老年患者的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持北京醫(yī)院

1、課程導(dǎo)讀,老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后傷口愈合、術(shù)后并發(fā)癥、住院治療時(shí)間和治療花費(fèi)密切相關(guān) 本課程結(jié)合老年患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)，系統(tǒng)介紹了老年患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查手段和營(yíng)養(yǎng)支持策略。評(píng)估了腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)及聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)劣。本課程對(duì)您的臨床實(shí)踐具有切實(shí)的指導(dǎo)意義,老年-生命發(fā)展的一個(gè)階段,世界老年人數(shù)逐年增長(zhǎng),2000 2030 2050,,聯(lián)合國(guó)最新的人口預(yù)測(cè)（中國(guó)）2002,WHO標(biāo)準(zhǔn)

2、：≥ 65歲人群 （老人） > 80歲人群 (高齡老人）,中國(guó)老年人數(shù)眾多,中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院新聞辦公室. 中國(guó)老齡事業(yè)的發(fā)展   北京：2006.12,中國(guó)標(biāo)準(zhǔn) ≥ 60歲人群 占中國(guó)總?cè)丝诘?1.3%占全球老年人口的21.4%,億,億,北京醫(yī)院老年住院患者比例,（≧ 65歲）,由衛(wèi)生部北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供,老年人的生理組成變化,體內(nèi)水分減少,李文碩,王國(guó)林,于泳浩. 臨床液體治療[M]. 第一版

3、. 北京：化學(xué)工業(yè)出版社生物醫(yī)藥出版分社，2007:133-137,,總體水,心臟功能下降,,,,肺功能降低,,,,,肺活量：從 4.76L 下降到 3.48L,消化功能減退,,咀嚼吞咽功能降低 蠕動(dòng)功能減弱,肝臟細(xì)胞相對(duì)減少（40％）各種消化酶分泌減少(25-80%),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用減退,消化系統(tǒng),腸粘膜屏障易受損害(菌群變化),吳仲文等, 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志 2001; 13(6): 314-315,腎功能減退,肌酐清除

4、率下降35%,腎小球?yàn)V過率下降35%-46%,有效腎血流量下降47%-73%,尿素氮清除率下降25%-70%,功能性腎單位減少1/3,免疫功能影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,B cell增加T cell減少,淋巴結(jié)-淋巴濾泡,惡性疾病發(fā)病率升高,淋巴細(xì)胞總數(shù)減少,免疫細(xì)胞功能變化,免疫監(jiān)測(cè)下降,神經(jīng)功能受影響,神經(jīng)系統(tǒng),能量代謝,肌肉組織和機(jī)體細(xì)胞總數(shù)量減少，Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝下降,能量下降

5、3 %～5%/每公斤理想體重/十年,20～30歲： 2700 kcal/d，75～79歲： 2100 kcal/d，基礎(chǔ)代謝率下降三分之一,,碳水化合物,機(jī)體細(xì)胞總量減少，葡萄糖的氧化能力下降,肝糖原分解增強(qiáng)，外周組織對(duì)胰島素的敏感性降低,胰島素釋放減少和釋放高峰后移，胰島素受體數(shù)目和活性降低,葡萄糖的代謝率和耐受性下降,蛋白質(zhì),脂肪代謝,維生素、礦物質(zhì)和微量元素的代謝,胃腸和肝腎功能逐漸減退、進(jìn)食量減少和飲食習(xí)慣改變，

6、均可造成維生素的攝入量及利用不足，出現(xiàn)維生素缺乏維生素缺乏的主要表現(xiàn)為厭食、疲勞及皮膚、口腔、頭發(fā)變化等，與老年人中常見的一些生理或病理變化很難區(qū)別維生素D缺乏在老年患者較為常見，表現(xiàn)為骨痛和骨質(zhì)疏松等，成為目前老年骨科就診病人的主流原因升高：銅、鐵蛋白，肝組織中的鐵離子（女性） 降低：鋅、鈣、鐵、硫胺、砷和維生素D、C、B6、B12等,影響老人營(yíng)養(yǎng)狀況的因素,中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查(CSPEN 15,098例),內(nèi)外

7、系統(tǒng)六個(gè)科總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 35.6% 普外患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率 10.1%　消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率 12.4%,蔣朱明（北京）, 陳偉（北京），江華（成都），詹文華（廣州）， 蔡威（上海）， 張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡?hào)|聯(lián)（上海），田偉軍（天津）， 陳鄢津（天津），吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊）， 閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北

