股骨頭缺血性壞死

1、股骨頭缺血性壞死,沈陽市骨科醫(yī)院 鄔波,概念：,由于各種不同原因?qū)е鹿晒穷^血供障礙，使部分或全部股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死的病理現(xiàn)象。（FHN）,研究歷史：,①1829年~1842年法國Jean Cruveilheir研究血管損傷后股骨頭變形。②1907年Axhausen首先描述了股骨頭無菌性壞死。③1910年Legg、Calve、Perthes報道了兒童股骨頭骨骺缺血性壞死。,,④1936年Freund描述了雙側(cè)特發(fā)性股骨頭缺

2、血性壞死。⑤1934年~1947年P(guān)hemister研究了發(fā)病原因，發(fā)病機制及治療。⑥1970年以后，現(xiàn)代研究規(guī)范了理論。,研究歷史：,名稱經(jīng)歷：,①無菌性壞死。②無血管性壞死。③缺血性壞死。,,髖關(guān)節(jié)解剖,髂前下棘,髂骨韌帶,恥骨韌帶,粗隆間線,小粗隆,股骨頭頸的血液供應(yīng)：,①旋股內(nèi)側(cè)A②旋股外側(cè)A③閉孔A④臀上A⑤臀下A⑥第一穿A,由上述六組血管構(gòu)成：,①后上支持帶下血管②后下支持帶下血管③前側(cè)支持帶下血管④

3、基底動脈環(huán)⑤圓韌帶血管⑥股骨滋養(yǎng)血管,病因：,①損傷性股骨頭缺血性壞死②非損傷性股骨頭缺血性壞死,創(chuàng)傷性股骨頭壞死：,原因： ①股骨頸骨折②髖關(guān)節(jié)脫位③轉(zhuǎn)子間骨折④股骨頭骨骺滑脫⑤先天性髖關(guān)節(jié)脫位,非損傷性股骨頭壞死又分為：,①減壓病（潛水?。诟哐┦习Y③鐮狀細胞病④柯興綜合征和甲狀腺機能減退⑤軟骨病、慢性腎病、褐黃病,,⑥腎上腺皮質(zhì)機能亢進或外源性皮質(zhì)醇增加⑦酗酒⑧氟、鐳中毒、輻射?、嵫苎住⑼达L(fēng)、高血脂

4、癥等,發(fā)病機制：,①靜脈血流停滯②骨室內(nèi)壓力增加③高脂血或脂栓,病理：,股骨頸骨折股骨頭壞死①股骨頸骨折后骨壞死的方式②血管再生方式③股骨頭血供與壞死的方式之間的關(guān)系④內(nèi)固定對壞死和血管再生的影響,創(chuàng)傷性,病理：,⑤骨壞死與骨折愈合⑥晚期股骨頭塌陷⑦塌陷股骨頭的血管再生方式⑧關(guān)節(jié)軟骨的變化,創(chuàng)傷性,激素性股骨頭壞死：,病理：⑴脂肪代謝紊亂 ①高脂血癥

5、 ②細胞脂肪變性 ③脂肪栓塞⑵骨髓內(nèi)壓力升高⑶血管內(nèi)凝血⑷骨質(zhì)疏松,乙醇性股骨頭壞死：,病理：⑴脂肪肝、高脂血癥——脂肪栓塞⑵脂質(zhì)代謝紊亂⑶骨組織強度下降⑷其它因素,股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)：,癥狀與體征： 疼痛、活動受限、跛行、局部壓痛、Thomas癥（+）、Fabere癥（+）、Allis癥（+）、Trendelenburg癥（+）、

6、Ober癥（+）、患肢短縮、肌肉萎縮。,,X線檢查：骨質(zhì)疏松、囊腔和硬化混合存在、新月征、股骨頭節(jié)段性扁平及塌陷，死骨形成、髖臼骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙窄或消失、半脫位等。,臨床表現(xiàn)：,Ficat分期,０期：Silent hipⅠ期：無臨床癥狀 骨質(zhì)疏松 MR有異常Ⅱ期：疼痛 活動受限 硬化與疏松 可見死骨Ⅲ期：“新月癥” 關(guān)節(jié)面塌陷Ⅳ期：股骨頭塌陷 關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)退變,面積儀,測量新月癥的長度并計算其占整個關(guān)節(jié)

