臨床核素治療應用

1、放射性核素治療的臨床應用核醫(yī)學科 龍斌,,,2,內 容,,,01,02,03,,,,,04,,了解相關基礎,內分泌疾病,骨轉移瘤,其他核素治療,,,,,,,,,,放射性核素是什么？,核素,質子數(shù)、中子數(shù)、能量狀態(tài)相同,同位素,質子數(shù)相同、中子數(shù)不同----11C與14C,質子數(shù)、中子數(shù)相同、能量狀態(tài)不同----99Tc與 99mTc,放射性核素,不穩(wěn)定核素，能自發(fā)發(fā)生核內成分或能態(tài)改變轉為另一種核素，同時釋放出射線,同質異能數(shù)

2、,,,,放射性核素治療的原理是什么？,利用載體或介入方法將放射性核素靶向運送到病變組織或細胞，或病變組織與細胞能主動攝取放射性藥物，使放射性核素與病變細胞緊密結合，輻射劑量主要集中于病灶內，通過輻射能的直接和間接作用，使機體生物活性大分子的結構和性質遭到損害，導致細胞繁殖功能喪失、代謝紊亂失調、細胞衰老或凋亡，從而達到治療的目的。,,,,放射性核素治療的生物學基礎是什么？,利用器官組織的生理功能主動攝取,利用病變細胞或組織的某些病理特性

3、攝取,轉移性骨腫瘤組織具有骨質代謝活躍的特性，因此能聚集于骨的放射性藥物89SrCl、153Sm-EDTMP等用于治療轉移性骨腫瘤及其骨痛。放射性核素受體靶向治療和基因治療是利用了病變細胞上某些受體或基因的高表達。,甲亢、甲狀腺癌的131I治療,,,,選擇和評價治療用放射性核素的主要指標有哪些？,傳能線密度（linear energy transfer, LET ）,是最常用和最重要的指標。定義：直接電離粒子在其單位長度徑跡上消耗的

4、平均能量。效能：粒子所載能量的高低、粒子射程的長短高LET射線的電離能力強，能有效殺傷病變細胞低LET射線的電離能量弱，不能有效殺傷病變細胞治療中要選用高LET適合射程的粒子,,,,選擇和評價治療用放射性核素的主要指標是哪些？,相對生物效應（relative biological effectiveness, RBE）,常用低LET X射線或γ射線外照射為參照，測定放射性核素的生物效應，使不同核素或射線之間有可比性。RBE主要決

5、定于LET、腫瘤細胞生長狀態(tài)和病灶大小等。,半衰期（T1/2）,放射性藥物在體內的有效T1/2必須足夠長，使病灶能濃聚足夠的放射性藥物，也使盡可能多的放射性核素在特定靶部位衰變。T1/2過短的核素不適用于內照射治療。,,,,選擇和評價治療用放射性核素的主要指標是哪些？,作用容積（volume of interaction）,射線粒子所攜帶的能量是釋放在以最大射程為半徑的球形空間內（作用容積），以作用容積為指標評價射線的作用，或進行幾種射

6、線間的比較，更能反映真實情況。作用容積越小，射線殺傷病變細胞的效率越高。α射線的作用容積比β射線小。,根據(jù)腫瘤的大小、不同時期選擇不同的核素,腫瘤大小與核素的選擇,,,,治療常用的放射性核素有哪些？,高LET、射程短（5-10個細胞直徑）。如211At（211砹）,β射線,低LET、射程40-4000um。如：131I,高LET、射程20nm-15um。如125I,電子俘獲釋放的俄歇電子,α射線,,10,內 容,,02,03,,,,,0

7、4,,了解相關基礎,內分泌疾病,骨轉移瘤,其他核素治療,,,02,01,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,,,,內分泌疾病的核素治療,,,,甲狀腺之解剖生理,,,,手術：復發(fā)率低，并發(fā)癥多。費用貴。很少采用。內科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復發(fā)、過敏反應。 131I： 療效好、簡便安全、并發(fā)癥少、費用低

8、；永久性甲低。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）調查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％,甲亢治療之優(yōu)缺點,,,,甲亢131I治療之原理,選擇性攝取131I :碘是合成甲狀腺激素的原料之一,甲狀腺濾泡細胞通過鈉/碘轉運體(NIS)攝取131I ；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I 發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既