8、京），于康（北京），梁曉坤（北京） ， 王艷（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英國(guó)）Kondrup J（丹麥） Clinical Nutrition, Suppl 2,2007 (Abstract）,國(guó)內(nèi)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查：,外科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率41.6%（北京，MNA） 于康等。 外科老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，1999老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率2

9、0.3%，90歲以上患者是60歲組的1.75倍。（上海，MNA） 孫建琴等。住院老年病人營(yíng)養(yǎng)不良及其對(duì)并發(fā)癥的影響。腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2005老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)不良率70.1％（上海，MNA-SF）張彩華等。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法用于老年癡呆病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)護(hù)理研究，2009，25老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良率78.3％（上海，MNA-SF ）汪海峰。老年惡性腫瘤患者M(jìn)NA-SF營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，3

10、,老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況值得重視,當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論,營(yíng)養(yǎng)支持（尤其是腸外營(yíng)養(yǎng)）可以減少重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率腸外營(yíng)養(yǎng)可能增加輕度或沒有營(yíng)養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（ 營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足)的患者接受TPN無(wú)益!,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perio

11、perative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Kl

12、ein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的策略,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS評(píng)分≧3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合

13、臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持效果低氮低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持適合多數(shù)老年患者藥理營(yíng)養(yǎng)素可發(fā)揮治療作用,常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具,BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)－ 1991主觀全面評(píng)定(SGA)－ 實(shí)為篩查性。1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定( MNA)－ 適用于老年/社區(qū)。1999營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST) － 適用于社區(qū)。2000營(yíng)養(yǎng)

14、風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS 2002) － 用于住院患者。2003,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分系統(tǒng)（NRS）,得分由三部分構(gòu)成： （1）營(yíng)養(yǎng)狀況(體重或營(yíng)養(yǎng)攝入變化)得分 （2）疾?。òㄊ中g(shù)）嚴(yán)重程度得分 （3）年齡調(diào)整得分（大于70歲加1分）BMI<18.5 記錄3分（營(yíng)養(yǎng)不足）,,Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based

15、on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321–336,NRS是與疾病情況結(jié)合不同于其他篩查，評(píng)分≥3分 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心內(nèi)容來自于128個(gè)RCT研究,當(dāng)NRS ≥ 3時(shí)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無(wú)益的比例,Kondrup J et al . Clinical Nutrition, 2003 (Wit

16、h author’s permission),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4035302520151050,NRCT,<3 ≥3,GI surg,Cancer,Cirhosis,COPD,Trauma,ARF,Femur,Misc,<3 ≥3,<3 ≥3,<3 ≥3,<3 ≥3,<3 ≥3,<3 ≥3,<3 ≥3,,營(yíng)

17、養(yǎng)支持無(wú)益,,營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）,循證營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具：NRS（核心內(nèi)容來源于128RCT）超過15000例的中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，適合目前國(guó)內(nèi)臨床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2008版）建議：推薦在營(yíng)養(yǎng)支持前進(jìn)行NRS評(píng)價(jià)≧3分，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完

18、整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低,創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷,內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）,腸粘膜屏障（對(duì)抗損害 ）,,,,內(nèi)毒素 & 細(xì)菌,1.5 kg,20 m2,,通過淋巴管或血管的移位,,對(duì)結(jié)局的影響:費(fèi)用↑住院時(shí)間↑,,G A L T,EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制,維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持粘膜的機(jī)械屏障維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持粘

19、膜的生物屏障 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA ，保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,EN與PN的比較,Moore 等的研究：EN增加肝臟蛋白，降低感染率(17%和37 %)Lewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時(shí)間Bozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低

20、并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間，感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %和26.6 %蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN我們?cè)诶夏旮共渴中g(shù)后患者的研究：EN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費(fèi)用和縮短住院時(shí)間,美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例的變遷,,70年代,90年代,,2000年,90%,EN,PN,10%,80%,EN,PN,20%,20%,EN,PN,80%,聯(lián)合