7、面長度的百分比,測量塌陷程度,面積儀,股骨頭壞死區(qū)占整個股骨頭的面積百分比測定方法,股骨頭缺血性壞死塌陷預(yù)測：,①發(fā)生時間：1~5年②釘痕：提前17個月③疼痛：提前13個月④股骨頭高度遞減，12個月左右⑤硬化透明帶：提前10.7個月,,診斷：癥狀和體征、影像學(xué)檢查、髓芯病理檢查、骨組織內(nèi)壓測定、髖關(guān)節(jié)鏡檢查、骨內(nèi)靜脈造影、數(shù)字圖像分析,鑒別疾?。?①髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎②髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎③髖關(guān)節(jié)結(jié)核④髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

8、⑤強直性脊柱炎,鑒別診斷：,①骨性關(guān)節(jié)炎：病史、病理②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：年齡、全身癥狀、并發(fā)癥、化驗檢查、病理③髖關(guān)節(jié)結(jié)核：全身癥狀、化驗、X光、病理④化膿性關(guān)節(jié)炎：全身癥狀、化驗、X光、病理⑤強直性脊柱炎：脊柱癥狀、化驗、X光,治療：,非手術(shù)治療：①限制負重②藥物治療③電刺激治療,手術(shù)治療：,,手術(shù)入路,1、前側(cè)入路2、前外側(cè)入路3、外側(cè)入路4、后外側(cè)入路5、后側(cè)入路6、內(nèi)側(cè)入路,術(shù)式：,①髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ、

9、Ⅱ期股骨頭壞死②植骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死③帶蒂骨移植術(shù)：適于Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死，不適于截骨術(shù)者④血管束植入術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死,,⑤截骨術(shù)：適用于Ⅲ期股骨頭壞死⑥關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于Ⅳ期股骨頭壞死⑦關(guān)節(jié)融合術(shù)：單髖3年以上對側(cè)未侵及或一側(cè)換髖已成功者⑧介入治療⑨髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù),術(shù)式：,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù),股骨頸骨折繼發(fā)股骨頭缺血性壞死，老年病人因髖不穩(wěn)而疼痛，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無異常，關(guān)節(jié)囊無鈣化，髖關(guān)節(jié)

10、屈曲不小于50°。手術(shù)目的是切斷囊外部分攣縮的肌肉以減低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。介入治療股骨頭缺血性壞死Ⅰ、Ⅱ期,中心減壓,人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)癥,1、65歲以上老年人。2、股骨頭粉碎骨折。3、股骨頸骨折復(fù)位失敗。4、多種原因所致的股骨頭缺血性壞死。5、股骨頸良性腫瘤。6、轉(zhuǎn)移性腫瘤。,,髖關(guān)節(jié)感染、骨髓炎病人。,絕對禁忌癥,相對禁忌癥,1、病人年紀(jì)較輕。2、髖臼破壞嚴(yán)重或已有嚴(yán)重退 行病變。3、

11、心、肺等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患，病人不能耐受手術(shù)。,全髖置換適應(yīng)征：,1、60歲以上。2、股骨頸陳舊性骨折。3、股骨頭缺血性壞死。4、骨性關(guān)節(jié)炎。,全髖置換適應(yīng)征：,5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎。6、髖關(guān)節(jié)強直。7、髖關(guān)節(jié)脫位。8、腫瘤。9、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗,人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)的適應(yīng)征,一、假體松動引起髖部疼痛二、假體柄折斷三、假體脫位、手法復(fù)位失敗四、假體造成髖臼磨損產(chǎn)生中心性脫位伴有疼痛,骨水泥使用原則,1、骨床大于假體

12、，骨水泥均勻分布； 2、厚度3毫米； 3、骨面粗干； 4、使用時間； 5、固化時間；,無骨水泥型人工關(guān)節(jié)使用原則,目的是初期固定和永久固定1、配套器械2、無級增長,骨水泥與非骨水泥的選擇,70 歲以上壽命15年左右采用骨水泥60歲以下壽命25年以上采用非水泥或雜交式,股骨假體安裝標(biāo)準(zhǔn),1、股骨距的高度：截除股骨頭頸后股骨距應(yīng)根據(jù)假體的要求保留1~1.5cm。2、股骨假體柄的

13、軸線與股骨干軸線應(yīng)重合一致。3、股骨假體保持5°至10°前傾角。4、股骨假體頭的中心應(yīng)于大粗隆頂點在同一水平。,髖臼假體安裝標(biāo)準(zhǔn),1、髖臼假體的底面應(yīng)于身體水平面相交為40± 10 。2、髖臼假體沿身體縱軸向前旋轉(zhuǎn)（既前傾角）應(yīng)為15± 10。3、髖臼窩應(yīng)將假體包容，安裝后假體邊緣不應(yīng)裸露于髖臼窩之外。如有骨缺損使之裸露應(yīng)做相應(yīng)的骨修復(fù)。,手術(shù)技巧,⑴切除大轉(zhuǎn)子滑囊⑵仔細止血⑶保持臀

