膽囊良性疾病

1、泗縣人民醫(yī)院基層全科醫(yī)師教學課件,普外科,1,膽囊良性疾病,時 林,2,主要內(nèi)容,3,1 主訴：上腹部不適？（年、月、日）2 哪些原因引起上腹部不適？3 伴隨癥狀有哪些？4 相關(guān)檢查資料有哪些？5 根據(jù)主訴重點考慮哪一類疾?。? 診斷依據(jù)是什么？7 鑒別診斷有哪些？8 如何在接診中快速排除不典型重癥疾患？ （中、老年人心源性腹痛、胃穿孔、大血管疾?。?4,從哪幾個方面診斷膽囊良性疾病？1 流行病學

2、膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%,5,(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等(3)

3、女性激素增高者(4)肥胖及體力活動減少者(5)膽囊及膽道感染者,2、膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,6,(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁(9)遺傳(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等,2、膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素,7,規(guī)律飲食，定時定量，少吃多餐，不宜過飽飲食結(jié)構(gòu)上

4、，嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等，因為膽結(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過高和代謝障礙有一定關(guān)系不可飲酒和進食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類含豐富的植物蛋白還應(yīng)補充一些水果、果汁等，以彌補炎癥造成的津液和維生素的損失,3、對膽囊良性疾病患者日常指導的重點,8,1、癥狀和體征 ? Tangoduhl將膽囊結(jié)石患者

5、分為四類： Ⅰ類為無癥狀； Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀； Ⅲ類為反復發(fā)作急性膽囊炎，具有膽絞痛癥狀； Ⅳ類為一些高齡及有冠心病、糖尿病等手術(shù)禁忌癥的特殊病例。 ? 大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.2、 必要的檢查 超聲顯像 膽囊造影

6、 CT檢查 X線平片,4、膽囊良性疾病診斷中注意的問題,9,,5、治療的選擇及轉(zhuǎn)診的指征,有癥狀膽石癥,無癥狀膽石癥,10,5、治療的選擇及轉(zhuǎn)診的指征,每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.,11,5、治療的選擇及轉(zhuǎn)診的指征,黃志強院士認為：

7、 對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm) ；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時，可同時切除膽囊。,12,5、治療的選擇及轉(zhuǎn)診的指征,? 合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，

8、而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；? 膽囊結(jié)石越大，合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；? 膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；④ 合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率 。,13,有癥狀膽石癥 膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀

9、的嚴重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加,應(yīng)行膽囊切除術(shù).,14,1、經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標準的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%. 2、膽囊切除術(shù)不會引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.3、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.4、大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù).,15,拒絕手術(shù)或不適于

10、手術(shù)的患者 1、膽結(jié)石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的必要條件. 2、熊去氧膽酸 每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復發(fā)很常見.,16,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,有人認為，手術(shù)切除膽囊會改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲存，進食時再由膽囊排

11、入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療,17,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,對上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻報告，對14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險性增加；第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院外科，對500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的

12、發(fā)生有明顯關(guān)系,18,切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？,我國著名肝膽外科專家黃志強院士指出：一個長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當于保存一個病灶。實際上膽囊切除前，相當多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人的神經(jīng)系統(tǒng)有很強的適應(yīng)能力，在膽囊切除后經(jīng)過一段時間的調(diào)節(jié)，肝細胞會在餐后人體需要膽汁時，增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會明顯影響

13、消化功能,19,（1）、轉(zhuǎn)回社區(qū)的條件,?大部分進行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后當天就可以回家，可以正常飲食和活動。?進行了開腹膽囊切除術(shù)的病人術(shù)后則要留院5-7天，一周后才能正常飲食，4-6周后才能正?；顒??無術(shù)后并發(fā)癥： (1)肺部感染； (2)黃疸； (3)膽瘺； (4)術(shù)后腹腔內(nèi)出血,20,（2）、轉(zhuǎn)回后的康復指導,1、控制熱量減體重2、減少脂肪和膽固醇3、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要補充4、蔬菜水果保健康5、煙酒