9、能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。甲狀腺組織可以受到131I β射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。,,,,甲亢131I治療之適應證,,,,甲亢131I治療之禁忌證,妊娠、哺乳期患者急性心梗患者嚴重腎功能不全患者,,,,甲亢131I治療之治療前準備,,,,甲亢131I治療之關鍵技術,劑量確定：計算劑量法、半固定劑量法、固定劑量法劑量調整：增加或減少因素口服給藥：前后2小時禁食治療后注意

10、事項自然轉歸及治療轉歸副作用的處理：早期反應、晚期反應重復治療問題,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,,,,內分泌疾病的核素治療,,,,DTC標準治療之三步走,,,,ATA指南推薦之適應癥,Ⅲ和Ⅳ期分化甲狀腺癌患者所有年齡小于45歲Ⅱ期患者大多數(shù)年齡大于45歲Ⅱ期患者選擇性Ⅰ期患者，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴

11、結轉移、甲狀腺外或血管浸潤激進型病理類型患者,,,,ATA指南推薦之適應癥,有遠處轉移、顯著的甲狀腺外侵（無論腫瘤大小），腫瘤直徑大于4cm（即使無高危因素）的所有甲狀腺癌患者。腫瘤直徑1-4cm伴有淋巴結轉移或有高危因素的甲狀腺癌患者。結合患者年齡、腫塊大小、淋巴結狀態(tài)、組織學形態(tài)、存在中、高危復發(fā)或死亡因素的。C級（高危人群選擇性應用）單發(fā)病灶，直徑小于1cm，無其他高危因素 ，建議不用。E級。多個病灶，所有病灶均小于1cm

12、，無其他高危因素 ，建議不用。E級,,,,ATA指南推薦之危險分層,低危：①沒有近處或遠處轉移；②手術完全切除肉眼可見的原發(fā)病灶；③原發(fā)病灶沒有周圍浸潤；④原發(fā)病灶的組織學無侵襲表現(xiàn)（如高細胞、島狀細胞、柱狀細胞癌）、沒有血管浸潤；⑤首次131I治療后RxWBS未見甲狀腺床外攝131I。中危：①手術時發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶對周圍組織輕度浸潤（鏡下浸潤）；②已有頸部淋巴結轉移或甲狀腺殘余物131I消融后RxWBS發(fā)現(xiàn)甲狀腺床外有131I攝??； ③

13、原發(fā)病灶的組織學有侵襲表現(xiàn)、有血管浸潤。高危：①肉眼可見的腫瘤侵犯；②未完全切除腫瘤；③有遠處轉移；④ 131I治療后可見的轉移灶與Tg的升高不成比例，Tg異常升高。,,,,131I 治療之病人準備,促進TSH升高,低碘飲食,減少患者的攝碘量可增加甲狀腺或甲狀腺癌組織對131I 攝取，如果每天的攝碘量減少至50ug以下，則甲狀腺對100mCi 131I的吸收劑量可增加一倍，131I治療前，應給予低碘飲食2-6 周。,TSH 升高可增加

14、腫瘤組織對碘的攝取，通過停服甲狀腺激素如L-T4 至少3 周，患者血清TSH 濃度超過30mU/L，達到促進靶組織對放射性碘攝取的目的。,,,,131I 治療之劑量選擇,目前消融及轉移灶治療的劑量尚存在爭議，因為所施用的放射性劑量與靶部位的吸收劑量因人而異，因此，理想的131I劑量應基于吸收劑量來施與，但目前很難做到如此準確的計算，故目前均采用經驗性選擇131I治療劑量。,消融：30-100mCi頸淋巴結轉移：150mCi肺轉移：1

15、50-200mCi骨轉移：200mCi重復治療時間間隔：3-6個月,,,,131I 治療之早期副作用,,,,131I 治療之晚期副作用,,,,DTC標準治療后之治愈標準,無腫瘤的臨床證據(jù)無腫瘤的影像學證據(jù)(初始治療后全身掃描未現(xiàn)甲狀腺床外攝取、診斷性掃描或頸部超聲陰性)在無其他抗體干擾，TSH抑制及刺激的情況下均未能檢測出血清甲狀腺球蛋白,131I 治療后之隨訪,TSH抑制監(jiān)測Tg、TgAb水平補充鈣劑和維生素D影像學檢查

