老年患者營養(yǎng)病例分享

1、老年患者營養(yǎng)病例分享,,老年醫(yī)學定義,老年醫(yī)學(Geriatrics)是研究老年人疾病相關的臨床醫(yī)學、康復治療學、社會心理學和預防醫(yī)學，是老年學和醫(yī)學的分支。 老年學（Gerontology）：研究老年人健康、社會、經(jīng)濟、行為和環(huán)境所有相關方面的科學。 (WHO Chronicle 1974;28:487-494),老年病特點,病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、無報道過的疾病臨床癥狀不典型，沒有特異

2、性表現(xiàn), 隱伏性發(fā)作,易漏診伴有智能障礙、肢體活動障礙、抑郁癥、營養(yǎng)不良、慢性肝腎功能障礙、骨質(zhì)疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥瘡等綜合癥多種藥物的應用導致病情復雜化和增大新并發(fā)癥風險豐富的社會閱歷形成特有的價值觀和世界觀不同的文化背景、宗教信仰、社會、子女的極度關注 上述原因?qū)е卤仨毝鄬W科團隊治療；根據(jù)評估標準評價治療效果；應當早期康復治療預防功能下降；制定出院計劃，使之順利回歸社區(qū)。,健康促進，預防疾病；早

3、期發(fā)現(xiàn)和治療疾??；早期康復干預, 保護功能少受損害；制定可行目標, 支持患者盡早回歸家庭和社會；全面關懷和支持臨終病人。,,注重老年病整合管理,老年醫(yī)學的原則,老年醫(yī)學與內(nèi)科學區(qū)別,老年病醫(yī)生任務,全面的評估和管理老年病人，如：醫(yī)院，門診，社區(qū)中心，Day hospital，Nursing home；診斷和治療各種急性病人；診斷和管理老年綜合癥, 如：骨折，癡呆，運動障礙和失禁；評估合并有精神因素的老年患者；參與多學科小組

4、并起到重要作用；實施康復治療，掌握殘疾，損害和活動受限之間的關系；掌握影響老人疾病表現(xiàn)，疾病愈進展和愈后的生理變化；了解老人急慢性病用藥原則和老齡、疾?。ㄈ绺文I功能障礙）對藥效，藥代動力學的影響和常見的藥物副反應。,,老年危重癥患者是老年科的一個重要組成部分，所以針對來自重癥醫(yī)學病房搶救成功的重危重癥患者后續(xù)治療成為我科的一項重要課題。 重癥患者處于嚴重的應激狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的高分解、高動力狀態(tài)，合成代謝受限，組織細胞耗氧量

5、增加，負氮平衡加重。如得不到合理及時的營養(yǎng)補充，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)與功能，最終導致不良預后。 對重癥患者的營養(yǎng)支持，并不是單純提供營養(yǎng)，尤其不必強調(diào)滿足熱量的需要，只要能使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物已進行接近正常的代謝，維持其功能，就可改善患者的臨床結(jié)局。,病例特點,患者周某某，男性，81歲，因“腹部脹痛3天”于2017年5月15日入院。 既往有高血壓病史20余年，最高190/90mm

6、Hg,平時血壓控制可.10年前因“急性前壁心肌梗死”，在我院行PCI，植入4枚支架。目前自服“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛爾、纈沙坦氫氯噻嗪、硝苯地平控釋片、單硝酸異山梨酯、尼可地爾、曲美他嗪、螺內(nèi)酯”等藥物治療。腦梗死病史11年，遺留“右下肢活動不靈”。2005年因“小腸間質(zhì)瘤”行“小腸部分切除術”。,病例特點,現(xiàn)病史:患者大約3天前活動后出現(xiàn)腹痛，為脹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛難以忍受，以下腹部為主，伴有大

7、汗，伴肛門停止排氣、排便，有惡心，無嘔吐；伴有間斷性頭暈，有視物不清，煩躁不安，無肢體活動障礙，患者發(fā)病后就診于我院普外科門診，腹部平片示“腹部腸管局部擴張積氣，膽囊窩區(qū)域多發(fā)斑片狀高密度灶，膽囊結(jié)石？”，腹部及腹主動脈彩超示“肝囊腫，膽囊結(jié)石（充滿型），腹部實性包塊，腹主動脈粥樣硬化并斑塊形成”，門診以“腹痛原因待查”收入我院重癥醫(yī)學科.,病例特點,入院查體： T36.5℃，P98次/分，R23次/分，Bp123/58mm

8、Hg。 老年男性，神志清，精神差，平車入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側(cè)面紋對稱，伸舌居中，頸靜脈無充盈，胸廓雙側(cè)對稱，雙側(cè)肋間隙正常，雙側(cè)呼吸運動對稱，語音震顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙側(cè)肺部叩診清音，未及干、濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，無心包摩擦感，未觸及心臟震顫，叩診心濁音界正常，心率98次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜未聞及雜音，腹部膨隆，右腹部可見一長約10cm的縱行手術疤痕及一長約4cm斜

9、行手術瘢痕。肝脾肋下未觸及。右側(cè)腰背部可見大小約20cm*30cm的皮膚瘀斑，右下腹可觸及約8cm*10cm大小包塊，質(zhì)硬，表面光滑，能推動，無觸痛。下腹壓痛及反跳痛。叩診鼓音，腸鳴音較弱，雙下肢無水腫，皮溫較低，雙側(cè)巴氏征陰性。,病例特點,血常規(guī)D二聚體：15.83mg/L，NT-proBNP:2331ng/L，血沉：61mm/h，降鈣素原：2.61ng/ml,病例特點,病例特點,病例特點,血氣分析,病例特點,輔助檢查

