亞低溫治療在腦血管病中的應用

1、亞低溫腦保護技術在ICU中的應用,最早應用于上世紀40、50年代，多使用深低溫，但副作用多，如心律失常、血壓下降、凝血障礙、免疫抑制等，隨后30年低溫腦保護技術進入低谷。直到90年代低溫腦保護治療又成為熱點，發(fā)現(xiàn)輕到中度低溫（32-350C）不僅有顯著的腦保護作用，副作用也較少，由此得到了廣泛的應用。,歷史淵源,目前國際上將低溫劃分為：輕度低溫（33℃～35℃）、中度低溫（28℃～32℃）、深度低溫（17℃～27℃）和超低溫（

2、2℃～16℃）。其中輕、中度低溫（35℃～28℃）稱為亞低溫,亞低溫的概念,全身體表降溫：使用最多的是冰毯機。物理降溫與冬眠藥肌松劑相結合:具體辦法為降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機輔助呼吸，為目前國內(nèi)外臨床最常用的降溫方法，7天左右，控制肛溫在33℃～35℃體外循環(huán)降溫：價格昂貴，技術要求高及血管通道建立相對費時 血管內(nèi)導管降溫：將溫度控制導管插入動脈，直接對血液降溫/復溫。認為是有效地防止和控制神經(jīng)外科ICU內(nèi)病人發(fā)熱的一種理

3、想的新方法局部降溫：水冷式冰帽，療效不肯定。,降溫方法,降低腦代謝率 ：亞低溫可降低腦組織的能量代謝，提高腦組織對缺血耐受性，還能促進局部腦組織恢復對葡萄糖的利用率，使腦組織ATP能量維持在正常范圍，，保持Na + -K + -ATP酶活性，從而起到穩(wěn)定細胞膜作用減輕鈣離子內(nèi)流：細胞內(nèi)鈣超載可抑制線粒體呼吸功能，介導一系列鈣離子依賴的瀑布樣的病理生理反應，損傷神經(jīng)元。亞低溫能顯著抑制腦缺血后腦組織的Ca2+內(nèi)流，使鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ

4、的活性恢復正常抑制炎癥因子的產(chǎn)生：腦缺血后的炎癥是一個級聯(lián)反應，炎癥介質(zhì)可損害神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞和血腦屏障，誘導凋亡等，加重腦損害。亞低溫可通過抑制腦缺血后白細胞黏附、聚集和浸潤，阻斷腦缺血后炎癥級聯(lián)反應起到腦保護作用,亞低溫腦保護的可能機制,抑制興奮性氨基酸的釋放：缺血后興奮性氨基酸大量釋放到腦組織的細胞外間隙，激活a－氨基羥甲基惡唑丙酸(AMPA)、L－激活蛋白(L－AP)及N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)受體，加快神經(jīng)元死亡。

5、腦缺血后腦組織內(nèi)多巴胺和谷氨酸含量分別升高500倍和7倍，亞低溫能明顯減少腦組織細胞外液中的谷氨酸和多巴胺的釋放，從而抑制凋亡，減輕腦損傷抑制氧自由基的產(chǎn)生：缺血再灌注后腦組織內(nèi)生成的大量自由基能氧化細胞的脂類、蛋白質(zhì)和核酸，導致細胞損傷和最后死亡。亞低溫可以抑制腦缺血半暗帶和對側相應區(qū)域超氧陰離子的產(chǎn)生,亞低溫腦保護的可能機制,抑制一氧化氮合酶活性：腦缺血早期，大量興奮性氨基酸與神經(jīng)元胞膜上NMDA受體結合，使胞內(nèi)Ca2+增加，激

6、活Ca2+依賴性一氧化氮合酶活性。iNOS激活產(chǎn)生大量NO，過量NO導致產(chǎn)生過氧化亞硝酸鹽，蛋白質(zhì)異常亞硝?；驼百|(zhì)過氧化反應，選擇性引起易損神經(jīng)元質(zhì)膜的破壞，引起神經(jīng)元的死亡。亞低溫治療可以抑制腦缺血引起的NOS活性增加，減少NO終產(chǎn)物亞硝酸鹽和硝酸鹽的產(chǎn)生，從而阻止過量NO引起的神經(jīng)元損害 抑制神經(jīng)元的凋亡：腦缺血后細胞凋亡總是與細胞壞死并存，并共同參與缺血灶的形成．亞低溫抑制神經(jīng)元凋亡的機制可能是由于抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病過

