醫(yī)學(xué)放射性核素介入治療

1、放射性核素介入治療是介入核醫(yī)學(xué)（interventional nuclear medicine）的重要組成部分。它是利用穿刺、插管、植入等手段，經(jīng)血管、體腔、囊腔、組織間質(zhì)或淋巴收集區(qū)，以適當(dāng)?shù)妮d體將放射性核素引入靶病變部位，對(duì)病變組織、細(xì)胞進(jìn)行近距離照射治療的一系列方法。,根據(jù)介入途徑的不同，可將各種各樣的方法歸納為腔內(nèi)介入治療、組織間質(zhì)介入治療和動(dòng)脈介入治療等三類(lèi)。介入治療顯著提高了放射性核素的治療效果，避免或減少了射線對(duì)全身及局

2、部正常組織的照射，從而也就有效的減少了并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也大幅度的拓寬了放射性核素治療的應(yīng)用范圍。,一、癌性胸腹水腔內(nèi)介入治療惡性腫瘤發(fā)生胸腹腔轉(zhuǎn)移常引起大量癌性胸腹水的產(chǎn)生，非常頑固且難以消除。放射性膠體腔內(nèi)介入治療效果良好。,（一）原理 將發(fā)射β射線的放射性膠體經(jīng)穿刺手段直接注入到有癌性積液的胸腹腔內(nèi)，這些放射性膠體經(jīng)充分稀釋后，將比較均勻地粘附在胸腹腔漿膜、間質(zhì)和腔內(nèi)腫瘤、胸腹水中游離的癌細(xì)胞表面，通過(guò)β射線的輻射作

3、用殺傷、殺死癌細(xì)胞，并導(dǎo)致漿膜的纖維化及小血管和淋巴管的閉塞，從而抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)、縮小病灶以減少癌細(xì)胞的刺激作用，最終減緩或停止積液的產(chǎn)生，達(dá)到治療目的。,（二）適應(yīng)癥1、病理學(xué)證實(shí)有胸腹膜轉(zhuǎn)移或積液中查見(jiàn)癌細(xì)胞，臨床及病理學(xué)證實(shí)為癌性胸腹水的患者。2、胸腹水為滲出液，經(jīng)反復(fù)穿刺放液或積極化療、抗炎治療無(wú)效。3、預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月的患者。4、胸腹腔腫瘤切除術(shù)后，術(shù)中見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移者。5、胸腹腔腫瘤切除術(shù)后，防止轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的預(yù)防性

4、治療。6、胸腹腔內(nèi)無(wú)大塊腫瘤的存在。,（三）禁忌癥1、各種非腫瘤因素如結(jié)核、肺炎、肺栓塞、膠原血管、外傷、心臟病、肝硬化和脾功能亢進(jìn)等導(dǎo)致的胸腹腔積液。2、體積小的包裹性積液。3、病情嚴(yán)重，有明顯惡病質(zhì)、貧血、白細(xì)胞或血小板減少。4、體壁有傷口與胸腹腔相通或有支氣管胸膜瘺及傷口滲液或無(wú)法關(guān)閉體腔者。5、妊娠婦女和兒童。6漿膜內(nèi)有巨大腫瘤。,(四）治療方法1、放射性藥物 常用的有32P-膠體（Cr 32PO4）， 32P系

5、純?chǔ)掳l(fā)射體，半衰期為14.3天, β射線的最大能量為1.71McV,平均能量為0.69McV,最大射程8mm,平均射程4mm。用量應(yīng)根據(jù)患者的體重、癌性胸腹水的多少及病情來(lái)確定。參考劑量為：胸腔疾病為185～370MBq（5 ～ 10mCi/單側(cè)胸腔）；腹腔疾病為370 ～ 555 MBq（10 ～ 15mCi）。,2、治療前患者準(zhǔn)備（1）血常規(guī)和肝、腎功能檢查；（2）經(jīng)X線攝片檢查證實(shí)無(wú)胸腹腔內(nèi)粘連；（3）大量積液者應(yīng)抽去一定量