14、辛辣需戒除6、粗糧有益多選用7、講究烹調(diào)有方法8、其他注意事項：忌食易產(chǎn)生氣體的食物、忌吃肥肉類、忌 吃蛋黃、忌吃某些海鮮、忌吃奶類和奶制品等9、注意心理衛(wèi)生10、適當參加體育鍛煉和輕體力勞動11、定期復查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復診,21,（3）、康復指導中應(yīng)注意的問題,? 腹瀉? 膽囊切除術(shù)后綜合征? 上腹部疼痛不適④ 結(jié)石復發(fā)? 再次或多次手術(shù),22,（3）、康復指導中應(yīng)注意的問題,?腹瀉

15、 不少膽囊炎、膽石癥病人在做了膽囊切除術(shù)以后，在3-6個月時間內(nèi)，經(jīng)常會有大便不成形、較稀甚至腹瀉的現(xiàn)象。如果進食了脂肪性食物，則癥狀就更嚴重。這種情況在醫(yī)學上叫做“脂肪性腹瀉”。指導：減少脂肪和膽固醇的攝入,23,（3）、康復指導中應(yīng)注意的問題,?膽囊切除術(shù)后綜合征膽囊切除術(shù)后綜合征：指膽囊切除術(shù)后原有癥狀沒有消失，或在此基礎(chǔ)上又有新的癥狀發(fā)生，系一組癥狀的組，常見癥狀有腹痛，復發(fā)性胰腺炎，黃疸，膽總管擴張，肝功

16、能障礙等。,24,（3）、康復指導中應(yīng)注意的問題,?膽囊切除術(shù)后綜合征,膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因主要有以下幾個方面：a 、術(shù)前診斷不正確，誤將潰瘍病、胰腺炎、膈疝或冠心病診斷為慢性膽囊炎作了膽囊切除術(shù)。b 、術(shù)前對膽道系統(tǒng)未作全面檢查，忽略了膽總管下段炎性痙攣或肝內(nèi)外膽管結(jié)石。c 、可由膽囊切除術(shù)本身造成，如膽囊管留得過長或在擴大的膽囊管內(nèi)殘存有結(jié)石，還有可能在斷端形成神經(jīng)纖維瘤，或手術(shù)損傷膽管等。,25,（3）、康復指導中

17、應(yīng)注意的問題,?上腹部疼痛不適1) 膽道外的原因：原發(fā)膽外疾病未解除2) 膽道內(nèi)的原因： ①膽管內(nèi)的結(jié)石存留或結(jié)石復發(fā) ②膽囊管殘端留得太長 ③奧狄氏括約肌的纖維狹窄3）術(shù)后腹腔內(nèi)粘連4）心因性因素,26,（3）、康復指導中應(yīng)注意的問題,④ 結(jié)石復發(fā),原因：(1)疾病本身的原因①在急診手術(shù)中，由于時間匆促，病情危急，全身情況差，不宜長時間手術(shù)而取石不徹底。 ②結(jié)石過多，尤其是肝內(nèi)膽

18、管多發(fā)性結(jié)石，無法一次取凈或取石有困難。 ③有些病人在膽囊切除后，由于其肝臟排出的膽汁成份異常(稱成石性膽汁)，容易形成新的結(jié)石，稱再發(fā)性結(jié)石。 (2)醫(yī)療條件方面的原因：由于醫(yī)療設(shè)備或技術(shù)的限制，不能對結(jié)石的部位、大小、數(shù)量等作出準確的判斷，以致盲目取石，容易遺漏。也可能由于醫(yī)生選擇的手術(shù)方法不恰當，如多發(fā)性膽囊結(jié)石不先結(jié)扎膽囊管，而手術(shù)操作的擠壓使部分膽囊內(nèi)膽石被擠入總膽管。,27,（3）、康復指導中應(yīng)注意的

19、問題,?再次或多次手術(shù),主要是以下因素造成的： (1)有時病人的病情重篤，不能耐受根治性的較大手術(shù)，只能采取應(yīng)急措施。先做膽囊造瘺或膽道切開、T形管引流減壓，以搶救病人生命。待3個月后再根據(jù)病變具體情況，選擇恰當術(shù)式行二期手術(shù)治療。 (2)由于膽道系統(tǒng)解剖上具有一定的變異性，所以術(shù)中容易出現(xiàn)醫(yī)源性的膽管損傷。 (3)膽道疾病由于其復雜性和特殊性，如肝內(nèi)膽管結(jié)石常不易取凈、膽道結(jié)石容易復發(fā)等諸因素