精品病例分享

1、精品病例分享 新青年麻醉論壇,宮腹腔鏡術(shù)中空氣栓塞死亡一例,,患者，女，40歲

2、，體重41kg，左側(cè)輸卵管妊娠，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓，擬氣管內(nèi)全麻下行腹腔鏡病灶清除+宮腔鏡取環(huán)術(shù)。術(shù)前訪視未見(jiàn)明顯異常，心肺功能良好?；颊?：30入室開(kāi)放靜脈輸液通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)：血壓120 /60 mmHg，心率104次/分，spo2：99%，誘導(dǎo)前行左側(cè)足背動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)IBP140/90mmHg，8：50開(kāi)始誘導(dǎo)，予以昂丹司瓊8mg、長(zhǎng)托寧0.5mg、咪達(dá)唑侖1.5mg、舒芬太尼20ug、維庫(kù)溴銨4mg、丙泊酚70mg、8

3、：56插管，插管順利。9：10手術(shù)開(kāi)始，追加舒芬尼12.5ug，丙泊酚4mg/kg/h泵注，異氟烷1.5vol%吸入維持麻醉，首先行腹腔鏡異位妊娠病灶清除，前期手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。,,術(shù)中追加維庫(kù)溴銨2mg，10：30腹腔鏡異位妊娠病灶清除術(shù)結(jié)束。停異氟烷，此時(shí)患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，10：35開(kāi)始行節(jié)育環(huán)取出術(shù)，取出過(guò)程阻力非常大，疑似節(jié)育環(huán)嵌頓，擴(kuò)張后用刮匙刮宮，還是無(wú)法取出，于是決定宮腔鏡下取環(huán)，（腹腔鏡未撤）此時(shí)重新

4、打開(kāi)異氟烷1vol%。10：44監(jiān)護(hù)儀顯示有創(chuàng)動(dòng)脈壓稍有下降，呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）稍有下降，但是處于正常范圍，10：59患者有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)顯示血壓驟降至37/30mmgH,petco2由44下降20.心率也有所下降，立即予以多巴安2毫克靜脈注射，同時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生反應(yīng)出血較多，立即加快輸液，并另建立一條輸液通道。同時(shí)按婦產(chǎn)科醫(yī)生要求給予縮宮素20u靜注，患者血壓無(wú)明顯改善。,,后予以腎上腺素1mg靜注，同時(shí)多巴安10

5、0mg+間羥40mg加生理鹽水500ml靜滴。此時(shí)血壓無(wú)任何回升，petco2下降至7，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者全身發(fā)紺、瞳孔散大，心率下降至50次左右，立即給與阿托品0.5mg靜注，后心率短暫回升后降至40次左右，立即行胸外心臟按壓，并繼續(xù)給腎上腺素等血管活性藥物、并電除顫等處理，血壓一直無(wú)回升，搶救1小時(shí)后患者死亡。,疑問(wèn)？？？？？？,1患者死亡原因考慮什么？ 2此例病人在處理過(guò)程中是否存在錯(cuò)誤？,同仁精彩分析,zhongjue5086根據(jù)

6、文中敘述、在使用宮腔鏡取環(huán)時(shí)出現(xiàn)血壓下降，呼末co2分壓下降，所以問(wèn)題出現(xiàn)在宮腔鏡這一塊，術(shù)中如出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的學(xué)氧進(jìn)行性下降，血壓下降最首先考慮的問(wèn)題是肺栓塞，其次是過(guò)敏反應(yīng)，但是患者平時(shí)無(wú)心臟問(wèn)題，手術(shù)醫(yī)生在行手術(shù)治療時(shí)說(shuō)了一句，手術(shù)出血量很多，這其實(shí)是表明子宮收縮乏力，手術(shù)創(chuàng)面血竇不能及時(shí)閉合。在行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，鏡子未達(dá)宮底便開(kāi)始沖水，水泵強(qiáng)大的壓力將鏡頭前的空氣經(jīng)血竇擠入靜脈中，形成空氣栓塞?？諝獯嬖谂c循環(huán)中，不能排出也不能溶解

7、吸收，搶救成功率極低，空氣流至肺形成肺栓塞。,zwl810818,病例考慮栓塞的可能性大，但后續(xù)20u的縮宮素是不是雪上加霜?？s宮素屬于垂體后葉素，應(yīng)用需謹(jǐn)慎，用縮宮素后經(jīng)血液循環(huán)會(huì)先到肺循環(huán)，收縮肺毛細(xì)血管，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，而引起低氧血癥?？s宮素還可以促進(jìn)右心房釋放大量的心房鈉尿肽，可引起心輸出量降低，外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量降低和血壓下降。心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)，又稱心房

8、利鈉肽，是由心房肌細(xì)胞合成并釋放的肽類激素，人血液循環(huán)中的ANP由28個(gè)氨基酸殘基組成，其受體是細(xì)胞膜上的一種鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶。ANP的主要作用是使血管平滑肌舒張和促進(jìn)腎臟排鈉、排水。當(dāng)心房壁受牽拉時(shí)(如血量過(guò)多、頭低足高位、中心靜脈壓升高和身體浸入水中)均可刺激心房肌細(xì)胞釋放ANP,taohu1025,此病例進(jìn)行全院死亡病例討論，把基本情況表述一下，1心臟驟停 2肺栓塞（空氣栓塞） 3稀釋性低鈉血癥 4迷走神經(jīng)反射，5休克（過(guò)敏、心原

9、性、失血） 診斷依據(jù)：1術(shù)中宮頸管擴(kuò)張和刮宮導(dǎo)致不可塌陷靜脈開(kāi)放，膀胱結(jié)石位導(dǎo)致右心與開(kāi)放的血竇壓力梯度增大，膨?qū)m壓力偏高，宮腔鏡反復(fù)進(jìn)出宮勁形成打氣筒效應(yīng)。2臨床表現(xiàn)和體征：全麻中血壓驟降，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)和機(jī)控呼吸的情況下呼氣末二氧化碳分壓急劇下降，患者全身發(fā)紺，心率減慢，反復(fù)應(yīng)用腎上腺素等血管活性藥物不敏感血壓心率無(wú)改善。3病情變化節(jié)點(diǎn)正好在宮腔鏡開(kāi)始十余分鐘之后，相關(guān)性很強(qiáng)，分析：氣體進(jìn)入循環(huán)的兩個(gè)先決條件：一是不可塌陷

10、靜脈的開(kāi)放，二是右心與氣體入口的壓力梯度。兩者兼?zhèn)鋾r(shí)可導(dǎo)致氣體大量進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致右室流出道梗阻，阻礙血液循環(huán)，致使患者有通氣無(wú)換氣，從而引起循環(huán)衰竭，血壓下降，心率減慢，呼末下降。,,此例患者子宮血管正好屬于不可塌陷靜脈，而又處于截石位，膨?qū)m壓力偏大，正好形成右心壓力梯度，導(dǎo)致大量的空氣進(jìn)入循環(huán)，形成空氣栓塞，患者出血不多，也無(wú)過(guò)敏史，可基本排出休克。迷走神經(jīng)反射在停止手術(shù)，阿托品和腎上腺素應(yīng)該能緩解。關(guān)于稀釋性低鈉血癥，一般表現(xiàn)心

11、率增快，血壓升高，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，吸收量小，不足以致死。有文獻(xiàn)報(bào)道：宮腔鏡手術(shù)中，一旦呼末有2毫米汞柱下降，同時(shí)血壓下降，即高度懷疑空氣栓塞，此例在10：45以后就有血壓下降和呼 末輕微下降，若當(dāng)時(shí)及時(shí)暫停手術(shù)，及時(shí)判斷，及時(shí)做心彩超等，很有可能避免悲劇的發(fā)生?？諝馑ㄈ耆\斷清除要靠只有尸檢，所以醫(yī)院最后考慮的死亡診斷：心臟驟停（空氣栓塞）。,空氣栓塞原因,血管與氣體想通，并血管壓低于氣體壓加壓輸液、輸血頭頸部手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)中

12、血容量不足的情況下?lián)p傷靜脈各種腔鏡手術(shù)操作靜脈置管、血管內(nèi)介入操作。,空氣栓塞的危害,1，大部分情況引起肺動(dòng)脈栓塞，2，極少數(shù)引起外周動(dòng)脈栓塞3，危害與進(jìn)入循環(huán)的空氣量、 速度、患者的體位有關(guān)。4， 一般認(rèn)為快速進(jìn)入50ml-100ml， 即可引起循環(huán)衰竭。,臨床表現(xiàn),無(wú)特異性臨床表現(xiàn)普通患者：咳嗽、胸悶、胸痛、意思喪失。麻醉患者：呼氣末co2壓力突然下降，心動(dòng)過(guò)緩，血氧飽和下降。當(dāng)更多氣體進(jìn)入時(shí)