,18,,二次預(yù)防,19,,,,,二次預(yù)防/預(yù)防治療,20,,,高?；颊哳A(yù)防（減少IA發(fā)生）,21,,,,,高危患者預(yù)防治療，減少IA,22,,,,23,高?；颊哳A(yù)防治療，減少IA,,,,,,發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療策略：減少IA發(fā)生

7、降低真菌感染相關(guān)死亡,24,,,,發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療策略,25,,,,持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱診斷程序/懷疑突破性IA的診斷程序,,發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療策略：抗真菌藥物選擇,26,,,,發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療策略：抗真菌藥物選擇,27,,,,,,,28,發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療策略：抗真菌藥物選擇,,發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療策略,29,米卡芬凈（B） 100mg氟康唑（D），對(duì)曲霉無效,,共識(shí)：積極治療/經(jīng)驗(yàn)治療,30,積極治療定義：診斷驅(qū)動(dòng)治療 通常定義為GM（+）但需胸部CT（低劑量

8、）G試驗(yàn)和PCR有爭(zhēng)議一些作者認(rèn)為：治療前需要等待曲霉相關(guān)的典型影像表現(xiàn)（暈征、楔形改變、空氣新月征）,,,,,共識(shí)：流程,31,患者：無GM/PCR監(jiān)測(cè)和預(yù)防治療,高?；颊叱霈F(xiàn)癥狀（如發(fā)熱）,最少診斷：（低劑量）CT+系列血清GM檢測(cè),CT和GM陰性,無需治療,CT或GM陽性,按發(fā)熱驅(qū)動(dòng)治療,,,,,,,,,共識(shí)II：流程,32,患者：GM/PCR監(jiān)測(cè)和無預(yù)防抗真菌治療,高?；颊叱霈F(xiàn)癥狀（如發(fā)熱）或GM（+）,最少診斷：（低劑量

9、）CT+系列血清GM檢測(cè),CT陰性,無需治療但要積極排除其他部位病灶（如鼻竇炎）,CT陽性（浸潤(rùn)）,按目標(biāo)治療推薦處理,,,,,,,,共識(shí)III：流程,33,患者：無GM/PCR監(jiān)測(cè)但預(yù)防抗真菌治療,高?；颊叱霈F(xiàn)癥狀（如發(fā)熱）或GM（+）,最少診斷：（低劑量）CT+微生物證據(jù)（GM）,CT陰性,繼續(xù)治療，需TDM且積極排除其他部位病灶（如鼻竇炎）,CT陽性（浸潤(rùn)）,終止預(yù)防治療，需TDM按目標(biāo)治療處理，但更該抗真菌藥物類別,