6、的積液，以免因注入膠體后短期內(nèi)停止抽液造成病人難以耐受的脹痛和氣急。3、給藥方法,4、注意事項(xiàng)（1）做好治療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；（2）治療中一定要將放射性膠體引入病變部位，正確變換體位，以利于放射性膠體在胸腹腔內(nèi)分布均勻，使病變組織受到均勻照射；（3）術(shù)中不宜將放射性膠體Cr32PO4注入胸腹腔內(nèi)，可留置多根導(dǎo)管，待術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管注入胸腹腔內(nèi)。,（五）療效評(píng)價(jià) 放射性膠體Cr32PO4腔內(nèi)介入治療效果良好，但見(jiàn)效緩慢，明顯療效一

7、般出現(xiàn)在治療后3個(gè)月左右，此前可有咳嗽、胸痛、腹脹等癥狀的緩解，主要以改善癥狀、減輕痛苦、提高患者的生活質(zhì)量為主，延長(zhǎng)生命為輔。 可通過(guò)觀察胸腹水再生成的速率來(lái)判斷治療效果：,1、癌性胸水 治療成功的標(biāo)志是胸水再生成停止或減少，僅有某些癥狀的減輕而無(wú)客觀體征改善則為無(wú)效。放射性膠體Cr32PO4治療癌性胸水的有效率約為50%--70%。,2、癌性腹水 療效可分為優(yōu)、良、中、差： （1）首次治療后3個(gè)月無(wú)腹水再生成為

8、優(yōu)； （2）腹水再生成速率明顯緩解，半年后需再次治療為良； （3）治療后腹水再生成速率較治療前減少約50%為中； （4）治療后腹水再生成速率較治療前無(wú)變化或變化不大為差。 放射性膠體Cr32PO4治療癌性腹水療效屬優(yōu)、良級(jí)者的有效率約為63%--86%。,二、放射性粒子植入治療,,,,,,,放射性粒子：將一定活度的放射性核素標(biāo)記在膠體、微球或金屬絲上，然后密封在鈦合金外殼里面,制成體積很小的針狀或顆粒狀的放射源。

9、,,,一、原理 經(jīng)手術(shù)或借助影象學(xué)的引導(dǎo)將放射性粒子種植入腫瘤瘤體內(nèi)或受腫瘤侵犯的組織中，包括腫瘤淋巴擴(kuò)散途徑的組織，利用放射性粒子持續(xù)發(fā)射的β射線（和）或γ射線，經(jīng)低劑量率連續(xù)輻射作用，殺死腫瘤細(xì)胞或抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，以消除、控制腫瘤的發(fā)展，達(dá)到治療或緩解癥狀的目的，而正常組織不受損傷或僅有輕微損傷。,二、適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥,,,,,（二）禁忌癥1、侵犯大血管或靠近大血管并有感染的腫瘤；2、處于潰瘍性惡化的腫瘤；

10、3、質(zhì)脆、血管豐富而又多源供血的腫瘤及某些肉瘤；4、發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移或蛛網(wǎng)膜下腔種植及顱內(nèi)高壓的顱腦腫瘤；5、估計(jì)不能存活至療效出現(xiàn)的患者。,三、治療方法,,,,,粒子植入方法：（1）手術(shù)植入；（2）借助影象學(xué)的引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺或通過(guò)內(nèi)鏡穿刺將放射性粒子種植入腫瘤瘤體；（3）模板種植。粒子的種植又有永久性植入（permanentimplant PI）和暫時(shí)性植入（temporary Implant TI）之分。,永久性植入（

