亞低溫治療的臨床應(yīng)用2

1、亞低溫治療的應(yīng)用與進展,蘇玲敏,亞低溫的發(fā)展：,1959年Benson等發(fā)現(xiàn)對于心跳驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的昏迷患者，將體溫降至31～32℃，其神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的情況遠優(yōu)于常溫治療的患者。隨后的研究發(fā)現(xiàn)低溫療法存在嚴重的并發(fā)癥(肺部感染、心室纖顫等)，因此關(guān)于低溫療法的研究逐漸減少。20世紀80年代，動物實驗取得一系列陽性結(jié)果并進一步闡明了低溫療法的保護機制，同時心肺支持技術(shù)的日趨成熟和ICU病房的健全為低溫治療的臨床應(yīng)用提供了可能。

2、,國際醫(yī)學界將低溫劃分為:,輕度低溫(33～35℃)中度低溫(28～32℃)深低溫(17～27℃)超深低溫(16—0℃)其中28～35℃又定義為亞低溫。臨床上的亞低溫治療一般是32~34 ℃ 。,亞低溫治療的保護機制,1.降低細胞代謝率2.減輕鈣超載3.抑制興奮性氨基酸釋放4.抑制自由基產(chǎn)生5.抑制炎性因子的產(chǎn)生6.抑制凋亡,亞低溫的應(yīng)用,亞低溫在心臟驟停中的應(yīng)用亞低溫在新生兒窒息中的應(yīng)用亞低溫在腦損傷中的應(yīng)用,

3、亞低溫在心臟驟停中的應(yīng)用,亞低溫在心臟驟停中的應(yīng)用2010年美國心臟協(xié)會(AHA)和歐洲復(fù)蘇委員會(ECC)指南提出亞低溫治療可以改善預(yù)后。Bernard等和HACA工作組進行的兩個大規(guī)模RCT發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療可以顯著提高在最初心電圖表現(xiàn)為心室纖顫和室性心動過速心臟驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇后的神經(jīng)學預(yù)后，并且心肺復(fù)蘇成功后亞低溫治療實施得越早，獲益越大.[2],亞低溫在心臟驟停中的應(yīng)用,2010年美國心臟協(xié)會(AHA)和歐洲復(fù)蘇委員會(E

4、CC)指南推薦1. 對于成人院外房顫性心臟驟停ROSC的昏迷患者應(yīng)該降溫到32~34°C并持續(xù)12~24小時（class I）2.對于任何心律失常所致的成人院內(nèi)心跳驟停，或具有無脈性電活動或心臟停搏所致的成人院外心臟驟停ROSC后昏迷患者，也要考慮人工低溫（class II b）3.ROSC后第一個48小時期間，對于心臟驟停復(fù)蘇后的自主性輕度亞低溫（>32°C）的昏迷患者不要開始復(fù)溫（class III）

5、有研究指出停跳后至開始CPR時間及復(fù)蘇后GCS、血中剩余堿、乳酸濃度有助于判定亞低溫治療后患者的預(yù)后；腦電波監(jiān)測對判定亞低溫治療后患者神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸有較大幫助。[3],亞低溫在新生兒窒息中的應(yīng)用,在新生兒窒息后實施亞低溫治療可以顯著改善患者的預(yù)后(證據(jù)水平I級)[4]新生兒使用超過72H的亞低溫是安全的。[5] （2010 AHA CPR and ECC）,亞低溫在腦損傷中的應(yīng)用,亞低溫治療對顱內(nèi)壓增高患者效果顯著(證據(jù)水平I級)。[

6、6-10]2000一2007年的5個關(guān)于亞低溫治療在腦外傷患者中應(yīng)用的Mata分析結(jié)果顯示，亞低溫治療有一個明顯改善患者預(yù)后的趨勢；持續(xù)時間超過48 h并且緩慢復(fù)溫與良好的實驗結(jié)果有關(guān)聯(lián)；[6-10]關(guān)于腦卒中患者亞低溫治療的研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療可以降低大腦中動脈梗塞及腦水腫患者的顱內(nèi)壓，從而提高神經(jīng)學預(yù)后(證據(jù)水平Ⅲ級)[4],亞低溫在腦損傷中的應(yīng)用,溫度：亞低溫的深度溫度不是一個關(guān)鍵因素，研究顯示輕度低于35°C與更低

7、的溫度的保護作用無明顯差異。[11] (Stroke, 2010)應(yīng)用時刻：在缺血后盡早使用亞低溫治療能使神經(jīng)保護作用更一致。[11] (Stroke, 2010)研究表明，目前還不能確定過早對于嚴重顱腦創(chuàng)傷患者實施低溫治療是否一種基本神經(jīng)保護策略。[12] （LANCET，2011）作用期間：對于腦缺血性損傷實施亞低溫治療的最理想作用時間仍然未明確，但更長時期的實施，似乎伴隨更一致及長期的保護作用。[11] (Stroke, 2

