放射性核素診斷與治療

1、1,放射性核素顯像與治療,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科朱蓓玲,2,核醫(yī)學(xué)的分類,3,骨顯像的原理,將趨骨性放射性核素或其標(biāo)記化合物引入人體，可使骨骼顯像。它不僅能顯示全身骨骼的形態(tài)，而且能反映各個(gè)局部骨骼的血液供應(yīng)和代謝情況。作出定 位診斷。,4,常用的骨顯像劑,1) 理想的骨顯像劑應(yīng)符合以下要求：親骨性能好血液清除快，組織本底小 使骨/軟組織（血液）比值高有效半衰期短γ 輻射能量適中人體吸收劑量

2、低,5,目前最常用的骨顯像劑,锝[99mTc] 亞甲基二膦酸鹽（ 99mTc-MDP)其他骨顯像劑: 99mTc-PYP 18F,常用的骨顯像劑,6,骨顯像常用的放射性藥物性能,,,7,99mTc －MDP被骨骼攝取的機(jī)理,化學(xué)吸附通過化學(xué)吸附 99mTc －MDP可與堿性膦酸鈣晶體表面的鈣離子結(jié)合 （離子交換）在堿性膦酸鈣表面脫位

3、，一水合氮化錫及二氧化锝的形式與骨結(jié)合在表面積大的部位，如生長中心和反應(yīng)性骨病部位，化學(xué)吸附可增強(qiáng),8,99mTc －MDP被骨骼攝取的機(jī)理,2. 與有機(jī)基質(zhì)結(jié)合99mTc －MDP可直接與有機(jī)基質(zhì)特別是未成熟的膠原結(jié)合3. 酶和酶受體結(jié)合部位也是骨攝取骨顯像劑的影響因素之一,9,骨顯像的方法,骨動(dòng)態(tài)顯像骨靜態(tài)顯像（全身 局部平面或斷層）,三時(shí)相和四時(shí)

4、相顯像,10,三時(shí)相和四時(shí)相顯像,血流相 1期 注射顯像劑后即刻2－3秒采集1幀 共采集30秒血池相 2期 注射顯像劑后5min采集1幀延遲相 3期 注射顯像劑后2－4小時(shí)顯像 4期 注射顯像劑后24小時(shí)顯像主要有助于骨髓炎的診斷,11,99mTc －MDP全身和局部骨顯像技術(shù),注射顯像劑 靜脈注射740－1110M

5、Bq（20－30mCi） 注射部位避開已知或懷疑有病的一側(cè)或部位顯像前病人準(zhǔn)備 注射顯像劑后多飲水 （1000ml，顯像前排空膀胱，取出衣袋內(nèi)金屬物品）顯像靜脈注射后2－4小時(shí)顯像，采用高分辨率低能準(zhǔn)直器，顯像后多排尿,12,骨斷層顯像,目前本科有SPECT/CT 一次檢查可將骨斷層與CT圖像融合（同機(jī)融合）可精確的解剖定位, 提高診斷的準(zhǔn)確性,13,骨斷層顯像,14,骨顯像的適應(yīng)癥,早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫

6、瘤，明確惡性腫瘤有無骨轉(zhuǎn)移原發(fā)性骨腫瘤的診斷及其病變侵犯范圍的確定原因不明的骨痛，排除骨腫瘤股骨頭缺血性壞死的診斷診斷各種代謝性骨痛及骨關(guān)節(jié)痛觀察骨移植存活情況早期骨髓炎的診斷評(píng)價(jià)治療后療效判斷應(yīng)激性骨折和其他隱匿性骨外傷,15,圖像分析,一.骨動(dòng)態(tài)顯像1.正常圖像血流相 8－12秒局部大血管顯影 逐漸顯示軟組織輪廓，骨骼放射性少血池相 軟組織輪廓更加清晰 大血管顯影 骨內(nèi)少量放射性攝取延遲相 骨骼顯

7、示清晰 血液中放射性明顯降低,16,二. 骨靜態(tài)顯像,正常圖像全身骨骼放射性呈對(duì)稱均勻分布，長骨放射性攝取較少，松質(zhì)骨或扁骨放射性攝取較多10歲以下兒童，全身骨骼影像普遍增濃，骨骺端更為明顯骨顯像劑經(jīng)尿路排泄，正常腎臟及膀胱顯影,17,正常,18,2. 骨動(dòng)態(tài)顯像異常圖像,局灶性血供增多彌漫性血供增多局灶性血供減少,19,二. 骨靜態(tài)顯像,2. 異常圖像放射性濃聚區(qū)（熱區(qū)） 最常見1）成骨型或混合型轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2）骨原