11、permanent implant PI） 是將粒子永久置留在組織內(nèi)，持續(xù)釋放能量，直到活性消失而剩下金屬外殼。 暫時(shí)性植入（temporary implant TI） 是先將導(dǎo)管插入組織內(nèi)，粒子通過(guò)后裝技術(shù)放入，在組織置留一段時(shí)間實(shí)施照射后，將導(dǎo)管和粒子一道取出。,,,,,永久性植入三維計(jì)劃系統(tǒng)實(shí)施的優(yōu)點(diǎn),,,,,,,,,,,,,（ 四）、療效評(píng)價(jià) 對(duì)前列腺癌的治療，其臨床療效和5年生存 率均高

12、于根治術(shù)和外照射治療。 該方法不良反應(yīng)較少，胰腺癌治療中最 常見(jiàn)的副作用為胰瘺。 治療中應(yīng)注意的問(wèn)題有 （1）放射性粒子的丟失； （2）放射性粒子的遷徙； （3）對(duì)正常組織的損傷。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、放射性微球栓塞治療肝癌,,利用微球作為放射性核素的載體，是介入放射性治療的重要方法之一。臨床使用的微球常用陶瓷、玻璃和樹(shù)脂等材料制成。這些材料易于用放

13、射性核素標(biāo)記并有穩(wěn)定的化學(xué)性能，顆粒均勻、不碎裂、不溶解等特點(diǎn)。將放射性微球經(jīng)動(dòng)脈插管注入癌腫病灶區(qū)域，可以阻塞癌腫的營(yíng)養(yǎng)血管，同時(shí)利用放射性核素釋放的射線殺傷腫瘤細(xì)胞。放射性微球栓塞治療法可用于肝癌、肺癌、腎癌等實(shí)體腫瘤治療。,（一）原理 肝臟具有雙重血供，肝癌血供95%～99%來(lái)自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供25%～30%來(lái)自肝動(dòng)脈，70%～75%來(lái)自門(mén)靜脈，為肝癌肝動(dòng)脈灌注內(nèi)照射栓塞治療提供了理論基礎(chǔ)。通過(guò)肝動(dòng)脈注入放射性微球

14、多數(shù)到達(dá)腫瘤局部，可使腫瘤與非瘤組織吸收劑量比（T/N)大于3倍以上，病灶部位可以達(dá)到足夠的治療劑量，且避免了病灶鄰近肝組織受到不可逆的損傷。,,滯留于腫瘤內(nèi)和周邊的放射性微球不斷發(fā)出ß射線，可以改變或破壞DNA及其 他具有生物活性的大分子結(jié)構(gòu)，終止腫瘤細(xì)胞代謝活動(dòng)，引起間期死亡；或者在完成有限的幾次分裂之后喪失不斷增殖的能力引起增殖死亡。微球還可機(jī)械性栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，加之射線作用于腫瘤周?chē)?，也使血管閉塞，兩者協(xié)同發(fā)揮

15、對(duì)腫瘤的治療作用。,（二）適應(yīng)證和禁忌證 1、適應(yīng)證 （1）原發(fā)性肝癌或繼發(fā)性肝癌，因發(fā)生部位特殊、轉(zhuǎn)移范圍廣泛等原因不適合手術(shù)切除； （2）拒絕手術(shù)治療、手術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)期經(jīng)本治療后有可能實(shí)施手術(shù)治療； （3）常規(guī)化療、外照射治療等無(wú)效或禁忌者（若近期接受化療或外照射治療需待不良反應(yīng)消除后方能使用本法治療）。,,2、禁忌證 （1）有明顯肝-心、肝-肺分流及嚴(yán)重動(dòng)靜脈瘺； （2）惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝腎功能不全

16、、骨髓造血功能?chē)?yán)重抑制及凝血功能障礙； （3）腫瘤巨大且血供差或有廣泛壞死； （4）臨終期 患者。,(三)、治療方法 常用32P 或90Y—玻璃微球 32P系純?chǔ)掳l(fā)射體，半衰期為14.3天, β射線的最大能量為1.71McV,平均能量為0.69McV,最大射程8mm,平均射程4mm。 90Y系純?chǔ)掳l(fā)射體，半衰期為64.2h, β射線的最大能量為2.28McV,平均能量為0.93McV,最大射程10mm