8、010)在五個臨床試驗結(jié)果中,對于顱腦創(chuàng)傷患者受傷后24H以內(nèi)進行亞低溫治療，并持續(xù)3-5天（顱內(nèi)高壓高峰時期）或一直到顱內(nèi)壓正常后，四個研究表明可以降低死亡率或提高預(yù)后，三個研究顯示可以顯著降低顱內(nèi)壓的升高。[13-17],亞低溫在腦損傷中的應(yīng)用,有研究顯示對于嚴重顱腦損傷患者（GCS評分72H 或 ICP正常后（至少24H）能達到最大效益。[18]（CJEM，2010）另外也有研究指出對于顱腦損傷患者使用與心臟驟停相同的亞低溫治

9、療策略（在受傷后10H內(nèi)降低體溫到33-34°C，持續(xù)24-48小時，不考慮顱內(nèi)壓的變化），并沒有顯示對其預(yù)后有改善。[19-21],降溫技術(shù)：,無創(chuàng)體表降溫有創(chuàng)降溫術(shù),無創(chuàng)體表降溫法：,1. 冰袋、冰帽置于頭部或腋窩、腘窩等Bush等對成功復(fù)蘇后的27例患者聯(lián)合應(yīng)用冰袋、冰水浸濕的毛巾進行降溫，大約需7.5小時可達到目標溫度。[22]2. 裝有循環(huán)冷凍液的降溫毯或裝有循環(huán)空氣的特制床墊Haugk等研究發(fā)現(xiàn)，在體表黏附

10、裝置中有循環(huán)冰水的墊子進行降溫，降溫速度可達1.2°/h.[23]3. 冰水、酒精浸浴4. 體表黏附溫墊進行降溫5. 低溫金屬板（-20°C）置于皮膚表面為新報道的一種快速無創(chuàng)低溫降溫法，對成年豬進行研究表明是快速、有效的。,有創(chuàng)降溫技術(shù)：,1. 靜脈輸液法輸注等滲冰凍液體開始中心降溫，必須要與持續(xù)維持亞低溫的措施聯(lián)合使用。9個病例組研究顯示用500ml-30ml/Kg的0.9%生理鹽水或乳酸林格氏液降溫

11、是安全的。[5]（2010 AHA CPR and ECC）也有文獻表示：無法準確監(jiān)測降溫的幅度，而且需要大量液體對有些危重患者不利，需要更多的研究評估其安全性和有效性。2. 血管內(nèi)導(dǎo)管降溫將一裝有溫度可控的循環(huán)鹽水導(dǎo)管插入到大靜脈（通常有股靜脈插入到下腔靜脈），其降溫高效、可靠、可主動控制性復(fù)溫而且并發(fā)癥較少。3. 人工體外循環(huán)降溫應(yīng)用血管內(nèi)溫度監(jiān)控系統(tǒng)控制和維持腦深部溫度，降溫準確快速，容易控制，但侵襲性過強、價格昂貴、技

12、術(shù)要求過高。4. 體腔灌洗降溫可用冷卻的無鹽生理鹽水注入胸腔、腹腔、鼻腔及直腸等進行灌洗降溫，但容易引起心室顫動或其他心律失常等嚴重并發(fā)癥，故不常用。[24],降溫方法的總結(jié)：,以上都有效，但沒有證明哪一種單獨的方法最好，一些如冰毯及應(yīng)用大量冰袋的方法都易做而且有效，但可能需要更多的人力護理及更密切的監(jiān)護。而輸注等滲冰凍液體開始中心降溫，必須要與持續(xù)維持亞低溫的措施聯(lián)合使用。,復(fù)溫：,速度：每4 h體溫升高1℃的速度整個復(fù)溫過程持

13、續(xù)：12 h恢復(fù)至37～38℃為宜注意：最重要的是緩慢而可控地復(fù)溫，緩慢的復(fù)溫不僅決定了亞低溫的治療效果，還減少了由于復(fù)溫過快帶來的一系列問題。,亞低溫的并發(fā)癥,寒戰(zhàn)感染心律失常凝血障礙胃腸功能紊亂延遲胃排空研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫及緩慢而可控的復(fù)溫可以在降低并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上提高患者的神經(jīng)學預(yù)后。,結(jié)論：,在全身性缺血缺氧的腦保護方面，亞低溫的治療效果顯著。對于急性缺血缺氧損傷，越早實施亞低溫治療，患者的預(yù)后改善越明顯。亞低