21、營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)的療效,EN實(shí)施存在一定困難：需管飼或造漏EN存在腸道耐受性問題：腹脹、腹瀉和腹疼等文獻(xiàn)：25-30％的能量需求由EN提供，可滿足對(duì)腸屏障功能的要求,PN 聯(lián)合 EN 成為臨床營(yíng)養(yǎng)的方向,Whipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN,ALT,P<0.05,AST,P<0.05,TBIL,DBIL,P<0.05,P<0.05,結(jié)果：有利于肝功能恢復(fù)，減輕黃疸,Whipple術(shù)后109例：PN+

22、EN對(duì)比PN,結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間,,內(nèi)毒素水平,P<0.05,感染并發(fā)癥,總并發(fā)癥,P<0.05,P<0.05,P<0.05,,,PN+EN,PN,術(shù)后住院日,,P<0.05,思考及導(dǎo)讀,EN 聯(lián)合 PN的營(yíng)養(yǎng)支持策略，療效顯著優(yōu)于單純EN 或PN。請(qǐng)您思考一下其原理何在？對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，營(yíng)養(yǎng)支持的量多一些好還是少一些好？,低氮低熱卡的應(yīng)用背景,傳統(tǒng)錯(cuò)誤概念：

23、創(chuàng)傷越大，病情越危重，需要越多Swinamer報(bào)道：重癥患者經(jīng)代謝儀測(cè)定其總能量消耗（TEE）較靜息總能量消耗（ REE）增高10%左右在危重癥狀態(tài)，特別是當(dāng)體內(nèi)的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被嚴(yán)重消耗的情況下，其代謝率反而降低過高的能量補(bǔ)充可成為機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，引起代謝紊亂或加重病情Pomposelli等報(bào)道：術(shù)后第一天血糖水平超過12.12mmol/L的患者其感染率是血糖正常者的5倍,Zhuming Jiang, et al. The i

24、mpact of hypocaloric and lower nitrogen parenteral nutrition on blood glucose level, infection related complication, hospital stay and cost in post-operative patients. Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2003, 11:179,

25、低氮低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的概念,傳統(tǒng)（或常規(guī)）營(yíng)養(yǎng)支持：“拇指定律”　非蛋白熱卡　104.5—125.4 kJ·kg- 1·d-1　 氮入量　0.20—0.25 g·kg- 1·d- 1低熱量營(yíng)養(yǎng)支持　非蛋白熱量供給 < 83.6 Kcal·kg- 1·d- 1　 氮入量 < 0.15 g·kg- 1·d- 1,我們的研究,RCT、老年患者、

26、中等以下創(chuàng)傷，接受6d PN ，低熱卡（15 Kcal/kg/d）與常規(guī)PN比較,5天平均血糖：研究組： 6.8±0.3 mmol/L *,對(duì)照組： 8.3±0.4 mmol/L,* P < 0.05,The changes of serum glucose,較少干擾甘油三酯代謝,The changes of lipid metabolism,* P < 0.05,朱明煒，韋軍民，王秀榮等。低熱量營(yíng)

27、養(yǎng)支持對(duì)老年人創(chuàng)傷后代謝和預(yù)后影響的隨機(jī)對(duì)照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2004，23（3）：168－170,改善臨床結(jié)局指標(biāo),* P < 0.05,文獻(xiàn)綜述：術(shù)后較少發(fā)生感染并發(fā)癥,Battistella等的研究：感染發(fā)生分別為13/22Mecowen等的研究結(jié)果：6/10蔣朱明等的研究結(jié)果：1/4Mate分析：約減少20％的感染率,Battistella F, Widergren JT, Anderson JT, et al

28、. A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma, 1997, 43: 52-60McCowen KC, Friel C, Sternberg J, et al. Hypocaloric total pare

29、nteral nutrition: effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications: a randomized clinical trial. Crit CareMed, 2000, 28: 3606-3611.,CSPEN指南推薦：允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者的臨床結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)。2008版,藥

30、理營(yíng)養(yǎng)素,除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器官功能、減少組織損害，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局的特殊營(yíng)養(yǎng)素氨基酸類：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等脂肪酸類： ω-3（魚油脂肪乳）、ω- 9 (橄欖油)等其他：Vit E、膳食纖維等,谷氨酰胺,維護(hù)/修復(fù)腸粘膜屏障功能 （為腸粘膜細(xì)胞提供能量，約70%）促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制，維持免疫細(xì)胞功能減少肌肉分解，改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成促進(jìn)谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應(yīng),Z

31、huming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlle