膽囊疾病 ppt課件

1、Gallbladder disease,膽囊的解剖與生理,膽囊位于肝臟下面，長8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml膽囊分底、體、頸三部膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成 Aschoff竇功能：(1)儲存膽汁 ( 2)濃縮膽汁 (3)分泌粘液 (4)排空膽汁,膽石癥 (cholelithiasis),歷史與現(xiàn)實,膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳

2、凰山168號古墓中，發(fā)現(xiàn)一具男性尸體，解剖發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)有膽石270顆。這具古尸距今已有2151年歷史，是目前世界上發(fā)現(xiàn)最早的膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實生活中大約有10％的成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥的發(fā)病率可達15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%。,膽結(jié)石的形成,膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇的過度飽和是膽固醇結(jié)石形成的必要條件。所有膽結(jié)

3、石都是在膽囊內(nèi)形成的,但在由于膽汁淤積所致的膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后的膽管內(nèi)亦可形成結(jié)石。,膽汁的性狀和成分 分泌量：800－1000ml／d 肝膽汁：弱堿性（pH7.4） 膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8） 成分：水分、無機成分（鈉、鉀、鈣、 碳酸氫鹽）、有機成分（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。,(1)長期高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。 (

4、2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。 (3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。 (4)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。 (5)長期禁食、靜脈內(nèi)營養(yǎng)，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。 (6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。,形成結(jié)石的因素：,膽石分類（按成份）： 　?、倌懝檀冀Y(jié)石：膽汁中所含的膽固醇過多，溶解不掉而逐漸沉積。單發(fā)者居

5、多，質(zhì)地堅硬、呈圓形或橢圓形，結(jié)石內(nèi)約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。 　?、谀懮亟Y(jié)石：形狀不定，質(zhì)軟易碎，剖面無核心或分層，稱“ 東方型結(jié)石”。結(jié)石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結(jié)石的大小不等，小的像泥沙，大的有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，常常隨膽汁的排放流動，成為膽總管結(jié)石。 　?、刍旌闲越Y(jié)石：不論是膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石，在結(jié)石形成后，又可以在原來的結(jié)石外面，再有膽固

6、醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。,膽石分類（按部位）： 　　①膽囊結(jié)石：多為膽固醇和混合性結(jié)石。　?、诳偰懝芙Y(jié)石：多為膽紅素結(jié)石?！　、鄹蝺?nèi)膽管結(jié)石：多為膽紅素結(jié)石。,癥狀和體征大多數(shù)患者可長期甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病的癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)可以是膽石癥的癥狀,亦可以是消化性潰瘍或功能性應(yīng)激的癥狀. 在一般人群中,餐后功能性應(yīng)激發(fā)生率很高,以至于單憑癥

7、狀而沒有支持性的臨床體征和診斷性研究,很難作出膽囊疾病的診斷.,結(jié)石通過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時性的膽囊管阻塞引起腹絞痛,而持續(xù)性阻塞則引起炎癥和急性膽囊炎.與其他原因引起的腹絞痛不同的是,典型的膽絞痛是持續(xù)性的,而且進行性加重并維持一段時間后逐漸減弱并持續(xù)數(shù)小時,常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.,診 斷　 膽結(jié)石極少漏診,但其診斷方法的相

8、對準(zhǔn)確性,簡易性,安全性及價格等各不相同,可根據(jù)條件選擇使用.　 B超顯像——診斷膽囊結(jié)石的主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。 膽囊造影 CT檢查 X線平片,B超：一般直徑0.3cm的結(jié)石即可顯示出來，即使是0.1cm的結(jié)石也可以見到光點，其準(zhǔn)確率可達95%左右。口服膽囊造影的結(jié)石陽性率相對較低。膽囊內(nèi)結(jié)石的超聲圖像典型表現(xiàn)如下： 　?、倌懩覂?nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲光團，常顯示新

9、月狀、半月狀或圓球形　?、诮Y(jié)石后緣有聲影　?、郛?dāng)翻動身體時，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動,關(guān)于X線平片 臨床上尿路結(jié)石常為混合性結(jié)石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結(jié)石大部分為膽固醇結(jié)石，少部分為膽色素結(jié)石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示的少量膽囊含鈣結(jié)石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀的圓形或不規(guī)則陰影。 結(jié)石常伴有慢性膽囊炎，如膽

10、囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相似的陰影，一般叫做“瓷樣膽囊”。,膽囊結(jié)石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結(jié)石，形態(tài)稍有不同，周圍鈣化，各有較致密的核心。,膽囊結(jié)石。B超示膽囊內(nèi)強回聲光團，后方有聲影。,膽囊結(jié)石。CT平掃示分層結(jié)石，核心密度更高。,治療,有癥狀膽石癥,無癥狀膽石癥,每年約有2%的病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,雖然有嚴重的并發(fā)癥的潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術(shù)的危險去切除一個從

11、來就沒有臨床表現(xiàn)的器官是不值得的.,黃志強院士認為對于下列情況的無癥狀膽囊結(jié)石，建議手術(shù):1、糖尿病病人的膽囊結(jié)石；2、膽囊無功能；3、大的膽囊結(jié)石(大于2cm) ；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石；6、上腹部臟器的疾病伴發(fā)膽囊結(jié)石者，擇期手術(shù)時，可同時切除膽囊。,合并糖尿病者，因為合并糖尿病的膽囊結(jié)石病一旦發(fā)生膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術(shù)病例結(jié)果則與非糖尿病者無差異；膽囊結(jié)石越大，

12、合并膽囊癌的相對危險性越大，特別是結(jié)石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應(yīng)早期切除膽囊；合并膽囊的良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結(jié)石并存，將增加膽囊癌的發(fā)生率 。,有癥狀膽石癥 膽絞痛的發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.雖然癥狀的嚴重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀的患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加,

13、應(yīng)行膽囊切除術(shù).,經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的開放性術(shù)式.擇期摘除膽囊是很安全的,其死亡率僅為0.1%~0.5%. 膽囊切除術(shù)不會引起營養(yǎng)不良,術(shù)后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為有癥狀膽石癥治療的另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉(zhuǎn)為開放手術(shù).,拒絕手術(shù)或不適于手術(shù)的患者 膽結(jié)石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內(nèi)溶解,結(jié)石應(yīng)未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功能正常等是溶石的

14、必要條件. 熊去氧膽酸每日19mg/kg能減少膽汁內(nèi)膽固醇的分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%的患者的富含膽固醇的結(jié)石漸漸溶解.停藥后膽結(jié)石復(fù)發(fā)很常見.,膽道感染,膽囊炎急性膽囊炎（acute cholecystitis)急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis)急性非結(jié)石性膽囊炎acute acalculous cholecystitis)慢性膽囊炎(chronic

15、cholecystitis)膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC),病例1,女患，45歲，餐后3小時出現(xiàn)右上腹部疼痛，并向右肩部放射，惡心、嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療不見好轉(zhuǎn)。疼痛加重，發(fā)熱，體溫39OC。查體：鞏膜無黃染，腹軟，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)：WBC 12.3×109/L，N：0.9，L0.08。血、尿淀

16、粉酶正常。B超：膽囊增大，10×9×8cm，膽囊壁增厚，呈雙邊征，膽囊壁厚0.6cm，膽囊周圍有滲出液，膽囊內(nèi)有強回聲，其后有聲影，強回聲位于膽囊頸部。,急性膽囊炎的致病因素,(1)膽囊出口梗阻(70%為結(jié)石）(2)胰液反流(3)細菌感染(4)其它：急性非結(jié)石性膽囊炎（禁食、TPN 等）性激素的影響（妊娠）神經(jīng)、精神因素,急性膽囊炎可分為四種類型,(1)單純性膽囊炎：多見于炎癥發(fā)生的早期，此時膽囊充血、水

17、腫、炎性細胞浸入囊粘膜。 (2)急性化膿性膽囊炎：膽囊粘膜高度水腫，細菌感染及膽囊積膿淤血。 (3)壞疽性膽囊炎：除了急性炎癥外，主要由于膽囊的循環(huán)障礙引起出血及膽囊組織壞死。 (4)膽囊穿孔：由于膽囊壞死，囊壁穿孔，穿孔后可引起膽汁性腹膜炎。,臨床表現(xiàn),癥狀：1、腹痛（膽絞痛），高脂飲食或睡眠時，可向右肩或肩胛下放射。2、惡心、嘔吐和食欲不振。3、全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸。體征：右肋下膽囊區(qū)可有局限性腹肌緊張、壓痛、

18、反跳痛，Murphy征陽性。有膽囊積膿及膽囊周圍膿腫者，可在右上腹部捫及包塊。,急性膽囊炎病人如果出現(xiàn)以下的情況，就應(yīng)警惕膽囊有壞疽穿孔的危險： 　　(1) 經(jīng)過藥物治療48小時之后，病人的癥狀未見減輕而反趨惡化加重者。 　　(2)血白細胞計數(shù)增至20×109/L以上者。 　　(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而擴延至腹部其他區(qū)域或全腹者。,應(yīng)與哪些疾病進行鑒別,胃、十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝炎肝