14、溫治療對于心臟驟停后復(fù)蘇及新生兒缺氧性腦病的療效是確切的，而對于顱腦損傷時的療效大部分提示有神經(jīng)保護作用，但其具體應(yīng)用仍然存在爭議，對于亞低溫對象、目標溫度、時機、持續(xù)時間等有待進一步地研究探討。,謝謝！,,參考文獻：,References: [1].Nolan JP, D.C.S.J., European Resuscitation Cauncil guidelines for resuscitation2005.Section

15、 4.Adult advanced life support. Resuscitation, 2005. 67(Suppl 1): p. S39-86. [2].KH, P., Hypothermia and neurological outcome after cardiac arrest:state of thear. European Journal Of Anaesthesiology, 2008. 25(Suppl 42

16、): p. s23-30. [3].王國興苗榮劉鳳奎王振洲, 亞低溫治療在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用及影響預(yù)后因素分析. 中國危重病急救醫(yī)學, 2010. 22(10): 第602-605頁. [4].KH, P., Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet, 2008. 371(96

17、28): p. 1955-1969. [5].R. Sayre, M.S.J.S., et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. 2010. [6].Mclntyre LA, F.D.H.P

18、., Prolonged therapentic hypothermia after traumatic braininjury in adults:a systematic review. JAMA-J Am Med Assoc, 2003. 289(22): p. 2992-2999. [7].Alderson P, G.C.S.D., Therapeutic hypothermia for head injury. Cock

19、rane Database Sysl Rev, 2004. 4: p. CD001048. [8].Henderson WR, D.V.C.D., Hypothermia in the management of traumatic brain injury. Intensive Care Medicine, 2003. 29(10): p. 1637-1644. [9].Harris OA, C.J.J.G., The rol

20、e of hypothermia in the management of severe braininjury,a meta-analysis[J].Arch Nenrol,2002,59(7):1077-1083. Arch Neurol, 2002. 59(7): p. 1007-1083.[10].Brain Trauma Foundation, A.A.O.N. and Neurological, Congress of

21、 Neurological Surgeons.Guidelines for the management of severe traumatic brain injmy Ⅲ.Prophylactic hypothermia. Neurotrauma, 2007. 24(Suppl 1): p. 21-25.[11].Yenari, M.A. and T.M. Hemmen, Therapeutic Hypothermia for B

22、rain Ischemia Where Have We Come and Where Do We Go? Stroke, 2010. 41: p. S72-S74.[12].Clifton, G.L., et al., Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study

23、: Hypothermia II): a randomised trial. LANCET NEUROLOGY, 2011. 10(2): p. 131-139.,參考文獻：,[13].Shiozaki T, N.Y.T.M., Efficacy of moderate hypothermia in patients with severe head injury and intracranial hypertension refra

24、ctory to mild hypothermia. J Neurosurg, 2003. 99: p. 47-51.[14].Qiu W, Z.Y.S.H., Effects of therapeutic mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury aftercraniotomy. J Crit Care 2007; 22: 229–36. J

25、Crit Care, 2007. 22: p. 229-36.[15].Yan Y, T.W.D.Z., Cerebral oxygen metabolism and neuroeletrophysiology in a clinical study of severe brain injury and mild hypothermia. J Clin Neurosci, 2010. 17: p. 196-200.[16].Ji

26、ang, J.Y., et al., Effect of long-term mild hypothermia or short-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab, 2006. 26(6): p. 771-6.[17].Jiang, J., M. Yu an

27、d C. Zhu, Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury: 1-year follow-up review of 87 cases. J Neurosurg, 2000. 93(4): p. 546-9.[18].James L. Fox, M., et al., Prophylactic

28、 hypothermia for traumatic brain injury: a quantitative systematic review. CJEM, 2010. 12(4): p. 355-364.[19].Clifton GL, M.E.C.S., Lack of eff ect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med, 2

29、001. 344: p. 556-63.[20].Shiozaki, T., et al., A multicenter prospective randomized controlled trial of the efficacy of mild hypothermia for severely head injured patients with low intracranial pressure. Mild Hypotherm

30、ia Study Group in Japan. J Neurosurg, 2001. 94(1): p. 50-4.[21].Marion, D.W., et al., Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia. N Engl J Med, 1997. 336(8): p. 540-6.[22].Busch M, S.E.H., Rapid im

31、plementation of therapeutic hypothermia in comatose out-of-hospital cardiac arrest survivors. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2006. 10.[23].Haugk M, S.F.G.M., Feasibility and efficacy of a new noninvasive surface