ecs指南課件

1、與2008指南的變化,1、最近發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓栓塞（VTE）誘發(fā)因素 2、簡(jiǎn)化后的臨床預(yù)測(cè)規(guī)則3、年齡校正后的 D- 二聚體標(biāo)準(zhǔn) 4、亞段肺栓塞5、偶然發(fā)現(xiàn)的肺栓塞 6、中度風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞的進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層,www.themegallery.com,7、維生素K拮抗劑的初始治療8、直接口服抗凝劑（NOACs）對(duì) VTE 的治療和二級(jí)預(yù)防9、中?；颊咴俟嘧⒅委煹陌踩院童熜?0、急性肺動(dòng)脈栓塞患者出院后和家庭管理建議。11、慢性

2、血栓形成的栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的診斷和治療12、對(duì)癌癥患者和孕婦急性肺動(dòng)脈栓塞的管理建議,www.themegallery.com,流行病學(xué),VTE發(fā)病率100-200/100000/年，居心血管疾病的第三位.歐洲6個(gè)國(guó)家死亡率超過(guò)317000／454.4million34%死于突發(fā)致命的PE，59%死于PE的患者死前未診斷僅7%的早期死亡的PE患者生前被正確診斷住院患者兒童每年發(fā)病率VTE 53-57/100000

3、,www.themegallery.com,識(shí)別靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,2014ESC指南,,,,病理生理學(xué),www.themegallery.com,PE臨床嚴(yán)重程度評(píng)估,www.themegallery.com,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,臨床預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),www.themegallery.com,www.themegallery.com,臨床預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),診斷,臨床表現(xiàn)D二聚體增強(qiáng)CTPA

4、放射性核素肺通氣灌注顯像肺動(dòng)脈造影磁共振肺動(dòng)脈造影心電圖超聲,www.themegallery.com,D－二聚體,陰性預(yù)測(cè)值高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低對(duì)于臨床高度可能性DE的患者，仍不推薦用D－二聚體排除D-二聚體檢測(cè)對(duì)于確診PE無(wú)用年齡校正公式(age x 10 mg/L above 50 years)除外引起D-二聚體升高的其他情況生理性因素：高齡、妊娠、口服避孕藥物疾病狀態(tài)：腦血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰

5、竭,www.themegallery.com,心電圖,心電圖是疑診肺栓塞的重要線索是反映治療效果的簡(jiǎn)易手段可能誤診為冠心病、心肌缺血、心肌梗死的“需要?jiǎng)討B(tài)觀察其演變,診斷－CT,臨床非高可能性＋CT陰性－排除PE（IA）臨床高可能性＋CT陰性－進(jìn)一步檢查（IIa）臨床非低可能性＋段或近端水平的CT陽(yáng)性－診斷PE（IB）臨床低可能性＋CT陽(yáng)性—進(jìn)一步檢查（尤其是段或亞段動(dòng)脈）（IIB）多排CT對(duì)于亞段或更遠(yuǎn)端PE的診斷存在爭(zhēng)

6、議,www.themegallery.com,放射性核素肺通氣灌注顯像,正常可排除PE（I）高可能性V/Q診斷PE（IIa）非診斷性V/Q＋臨床低可能性＋下肢超聲陰性－排除警惕假陽(yáng)性！既往存在肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)病患者易出現(xiàn)假陽(yáng)性其他病因所致肺動(dòng)脈狹窄和閉塞病變可以出現(xiàn)類似肺栓塞的灌注表現(xiàn),www.themegallery.com,肺血管造影,PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但很少實(shí)施目前逐漸被無(wú)創(chuàng)的且具有同樣準(zhǔn)確性的CT取代用于臨床評(píng)估

7、與無(wú)創(chuàng)影響學(xué)檢查不符的情況（IIB）,www.themegallery.com,下肢超聲,懷疑PE的患者應(yīng)行下肢UCG檢查，如果結(jié)果陽(yáng)性可避免進(jìn)一步影像學(xué)檢查（IIb）臨床疑似PE+超聲見(jiàn)近端DVT可診斷PE（IB）臨床疑似PE+超聲見(jiàn)遠(yuǎn)端DVT需進(jìn)一步檢查（II a）,www.themegallery.com,MRA,不推薦 －敏感性低 －急診時(shí)臨床可行性差不用于排除PE（IIIA）,www.th

8、emegallery.com,,www.themegallery.com,診斷策略,診斷策略,2014ESC指南,根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層,2014ESC指南,2014ESC指南,PE伴休克或低血壓,立即靜脈使用肝素抗凝（IC）推薦溶栓（IB）溶栓存在禁忌或失敗可考慮外科手術(shù)（IC）對(duì)于存在足劑量溶栓禁忌或溶栓失敗的患者可考慮介入治療作為外科手術(shù)之外的可選擇方案（IIa）,www.themegallery.com,

9、對(duì)于臨床高或中度可能性的患者在診斷過(guò)程中推薦使用靜脈抗凝（IC）大部分患者推薦低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉（IA）推薦靜脈抗凝同時(shí)使用華法令抗凝（IB）目標(biāo)INR（2.0-3.0）新型口服抗凝藥可作為上述替代治療（利伐沙班、阿哌沙班，二者不需要與肝素重疊、達(dá)比加群、依度沙班可替代華法令（IB）嚴(yán)重腎損傷的患者不推薦應(yīng)用新型口服抗凝藥,www.themegallery.com,PE不伴休克或低血壓,PE不伴休克或低血壓,不推薦常規(guī)溶栓（

10、IIIB）中高危患者臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)失代償可考慮溶栓（IB）中高?；颊呷绻芩A(yù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)或者介入治療可以作為替代療法（IIB）。,www.themegallery.com,特殊情況下肺栓塞治療－妊娠合并肺栓塞,妊娠合并肺栓塞推薦使用放射性核素肺通氣灌注顯像診斷普通肝素／低分子肝素不能通過(guò)胎盤華法令可通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒／新生兒出血新型口服抗凝藥不可用,www.themegallery.com,特殊情況下肺栓塞治

11、療－腫瘤合并肺栓塞,D二聚體陰性具有與非腫瘤患者一樣的價(jià)值前 3-6 個(gè)月的抗凝的低分子肝素的用量應(yīng)該根據(jù)體重來(lái)定后期的治療應(yīng)該無(wú)限期延長(zhǎng)（直到癌癥治愈）。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,www.themegallery.com,謝謝！,www.themegallery.com,,肺栓塞－－肺血管收縮－－肺血管阻力增加，順應(yīng)性下降，－右室擴(kuò)張－收縮力下降右室壓力和容量的增加－右