8、發(fā)腫瘤3）創(chuàng)傷 新鮮骨折 應(yīng)力性骨折 外科手術(shù) 骨移植等4）炎癥 骨髓炎 骨膿腫等5）其他,20,骨靜態(tài)顯像,21,放射性缺損區(qū)（冷區(qū)）,1）破骨型或混合型轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2）外科手術(shù)切除術(shù)后3）體內(nèi)外致密物阻擋、鋇劑、心臟起搏器、 乳房修復(fù)術(shù)、硬幣、首飾，皮帶金屬扣4）多發(fā)性骨髓瘤5）骨囊腫、梗塞,22,放射性缺損區(qū),23,放射性缺損區(qū),24,炸面圈型,骨顯像圖上病灶中心呈顯著放射性缺

9、損區(qū)而周圍為異常放射性增高影1）創(chuàng)傷 無菌性壞死 顱骨切開術(shù) 不愈合的骨折2）炎癥 急性骨髓炎3）腫瘤,25,炸面圈型,26,過度顯像特征（超級(jí)骨顯像）,1）全身骨骼放射性呈均勻、對(duì)稱性的異常濃聚2）軟組織活性很低 骨骼顯影非常清晰3）雙腎不顯影常見于惡性腫瘤廣泛骨轉(zhuǎn)移或甲狀旁腺功能亢進(jìn),27,過度顯像特征（超級(jí)骨顯像）,28,閃爍現(xiàn)象,某些腫瘤的病灶經(jīng)過治療后的一段時(shí)間，患者的臨床表現(xiàn)有顯著好轉(zhuǎn)，但復(fù)查骨

10、顯像可見病灶部位放射性聚集較治療前更為明顯，再經(jīng)過一段時(shí)間又會(huì)消退,29,骨顯像與X線骨片比較,骨顯像的優(yōu)缺點(diǎn)敏感性高較X線片早3－6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶一次成像可顯示全身骨骼形態(tài)，可作篩選手段特異性不高,30,骨顯像與X線骨片比較,2. X線骨片的優(yōu)缺點(diǎn)特異性較強(qiáng)骨骼解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰早期骨骼病變 局部脫鈣達(dá)50％左右 脫鈣區(qū)大于1.5cm，X線平片才能顯示只能探查局部病變,31,骨顯像的臨床應(yīng)用,1.惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)

11、移診斷首選方法 18F-FDG可檢出小病灶，對(duì)定性有幫助表現(xiàn)為多發(fā)性的、無規(guī)則的放射性“熱”區(qū)脊柱最常見，其次是肋骨、骨盆、四肢骨近端、胸骨，顱骨四肢骨遠(yuǎn)端較少見乳腺K、前列腺K、肺K，易骨轉(zhuǎn)移,32,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,33,骨顯像的臨床應(yīng)用,2.原發(fā)性骨腫瘤成骨肉瘤 “熱”區(qū)中可見到“冷”的斑塊Ewing氏肉瘤 骨及軟組織內(nèi)均有放射性異常濃聚，且較均勻軟骨肉瘤 濃密的斑片狀放射性攝取多發(fā)性骨髓瘤 表現(xiàn)為多樣性

12、，病灶多發(fā)為主，“熱”區(qū)、“冷”區(qū)合并,34,骨顯像的臨床應(yīng)用,3.骨創(chuàng)傷骨折 X線片為首選，急性期和亞急性期（12周內(nèi)），表現(xiàn)為骨折部位放射性異常濃聚；愈合期：放射性濃聚減少，逐漸轉(zhuǎn)為正常。病理性骨折可持續(xù)放射性濃聚醫(yī)源性損傷 顱骨切開術(shù)、胸廓切開術(shù)、骨骼切除、放療后骨移植 三相骨顯像，可監(jiān)測(cè)移植骨的血供和成活狀況骨壞死 股骨頭缺血性壞死 類固醇引起的骨壞死,35,骨顯像的臨床應(yīng)用,4.其他骨髓炎 臨床作為常規(guī)

13、檢查項(xiàng)目，表現(xiàn)為病變部位放射性異常濃聚。三時(shí)相骨顯像特征為三相放射性均異常濃聚代謝性骨病 骨質(zhì)疏松癥，可表現(xiàn)為放射性攝取增高,36,鼻咽癌,37,病理性骨折,38,尿液污染,39,乳癌術(shù)后,40,乳腺攝取,41,軟組織攝取,42,污染加局部,43,胸水,44,腰椎病變,45,異常,46,注射點(diǎn),47,骨質(zhì)疏松－椎體異常,48,椎體異常,49,放射性核素治療,1. 放射性核素治療原理 放射性核素治療采用各種途徑將治療用放