19、膿腫結(jié)腸肝曲癌右側(cè)肺炎、胸膜炎,治療,內(nèi)科治療1、禁食、胃腸減壓、維持水電平衡2、解痙、鎮(zhèn)痛3、抗感染治療4、利膽治療 硫酸鎂,手術(shù)治療手術(shù)指征：1、有急性膽囊炎并發(fā)癥2、內(nèi)科治療無效，病情加重3、急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作4、無手術(shù)禁忌，能耐受手術(shù),腹腔鏡下膽囊切出術(shù)適用于無并發(fā)癥的急性膽囊炎,病例2,一男性患者，67歲，因結(jié)腸肝曲癌行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后因呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，在ICU搶救，又因合并炎性腸梗阻，行

20、TPN治療。病人出現(xiàn)右上腹部劇烈疼痛，為陣發(fā)性，且逐漸加重。發(fā)熱，體溫 39OC。查體：鞏膜無黃染，右上腹右壓痛，反跳痛，可觸及腫大的膽囊。床邊B超檢查顯示膽囊明顯脹大。,1、診斷：急性非結(jié)石性膽囊炎2、急性非結(jié)石性膽囊炎多發(fā)生于：嚴重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后危重病人（膿毒癥等）長期的TPN治療3、治療原則：及早手術(shù)治療。,急性膽囊炎。平片檢查顯示膽囊增大積液（膽汁）,鄰近周圍腸道反射性積氣。,急性膽囊炎。B超示膽囊（GB）增大，囊

21、壁輪廓模糊，厚6mm，囊內(nèi)呈霧狀微細光點，透聲度降低。,急性膽囊炎。CT增強掃描示膽囊增大，囊壁增厚。,慢性膽囊炎有什么特點,有急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的病史或合并膽囊結(jié)石。有消化道癥狀，右上腹部及肩背部隱痛，右上腹輕壓痛及不適。B超：膽囊縮小，膽囊壁厚排空功能減退或消失。,病例,一男患者，42歲。1周前出現(xiàn)右上腹的絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，并向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，4天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫在39oC,2天前出現(xiàn)皮膚、黏膜黃染。在當(dāng)?shù)匦锌?/p>

22、炎治療不見好轉(zhuǎn)而來診。發(fā)病來，進食不好，尿色深，大便正常。查體：T 39.4oC，P130次/分，BP70/50mmHg，R36次/分，表情淡漠。全身皮膚、黏膜黃染。右上腹及劍突下右壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩痛。實驗室檢查：血：WBC25X109/L，ST0.4，S0.84。B超膽總管擴張，直徑2.1cm，其內(nèi)有兩個強光團，,該病人的診斷,急性梗阻性化膿性膽管炎診斷依據(jù)：典型的Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克及中樞神經(jīng)系

23、統(tǒng)受抑制表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查,急性化膿性梗阻性膽管炎的常見病因,膽管結(jié)石膽道蛔蟲膽道狹窄膽管及壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術(shù)后T管造影、PTC術(shù)后,急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則,緊急手術(shù)解除膽道梗阻病引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。手術(shù)力求簡單而有效，膽總管切開減壓、T管引流。多發(fā)性肝膿腫室本病常見而嚴重地并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)及治療。,急性梗阻性化膿性膽管炎的非手術(shù)治療方法,聯(lián)合使用抗生素糾正

24、水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量：糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素，血管活性物質(zhì)對癥治療：降溫、吸氧、支持治療,膽囊癌（carcinoma of gallbladder),膽囊癌Nevin分期,Ⅰ期：黏膜內(nèi)原位癌Ⅱ期：侵犯黏膜和肌層Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層，并有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期：侵及肝和（或）其他臟器,肝外膽道癌的25%。膽囊切除的0.54~1.77%。膽道疾病的0.4~3.8%。女性多見70%~80%合并膽

25、囊結(jié)石膽囊腺瘤樣息肉有惡變傾向膽囊腺肌樣增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊等可發(fā)生癌變,臨床表現(xiàn),起病隱匿，早期大多無癥狀。臨床表現(xiàn)無特異性，可酷似急、慢性膽囊炎或膽石病。右上腹捫及包塊約占半數(shù)。晚期可出現(xiàn)肝大、發(fā)熱、腹水和貧血。,檢查診斷,超聲：首選，診斷率為50-90%。超聲內(nèi)鏡PTC、ERCP、CT、MRI腹腔動脈造影,靜脈膽道造影示膽囊內(nèi)有形態(tài)和大小固定的充盈缺損，邊緣不規(guī)則。術(shù)后證實為乳頭狀腺癌。,膽囊癌（結(jié)