10、：腹部平片：腹部腸管局部擴張積氣，膽囊窩區(qū)域多發(fā)斑片狀高密度灶，膽囊結(jié)石？彩超：腹部實性包塊，膽囊結(jié)石，膽囊炎；腹主動脈粥樣硬化并斑塊形成。節(jié)段性室壁運動異常，左室擴大，主動脈瓣輕度返流，左心功能減低，LVEF：31%。顱腦CT：雙側(cè)多發(fā)腦梗塞，腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘。,病例特點,患者入住重癥醫(yī)學科后完善相關輔助檢查，明確診斷。給予“禁食，靜脈應用葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳、維生素B6、維生素C、頭孢他定、奧美拉唑、三磷酸腺苷

11、、輔酶A及輸血（懸浮紅細胞2U）”等治療。3天后患者訴腹痛減輕，排便1次，轉(zhuǎn)入老年病二科繼續(xù)治療。,老年病科診斷,1、腸梗阻 ： 1）小腸間質(zhì)瘤（小腸間質(zhì)瘤術后） 2）腹腔感染2、心力衰竭： 1）急性冠脈綜合征 陳舊性心肌梗死 心律失常 支架植入狀態(tài)

12、 2）肺部感染 3）高血壓?。?級 很高危）3、貧血 ：皮下出血,老年病科診斷：,4、多臟器功能損害： 1）肝功能異常 2）腎功能不全 3）多發(fā)性腦梗死 4）膽囊炎 膽囊結(jié)石5、白內(nèi)障術后6、闌尾術后7、前列腺增生、前列腺結(jié)石,老年病科治療：,1. 腸道腫瘤：患者目前病情危重，有多臟器功能不全，無外科手術條件。 2. 腸梗阻：轉(zhuǎn)科前

13、有排便，腸梗阻已解除。給予丙氨酰谷氨酰胺，防止腸道粘膜萎縮，增強腸道細胞活性，改善腸道免疫功能，減少腸道細菌及內(nèi)毒素異位。3. 抑酸：泮托拉唑4. 抗凝：患者高齡，患有腫瘤、感染、心力衰竭、多臟器功能不全，處于高凝狀態(tài)，栓塞風險高，是否行抗凝治療？患者有近期較大面積的皮下出血，暫不抗凝。動態(tài)觀察皮下出血狀況，確定出血停止后的4天內(nèi)啟動抗凝治療。,老年病科治療：,5. 抗感染：哌拉西林他唑巴坦6. 擴冠、改善心功能：硝酸異山梨酯；腦

14、利鈉肽7. 改善微循環(huán)，改善腦代謝：前列地爾；長春西汀8. 改善多器官功能損害：應用還原性谷胱甘肽，抗炎、保肝治療，避免應用腎毒性藥物。9. 營養(yǎng)支持：靜脈營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)。,病例特點,2017年5月15日至2017年5月24日：靜脈營養(yǎng)：葡萄糖氯化鈉；電解質(zhì)；復方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳。糾正貧血：懸浮紅細胞,病例特點,2017-05-15 2017-05-20 2017-05-23白蛋白： 57.

15、7g/L 26.2g/L 27.8g/L 前白蛋白：228g/L 103g/L 142g/L 血紅蛋白：82g/L 74g/L 78g/L,,病例特點,2017年5月25日至2017年6月14日：靜脈營養(yǎng)：復方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；電解質(zhì)；人血白蛋白（10g*7天）腸內(nèi)營養(yǎng)： 口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF 5天，患者出現(xiàn)腹瀉黃色

16、稀便，大便常規(guī)未見明顯異常。囑少量多餐，給予腸道益生菌。 2017-05-31起口服腸內(nèi)營養(yǎng)液II號，停用抗生素，腹瀉停止。,病例特點,2017-05-27 2017-06-03 2017-06-11白蛋白： 29.2g/L 31.5g/L 35.7g/L 前白蛋白：121g/L 117g/L 104g/L 血紅蛋白：83g/L

17、 101g/L 107g/L,腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,,,,,病人能經(jīng)口進食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？,預消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標準配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,1. 改善和維持腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)和功能

18、的完整性,減少腸道細菌移位及腸源性感染2. 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生3. 支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征,1. 應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。2. EN時機：早期EN是指：“進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學

19、穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,當重癥病人合并有：1. 腸梗阻、腸道缺血2. 嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥3. 嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)4. 腹臥位,危重病人營養(yǎng)支持目的,1. 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能2. 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應3. 調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力4. 影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,營養(yǎng)支持的

20、時機,1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。,危重病人營養(yǎng)支持的檢測,1. 液體平衡2. 血尿滲透壓、血氣分析檢查、血糖、尿糖、血清電解質(zhì)檢查、肝功能檢查、血脂測定、血常規(guī)檢查3. 體重、氮平衡4. 肌酐/身高指數(shù)5. 免疫功能測定,危重病人營養(yǎng)

21、支持原則,1、重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持2、重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始3、重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。(時機)4：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）,危重病人營養(yǎng)支持原則,5、只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持

22、。6、任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。7、一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。,危重病人營養(yǎng)支持原則,8、葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。9、脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸

23、注。 10、重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。,危重病人營養(yǎng)支持原則,11、重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)、12、對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。13、重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。14、經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病