14、射性藥物引入靶組織內(nèi)或貼近靶組織，放射性核素衰變發(fā)出β－射線，通過電離和能量傳遞作用，造成生物大分子鍵斷裂，水分子自由基形成等輻射效應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的。,50,骨轉(zhuǎn)移治療方法,藥物治療（化療）神經(jīng)松解術(shù)外照射治療內(nèi)分泌治療放射性核素治療,51,治療骨轉(zhuǎn)移骨痛的放射性藥物,,,SrCl,52,153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥有明確的惡性腫瘤病史骨痛骨顯像見多發(fā)性濃聚提示骨轉(zhuǎn)移近二個(gè)月不考慮化療，近期不考慮放療化

15、療后二個(gè)月，放療后一個(gè)月 一周內(nèi)血象W.B.C>4.0╳ 109/L 血小板>100╳ 109/L者 尿常規(guī)、肝腎功能正常無感染跡象無明顯病理性骨折可能預(yù)期生存三個(gè)月以上,53,153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用,禁忌癥存在感染明顯血象降低腎功能或尿常規(guī)明顯異常慎用下列患者（任一點(diǎn)）高齡脊柱有明顯破壞者有強(qiáng)烈綜合治療欲望者,54,153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用,

16、重復(fù)治療指征 骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)，前次核素治療有一定效果重復(fù)治療間隔 一般為6周血象要求 白細(xì)胞不低于4.0╳ 109/L, 血小板不低于100╳ 109/L,55,153Sm－EDTMP臨床應(yīng)用,價(jià)格 1700元/次供藥方法 每月二次治療方法 按0.8mCi/kg體重，靜脈推注，依據(jù)病情酌情增減，總劑量不超過65mCi毒性反應(yīng) 一過性血像下降，治療3次以上毒性反應(yīng)會(huì)增加止痛有效率 8

17、0％疼痛緩解持續(xù)時(shí)間 平均8周,56,89Sr臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥有明確惡性腫瘤病史骨顯像呈二處以上多發(fā)異常濃聚化療后二個(gè)月、放療后一個(gè)月 一周內(nèi)血常規(guī) W.B.C>4.0╳ 109/L 血小板>100╳ 109/L者 尿常規(guī)、肝腎功能正常近三月不再考慮化療無感染征象多次往返治療不方便，或本地病人自愿選擇進(jìn)口藥品患者一般情況尚可,57,89S

18、r臨床應(yīng)用,禁忌癥存在感染明顯血相降低腎功能或尿常規(guī)明顯異常,58,89Sr臨床應(yīng)用,重復(fù)治療指征 骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)，前次核素治療有一定效果重復(fù)治療間隔 3個(gè)月血象要求 白細(xì)胞不低于4.0╳ 109/L, 血小板不低于100╳ 109/L,59,89Sr臨床應(yīng)用,價(jià)格 7000元/次供藥方法 每天供藥治療方法 3－4mCi/次，靜脈推注毒性反應(yīng) 純?chǔ)?射線，副作用小，輕度白細(xì)

19、胞、血小板下降止痛有效率 80％以上疼痛緩解持續(xù)時(shí)間3－6個(gè)月,60,建議,單個(gè)骨轉(zhuǎn)移灶 疼痛劇烈 首先考慮外放療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移 合并臟器轉(zhuǎn)移 首先考慮化療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移 骨痛劇烈 無臟器轉(zhuǎn)移（或已作治療） 可考慮放射性核素治療乳腺癌 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移 可優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療再行放射性核素治療以上治療可與二膦酸鹽類藥物并用,61,131I－MIBG治療,適應(yīng)癥 能攝取131I－MIBG且保留時(shí)間較長的腫瘤，

20、 如惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，符合以下情況者不適合手術(shù)，化療或放療者術(shù)后復(fù)發(fā)或廣泛轉(zhuǎn)移預(yù)期存活1年以上131I－MIBG顯像，病灶攝取放射性藥物廣泛骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨痛高血壓不能控制者,62,131I－MIBG治療,治療方法1. 病人準(zhǔn)備停用影響131I－MIBG攝取的藥物，如可卡因，利血平治療前3天用盧卡氏碘液封閉甲狀腺，10滴tid，直到治療后4周2. 131I－MIBG劑量：3.7-11.1GBq

