感染休克指南課件

1、2004嚴重感染和感染性休克治療指南概要,以循證醫(yī)學為基礎,從Medline檢索過去10年的臨床研究文獻。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴重感染、感染性休克和感染綜合征等相關文獻。對每一項臨床研究進行評估和分級,評估內容包括研究方法是否隨機、雙盲,結果是否清晰。所有文獻被分為不同亞組,并且由2～3個專家評估,以28～30d存活為標準評估存活率,根據大樣本的全身性感染的研究結果,以預后改善作為制訂推薦級別的依據

2、,以循證醫(yī)學為基礎,SSC委員會的主要成員于2003年10月就制訂指南召開第2次會議,并在2003年12月定稿最終11個組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家,完成了成人與兒科治療指南其中成人指南中共提出46條推薦意見,Delphi分級系統(tǒng)標準,指南概要,早期復蘇-1 (推薦級別:B級),一旦臨床診斷嚴重感染,應盡快進行積極的液體復蘇,6h內達到復蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.

3、5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70,早期復蘇-2 (推薦級別:B級),若液體復蘇后CVP達8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70,需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達到上述復蘇目標,病源學診斷,抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別: D級)。為了確定感染源和致病病原體,應迅速采用診斷

4、性檢查,如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別: E級)。,抗生素治療,診斷嚴重感染后1h以內,立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經驗性抗感染治療應根據社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料,采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)。,抗生素治療,為阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應用抗生素48～72h后,根據微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效,選擇目標性的窄譜

5、抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素(推薦級別:E級)。,控制感染源,評估和控制感染灶(推薦級別:E級)根據患者的具體情況,通過權衡利弊,選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應在復蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。,控制感染源,若深靜脈導管等血管內有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的

6、感染源時,在建立其他的血管通路后,應立即去除(推薦級別:E級)。,液體治療,復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據表明某種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者,應行快速補液試驗,即在30min內輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據患者反應性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別:E級)。,升壓藥的

7、應用,如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注,有指征時應用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別:D級)。小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)。,升壓藥的應用,條件許可的情況下,應用升壓藥的患者均應留置動脈導管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。對經

8、過充分液體復蘇,并應用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級別:E級)。,強心藥物的應用,充分液體復蘇后仍然存在低心排量,應使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級) 不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A級)。,糖皮質激素的應用,對于經足夠的液體復蘇仍需升

9、壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質激素。但對于長期服用激素或有內分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)。,重組活化蛋白C(rhAPC),對于急性生理學和既往健康評分(APACHE) ≥25分、感染導致多器官功能障礙綜

10、合征(MODS)、感染性休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴重感染患者,若無嚴重出血的危險性,推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)。,血液制品的應用,一旦組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時,應輸注紅細胞懸液,使血紅蛋白濃度達到70～90g/L(推薦級別:B級)。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。沒有明顯出血

11、和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)。,血液制品的應用,不推薦應用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。血小板計數(shù)50×10-3/L(推薦級別:E級)。,感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,ALI和(或)ARDS患者應避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。采用

12、小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。,感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,應用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若體位改變無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)。機械通氣的患者應采用45°角半臥位,以防止呼吸機相關肺炎的發(fā)生(推薦級

13、別:C級),感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣,當患者滿足以下條件時,應進行自主呼吸測試(SBT),以評估是否可以脫機。其條件包括:1.清醒;2.血流動力學穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無新的潛在嚴重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導管吸氧可達到所需的FiO2。 如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用,首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜

14、方案,包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別:B級)。無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調整用藥劑量(推薦級別:B級)。肌松藥有延長機械通氣時間的危險,應避免使用(推薦級別:E級)。,控制血糖,嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應每隔30～60min測定一次血

15、糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)。,腎臟替代治療,并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別:B級)。,碳酸氫鹽治療,pH≥7.15時不推薦應用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)。,深靜脈血栓(DVT)的預防,嚴重感染患者應使用小劑量肝素或低分子肝素預防

16、DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴重感染患者,應聯(lián)合應用抗凝藥物和物理性預防措施(推薦級別:A級)。,應激性潰瘍的預防,所有嚴重感染患者都需預防應激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級別:A級)。,支持治療強度,應當與患者及其家屬討論和交流可能的治療結果以及理