7、程中的炎癥反應，減少了炎癥因子的釋放，從而抑制了引起神經(jīng)元凋亡的始動過程,亞低溫腦保護的可能機制,腦出血、腦梗塞、腦外傷（顱內(nèi)血腫、腦挫傷、硬膜外/下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷）、顱內(nèi)病變行開顱術后多臟器嚴重復合傷、大型手術術后恢復患者、昏迷并發(fā)肺部感染患者、心臟驟停后心肺腦復蘇患者,亞低溫腦保護的適應癥,失血性休克嚴重心肺疾患小于3歲兒童或大于70歲老人已有嚴重腦干功能衰竭的病人：尤其是雙側瞳孔散大超過2小時

8、或自主呼吸停止而經(jīng)搶救仍未恢復者，該類病人中樞性體溫調(diào)節(jié)功能已完全喪失，即使除去外部降溫條件體溫也不回升。這類病人一般不主張亞低溫治療。,亞低溫治療的禁忌癥,心血管系統(tǒng)：1.心率失常：如傳導阻滯、早搏、房顫、室顫等；2.心輸出量減少: 組織氧代謝障礙全身冷卻的同時，心輸出量減少，特別是34度以下時，隨低體溫的進行，氧分解曲線左移，氧和組織內(nèi)的解離惡化，進而可發(fā)生利尿，末梢血管阻力上升、血粘稠度上升、過度換氣等，誘發(fā)全身性小循環(huán)障礙和氧和

9、作用障礙電解質(zhì)紊亂：導入期和冷卻期易出現(xiàn)低鉀血癥，原因有：鉀向細胞內(nèi)移動；作為腸液進入消化道流失；尿中排泄等。開始冷卻即快速出現(xiàn)低鉀血癥者誘發(fā)致死性心律不齊的危險性大。因此需要定時監(jiān)測電解質(zhì)的變化。主張每12小時進行一次常規(guī)的電解質(zhì)檢查，每2小時進行一次血氣分析，根據(jù)結果對血清鉀進行調(diào)整,亞低溫治療的并發(fā)癥,凝血功能障礙（血小板減少及功能不全）：血小板減少的原因：低溫使血小板變形，貯存入肝竇、脾臟等；血小板凝聚力障礙使一次性血栓形成

10、不全，而導致凝血障礙。 復溫時休克及顱內(nèi)壓增高,亞低溫治療的并發(fā)癥,感染：亞低溫對機體免疫有抑制作用；氣管切開或氣管插管者，可損害呼吸道自然防御功能；冷卻時呼吸道分泌物粘稠性增加，冬眠及肌松藥物抑制患者的吞咽功能和咳嗽反射，不能咳出痰液，分泌物貯留產(chǎn)生進行性肺不張，易發(fā)生肺部和泌尿系統(tǒng)感染凍傷、壓瘡等 全身微循環(huán)障礙：是復溫期出現(xiàn)多臟器衰竭和DIC的發(fā)病原因之一,亞低溫治療的并發(fā)癥,及早降溫，亞低溫治療時間越早越好 降溫

11、過程要平穩(wěn)，降溫速度以每小時下降0.1℃為宜，剛開始時要每0.5h測量體溫1次，體溫穩(wěn)定后改為每1h測量并記錄1次 為防止寒顫和控制抽搐，可用小量肌松劑或鎮(zhèn)靜劑以防寒顫，使用肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑的病人，必須使用呼吸機低溫時間應足夠：一般持續(xù)治療24～48 h方可復溫,亞低溫治療的注意事項,應用冬眠藥物時，先用冬眠藥物，然后降溫，停止時先停止物理降溫，然后逐漸停用冬眠藥物。 復溫速度宜緩慢，平均約每4～6 h復溫1℃，在l2～2

12、0 h體溫恢復至36．5℃～37．5℃。如復溫過快，可能會導致血管迅速擴張，回心血量減少，容易發(fā)生低血壓，復溫過快還可引起反跳性高熱，致顱內(nèi)壓升高及高血鉀。,亞低溫治療的注意事項,定期監(jiān)測凝血功能 及血小板，觀察是否存在消化道、泌尿道、呼吸道等出血情況加強皮膚護理 如皮膚出現(xiàn)花斑說明末梢循環(huán)不良，應加強按摩、保暖。每2h翻身1次，骶尾部、足部使用海綿墊保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡及凍傷的發(fā)生勤翻身、扣背，及時、充分吸痰，保