21、3. 給藥方法 ： 靜脈滴注，速度緩慢，60－90分鐘滴完4. 注意事項(xiàng) ： 多飲水，及時(shí)排空小便，住院隔離5－7天 重復(fù)治療3－5個(gè)月后進(jìn)行,63,32P膠體腔內(nèi)治療,適應(yīng)癥癌癥胸腹水，經(jīng)穿刺排液通暢，無包裹性積液無嚴(yán)重貧血和未發(fā)生全身衰竭者禁忌癥明顯惡病質(zhì) 貧血或白細(xì)胞減少患者體積小的包裹性積液（可能產(chǎn)生局部放射性壞死）傷口滲液無法關(guān)閉體腔者兒童及妊娠婦女,64,32P膠體腔內(nèi)治療,

22、治療方法胸腔注入法： 先抽去胸水，放射性膠體稀釋于50ml無菌生理鹽水內(nèi)，由注射器通過導(dǎo)管直接注入胸腔內(nèi) 劑量為5－15mCi，4－8周后重復(fù)治療腹腔注入法： 與胸腔內(nèi)注入法相同，先放腹水500ml以上 劑量10－20mCi,65,其他放射性核素治療,皮膚病的表面敷貼治療 90Sr/90Y皮膚敷貼器，治療毛細(xì)血管瘤等前列腺癌的組織間治療，種子植入治療放射免疫治療 分子核醫(yī)學(xué)

23、領(lǐng)域 臨床應(yīng)用不理想 T/NT比值低是主要原因,66,18F－FDG腫瘤學(xué)應(yīng)用進(jìn)展,1. PET儀器2. 18 F－FDG PET 臨床應(yīng)用3. 18 F－FDG PET 診斷腫瘤時(shí)應(yīng)考慮的幾個(gè)問題,67,目前兩類成像方法最理想結(jié)合的體現(xiàn)就是,LSO晶體16排CT，高速探測(cè)器PET最高分辨率達(dá)4.7mm全身PET/CT顯像約14分鐘更多軟件支持,SIEMENSBiograph Sensation

24、16 PET/CT,PET/CT,68,過去20年，全世界只有100多臺(tái) PET 安裝使用從 2019年美國 ADAC 公司第一臺(tái) CD 問世每年以成百臺(tái)速度安裝使用美國 Medical Care 和一些醫(yī)療保險(xiǎn)公司于2019 年同意支付18 F－FDG PET 肺癌顯像費(fèi)用2019 年至 2000 年已同意支付直腸癌、惡性淋巴瘤、乳癌等 多項(xiàng)腫瘤 18 F－FDG 顯像費(fèi)用3）我國 PET

25、 臨床應(yīng)用飛速發(fā)展　　2019 年3月山東萬杰醫(yī)院引進(jìn)第一臺(tái) PET 掃描儀 2019－2019年全國已經(jīng)有20多臺(tái) PET、CPET、CD安裝使用 2000年－2019年又有多臺(tái)儀器安裝使用4）經(jīng)典 PET 和變通 PET 投資額相差近十倍 圖像質(zhì)量有差異,69,（1）PET－－PET 中心 經(jīng)典專用型 PET 探頭附加小型加速器，投資約

26、USD 500萬　?。?）CPET －－ 多晶體探頭 專用型 PET （3）HPET －－ 雙探頭混合型 PET 兼有SPECT 功能，投資約 USD 60萬DPET 圖像分辨率最高

27、 特別當(dāng)病灶< 1 cm 是 DPET 和 HPET圖像質(zhì)量相差較大 對(duì)肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率 PET 約 82 % .CT 52 % 總之不論原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶 PET 特異性和靈感性較 CT 高 15 %左右,PET 種類,70,1. 腦腫瘤的診斷　　術(shù)前腫瘤細(xì)胞學(xué)分級(jí)，鑒別腫瘤復(fù)發(fā)或放療引起的壞死2. 對(duì)孤立肺結(jié)節(jié)高靈敏度（平均達(dá) 96 % ), 高準(zhǔn)

28、確度 (平均大 94 % )但也有假陽性 (肺 TB 、肺肉芽腫等）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期，非小細(xì)胞肺癌靈敏度 82%－ 100 % ，特異性 73 %－100 % 明顯優(yōu)于CT 和 MRI 3. 結(jié)腸、直腸癌的診斷PET 靈敏度 87 % ，特異性 67 % ，準(zhǔn)確度 83 % 對(duì)直腸癌復(fù)發(fā)診斷有優(yōu)勢(shì)可更準(zhǔn)確地反映結(jié)腸、直腸癌放、化療的療效,18 F－ FDG PET 臨床應(yīng)用,71,4. 頭、頸部腫瘤