14、中肌完整⑷保留前方關(guān)節(jié)囊⑸保留髖臼橫韌帶⑹盡量保留髖臼的軟骨下骨,,⑺不推薦髖臼骨面鑿孔⑻骨水泥均勻厚度2~3mm⑼髖臼假體位置：外傾40°±10°前傾15°±10°⑽股骨距保留1~1.5cm，股骨假體5°~15°前傾⑾反復(fù)沖洗⑿關(guān)節(jié)周圍，深筋膜淺層放負壓引流管,手術(shù)危險性判斷,1、年齡65歲以上。2、體重45kg以下。3、紅細胞3.5

15、×10 * 12次方/l以下。血紅蛋白在70%以下。4、肺活量男2000ml以下，女1000ml以下。5、時間肺活量第1″末65%以下。,手術(shù)危險性判斷,6、肝功能BSP（30’）30%以上，GPT、GOT100u以上。7、尿糖陽性。8、NPN40mg/dl，BUN20mg/dl以上。9、有脫水現(xiàn)象。10、血壓20Kpa以上，或13.3Kpa以下，心電圖異常。,判定標(biāo)準(zhǔn),1、最低危險性0項2、低危險性1—2項。

16、3、中危險性3—4項。4、高危險性5—6項。5、極高危險性7項以上。,并發(fā)癥,一、神經(jīng)、血管的損傷二、血腫三、出血四、疼痛五、雙下肢不等長六、脫位和半脫位七、下肢靜脈血栓形成,并發(fā)癥,八、骨折九、假體柄變形和斷裂十、假體松動十一、異位骨化十二、術(shù)后感染十三、大粗隆截骨不連及有關(guān)問題十四、骨溶解十五、其他并發(fā)癥,術(shù)后感染的易感因素：,1、  糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年、肥胖患者；2、 

17、 長期用激素或免疫抑制劑，免疫功能低下者；3、  術(shù)區(qū)既往有感染及手術(shù)史，手術(shù)疤痕嚴(yán)重，局部有進展性血管病變，牛皮癬者；,,4、  有牙齦炎、甲溝炎、足癬、皮膚潰瘍；5、  長期靜脈吸毒、艾滋病毒感染者；6、  醫(yī)源因素：完全消毒不當(dāng)、手術(shù)時間長、術(shù)中損傷重、術(shù)后血腫、皮膚張力高等。,術(shù)后DVT危險因素：,1、  40歲以上2、  靜脈血栓史3、  手術(shù)前后

18、制動,激素性股骨頭壞死的預(yù)防：,①不應(yīng)濫用腎上腺皮質(zhì)激素類藥②若應(yīng)用，應(yīng)短期、適量③配合應(yīng)用擴血管藥物，VD、鈣劑、中藥等④及時檢查⑤及時治療⑥凝血功能檢查,創(chuàng)傷性股骨頭壞死的預(yù)防：,①年齡大于75歲應(yīng)做全髖置換術(shù)②年齡在65歲至75歲之間可行全髖置換術(shù),乙醇性股骨頭壞死的預(yù)防：,Jones認為，閾值為100%乙醇150L即每周用乙醇400ml 。,住院標(biāo)準(zhǔn),⑴急性，暴發(fā)型股骨頭壞死⑵股骨頭出現(xiàn)斷裂帶，股骨頭有崩解破碎趨勢

19、⑶髖關(guān)節(jié)間隙窄，功能受限⑷股骨頸骨折股骨頭壞死出現(xiàn)吸收塌陷⑸股骨頭壞死吸收，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定⑹需做頭臼模造改進關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),,⑺疼痛難以忍受，扶拐難以行走⑻髖關(guān)節(jié)半脫位需改建臼蓋⑼股骨頭壞死導(dǎo)致骨盆傾斜，下肢不等長⑽股骨頭壞死，骨骺核破碎、吸收⑾髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變異致股骨頭壞死需改建⑿藥源性股骨頭壞死，關(guān)節(jié)破壞，功能障礙,股骨頭壞死治療應(yīng)考慮的因素,⑴病因⑵年齡⑶病人身體一般狀況⑷病程⑸病變程度⑹單或雙髖,松動,第一次術(shù)后,