16、（尤其頸部B超）診斷性131I顯像PET-CT（必要時）,一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,,,,內分泌疾病的核素治療,惡性嗜鉻細胞瘤約占嗜鉻細胞瘤的10%它具有侵潤性，并可轉移至胸腔、腹主動脈旁、膀胱、肝臟等多個臟器，這些轉移灶常不能進行手術治療。由于嗜鉻細胞瘤對放療、化療均無效果，80年代國內外開始應用131I-M

17、IBG治療不能手術切除的惡性嗜鉻細胞瘤，其療效與腫瘤大小,攝取131I-MIBG的量有關。療效主要表現(xiàn)為患者血尿兒茶酚胺分泌減少，血壓下降，所用酚苯芐明量減少或不用，腫瘤體積縮?。ㄉ贁?shù)）;療效與病灶攝取131I -MIBG多少有關，骨轉移或腫瘤較大，效果欠佳。,,,,131I-MIBG治療嗜鉻細胞瘤,,68,內 容,02,,04,,內分泌疾病,,01,,02,,,骨轉移瘤,了解相關基礎,,04,03,其他核素治療,,,,治療骨轉移瘤

18、的放射性藥物,氯化鍶（89SrCl2）釤-153-乙二胺四甲撐膦酸（153Sm-EDTMP）錸-188-羥乙二膦酸鹽（188Re-HEDP）其他： 云克（99Tc-MDP）、錸-186-HEDP,,,,氯化鍶（89SrCl2）,純β射線T ½ 50.6 天，靜脈注射后骨轉移癌比正常骨吸收高2~25倍，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。一般成人用3-4mCi, 可維持3-6個月的療效,,,,釤-153-EDTMP,主要為β射線，另有一支

19、能顯像的γ射線（103KeV） T ½ 46.3小時骨轉移癌病灶比正常骨組織吸收高4.04倍一般成人用0.6~1.0mCi/Kg IV 常每月靜注一次，連續(xù)5個月為一個療程對前列腺癌，乳腺癌，肺癌骨轉移止痛有效率87%，療效可持續(xù)4-40周,,,,什么情況下可以用89Sr治療,已經確診的骨腫瘤，且為多發(fā)性有劇烈骨痛，其他治療無效者骨顯像見病灶為異常濃聚區(qū)白細胞不低于3.0×109/L，血小板不低于80&

20、#215;109/L患者生存期大于3個月每次用量為3~4mCi，每3~6個月用一次,,,,89Sr治療的目的,主要是解除骨腫瘤引起的劇烈骨痛少數(shù)患者的骨腫瘤病灶可見縮小、部分消失延緩疾病的進展,,,,治療原理,由于采用的放射性核素均有親骨腫瘤性，而且均能發(fā)射β射線，放射性核素在腫瘤內產生輻射可使腫瘤內毛細血管擴張、水腫、細胞結構改變、核染色淡、固縮核消失，形成空泡，腫瘤組織壞死或纖維化。,,,,鎮(zhèn)痛原理,輻射作用使腫瘤體積縮小，

21、減輕了受累骨膜的壓力。 輻射生物效應改變了神經末稍去極化的速度，影響疼痛在軸索的傳導。抑制緩激肽和前列腺素等化學物質的產生。,,68,內 容,02,,04,,內分泌疾病,,01,,02,,,骨轉移瘤,了解相關基礎,,03,其他核素治療,04,放射性膠體治療惡性胸腹水放射性粒子植入治療皮膚疾病的敷貼治療放射性免疫治療,,,,其他放射性核素治療,特異性（針對靶器官治療） 有效

22、 低毒性 全身性或局灶性治療 有良好的姑息作用 有長期效果 事先可示蹤攝取和滯留量 可以多次重復治療,應用大劑量病人要住隔離病床 需貯存放射性廢物 必要的放射性藥物 多次顯像監(jiān)測