29、的診斷18 F－FDG PET 顯像可診斷早期頭頸部癌癥頸外轉(zhuǎn)移灶可估計(jì)預(yù)后和預(yù)定手術(shù)范圍靈敏度 71 %－91 %,特異性88 %－100 % 5. 黑色素瘤的診斷18 F－ FDG PET 全身顯像可用于黑色素瘤分期診斷黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶準(zhǔn)確度為 81 %－100 % 靈敏度為 93 % 6. 乳腺癌的診斷18 F－FDG PET 對(duì)原發(fā)性乳腺癌診斷靈敏度 92 % , 特異性 97 %診斷腋

30、窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度 82 % ,特異性 95%,72,Liver/pancreas,匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)成功地對(duì)750多例患者進(jìn)行了顯像,Esophagus,Lung,Lymphoma,Lower abdomen,Pelvis,Neck,15%,26%,3%,10%,8%,5%,17%,73,1. 18 F－ FDG 的正常分布及生理性變異　　腦 心 腎 消化道 骨骼 肌肉

31、 乳腺 等對(duì)　18 F－ FDG可攝取2. 良性病變對(duì) 18F－FDG 的攝取攝取　　活動(dòng)期結(jié)核 肺結(jié)節(jié)病 組織漿細(xì)胞病 慢性甲狀腺炎 Grave’s 病 慢性上額竇炎 牙齦炎 化療后骨髓增生 急慢性胰腺炎

32、活檢穿刺部位 手術(shù)創(chuàng)口 截肢殘端 等可出現(xiàn) 18 F－FDG 的濃聚,18F－FDG PET診斷腫瘤時(shí)應(yīng)考慮的幾個(gè)問題,74,3. 18 F－FDG PET 顯像的假陰性肺類癌瘤為低度惡性，18 F－FDG 顯像易表現(xiàn)為良性病變 （低代謝）細(xì)支氣管肺泡癌假陰性也較多前列腺癌，因尿道及膀胱內(nèi)放射性干擾易產(chǎn)生假陰性

33、4.　血葡萄糖水平對(duì)腫瘤攝取18 F－FDG 影響　　血葡萄糖水平升高，將減低腫瘤對(duì) 18F－FDG 的攝取 降低 PET 顯像圖質(zhì)量，影響惡性病變的檢出,75,5. 治療對(duì)18 F－FDG 的影響放療后一段時(shí)間內(nèi)FDG 濃聚增加因放療損傷和修復(fù)消耗 ATP 增加放療結(jié)束后隨訪期腫瘤對(duì) FDG攝取可多樣化尚難確定放療結(jié)束后多少時(shí)間FDG攝取可精確評(píng)價(jià)腫瘤的代謝化療對(duì)腫瘤代謝的非特定影響知之甚少乳腺癌

34、動(dòng)物試驗(yàn) HPC 化療后 70 % 的動(dòng)物第 1、7天 FDG 攝取增加除腫瘤本身外，化療后骨髓等正常組織對(duì) FDG 攝取可增加故顯像應(yīng)選擇化療前、化療中、化療后PET 隨訪,76,6.18F－FDG PET 對(duì)腫瘤定位有一定局限性PET 為功能性顯像技術(shù)正常解剖結(jié)構(gòu)的顯示尚不及 MRI、CT,77,Image Fusion with MR,現(xiàn)今PET已能與CT、MRI同機(jī)或異機(jī)融合,,Image Fusion wi

35、th CT,78,18 F－FDG 肺單發(fā)結(jié)節(jié)診斷國內(nèi)外研究 研究者　　　　 病例數(shù)　　　　 靈敏度　　　　 特異性 吳志勇　　　　 　76　　　　　 　88. 2 % 60. 8 %Kubota 22 83 % 90 %

36、Duhay Longsod 87 97 % 81 %Bury 50 100 % 88 %Knyht 48

37、 100 % 63 %Gupta 61 93 % 88 %Lowa 197 96 % 77 %Plopl

38、in 89 92 % 90 %Norsleg 26 81 % 100 %Dewan 52

39、 95 % 87 %,79,病例1 淋巴瘤化療前,,80,淋巴瘤化療后,,81,淋巴瘤化療前,,82,淋巴瘤化療后,,83,淋巴瘤化療后,,84,病例2 淋巴瘤化療前腹膜后淋巴結(jié),,85,淋巴瘤化療后,,86,淋巴瘤化療前,87,淋巴瘤化療后頸部淋巴結(jié),88,病例3 右肺癌,89,右肺癌同前,90,右肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,91,病例4 兩肺結(jié)節(jié),92,病例5 肺癌術(shù)