17、,平均射程2.5mm。 臨床常用量為1.48～6.29GBq(40～170mCi) （ 1）術(shù)中給藥 （2）在χ線間歇透視下，行右股動(dòng)脈插管。,(四)、療效評(píng)價(jià),四、冠狀動(dòng)脈再狹窄的預(yù)防與治療,,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）是冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病非常有效的治療方法，其術(shù)后血管再通率達(dá)95%以上，有效地緩解了冠心病患者的臨床癥

18、狀。但是有40%--60%的患者在治療后1年內(nèi)發(fā)生再狹窄(restenosis），因而影響遠(yuǎn)期療效。,目前，預(yù)防再狹窄的有效辦法是血管內(nèi)支架，它通過(guò)阻止血管成形術(shù)后血管彈性回縮，擴(kuò)大管腔，影響血管重構(gòu)來(lái)預(yù)防再狹窄，可以使再狹窄發(fā)生率降低10%。由于支架的作用機(jī)制純屬機(jī)械性，并不能抑制血管損傷后組織細(xì)胞增殖及內(nèi)膜增生，一旦內(nèi)膜增生超過(guò)支架擴(kuò)大給予血管腔的補(bǔ)償，則仍會(huì)造成再狹窄，其狹窄率可高達(dá)20%--30%。,冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)放射治療是一門(mén)新

19、興的技術(shù)，可以明顯抑制細(xì)胞和新生內(nèi)膜增殖，是預(yù)防冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)后再狹窄的有效途徑。,（一）原理 PTCA術(shù)后再狹窄是由于冠脈的彈性回縮、新生血管內(nèi)膜過(guò)度增殖及動(dòng)脈血管重塑等而引起，而血管損傷后平滑肌細(xì)胞的增生、遷移以及細(xì)胞間基質(zhì)的沉積是新生血管內(nèi)膜形成的主要病理過(guò)程。置入支架后再狹窄的原因是支架本身作為異物 仍然會(huì)損傷內(nèi)膜與中膜，刺激血管中膜平滑肌細(xì)胞增殖，造成新內(nèi)膜形成及再狹窄。,,因此，抑制上述病理變化則可減少血管再狹窄

20、的發(fā)生。將放射性核素置于血管腔內(nèi)，所發(fā)射的β或γ射線對(duì)病灶部位進(jìn)行集中照射，在局部產(chǎn)生足夠的電離輻射生物效應(yīng)，從而抑制細(xì)胞增殖甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡，而這種作用對(duì)增殖旺盛的細(xì)胞更顯著。,電離輻射還能明顯抑制細(xì)胞遷移及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，也能促使細(xì)胞凋亡。因此，可達(dá)到殺傷靶細(xì)胞，減少細(xì)胞外基質(zhì)合成，減慢平滑肌細(xì)胞遷移以及抑制血管壁重構(gòu)，預(yù)防PTCA術(shù)后再狹窄的發(fā)生，而鄰近血管和組織吸收量低，不受影響或影響甚微。,（二）適應(yīng)證和禁忌證 1、

21、適應(yīng)證 目前沒(méi)有適應(yīng)證的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、病變血管的情況等而決定。對(duì)18歲以上成人原發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病患者；單支血管、單處病變；新病變或再狹窄病變；靶病變長(zhǎng)度適合支架范圍者均可應(yīng)用。,,2、禁忌證 多支冠狀動(dòng)脈病變；近期（72h內(nèi)）發(fā)生的心肌梗死；LVEF＜30%；沒(méi)有保護(hù)的左主干病變；有既往胸部放射治療史。,(三）治療方法常用32P 或90Y（釔）—β、192Ir（銥）—γ。導(dǎo)管介導(dǎo)（短暫）：導(dǎo)絲送入；球囊