病例分享心肌梗死

1、病 例 分 享,河口縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科趙 芳,余XX，男，53歲，教師主訴：咳嗽、咳痰伴呼吸時胸痛3天。,病 情 介 紹,現(xiàn) 病 史,患者于2017年3月3日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，伴少量白色膿痰，痰不易咯，伴呼吸時胸痛，胸痛呈隱痛，咳嗽時明顯，疼痛不劇烈；伴鼻塞、流清涕、出汗、頭昏，活動后感心悸、胸悶。遂于2017年03月06日 20:00至我院就診。,病例分析,,既往：“2型糖尿病”3年，平素服用藥物不詳。平

2、素血糖未監(jiān)測，血糖控制情況不詳。否認(rèn)高血壓病史。個人史：長期大量吸煙史，20-40支/天。工作壓力大，長期睡眠障礙。,,查體：T36.4℃，P98次/分，R20次/分，BP90/64㎜Hg，SPO2：96%雙肺呼吸音清晰，無摩擦音，哮鳴音、干羅音與濕羅音。心界擴大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；無奇脈、交替脈，無毛細(xì)血管搏動征，水沖脈。輔助檢查： 2017-03-04門診心電圖示：竇性心動過速。部分

3、ST-T改變。2017年03月06日我院胸片示：1.心臟增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎與重疊構(gòu)合影待鑒別。入院隨機微量血糖：21.5mmol/L。2017-03-06雙肺CT：1、雙肺下葉條帶狀陰影，邊緣清楚，亞段肺不張、間質(zhì)線待排除。2、心臟稍增大，原因待查；冠脈壁鈣化，縱隔可見小淋巴結(jié)。3、雙側(cè)少量胸腔積液。,,,2017-03-04 18:50,,2017年03月06日,2017年03月06日我院胸片示：1.心

4、臟增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎與重疊構(gòu)合影待鑒別。,,,2017年03月07日,雙肺CT：1、雙肺下葉條帶狀陰影，邊緣清楚，亞段肺不張、間質(zhì)線待排除。2、心臟稍增大，原因待查；冠脈壁鈣化，縱隔可見小淋巴結(jié)。3、雙側(cè)少量胸腔積液。,,,,入院診斷：1.咳嗽原因待查； 2.胸痛原因待查； 3.2型糖尿病。治療暫予抗感染、止咳、化痰、調(diào)控血糖及對癥治療。,,20

5、17年03月07日12時58分接檢驗科危急值報告結(jié)果為：心三聯(lián)(血清):hs-TnT 2.88 ng/ml↑↑。 患者當(dāng)時表現(xiàn)，患者仍有咳嗽、胸悶、氣促。無胸痛、呼吸困難。查體：T36.4℃ P98次/分 R 20次/分 BP 90/62mmhg SPO2:95%雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細(xì)濕性啰音。13:21急查床旁心電圖示：1.竇性心律；2.II、III、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波；3.部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。2017-03-07 08:

6、43 心電圖：1.竇性心律；2.陳舊性下壁心肌梗死可能（請結(jié)合臨床）；3.部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。,,,,,2017-03-07 08:15,病理性Q波,,,,,,2017-03-07 13:21,,病理性Q波,,,,,,2017年3月7日血常規(guī):白細(xì)胞16.9 10^9/L↑、中心粒細(xì)胞#11.84 10^9/L↑。 心三聯(lián):肌紅蛋白：82.18 ng/ml↑、磷酸肌酸激酶同工酶質(zhì)量 8.25 ng/ml↑、超敏肌鈣蛋白 2.88 ng/

7、ml↑↑。D-二聚體 0.84 mg/L↑。肝功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 90.00 U/L↑、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 147.00 U/L↑、,,診斷考慮：急性冠脈綜合征（急性下壁心肌梗死）。請示上級醫(yī)師后：予下病危、告病重，持續(xù)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測、絕對臥床休息、抗血小板聚集、抗凝、減輕心臟負(fù)荷、減低心肌耗氧量及對癥治療?；颊哂?017年03月07日 14:30病情惡化，患者煩躁、呼吸困難，口唇指端發(fā)紺，血氧飽和度明顯下降，T36.

8、2℃，P122次/分，R22次/分，BP92/60㎜Hg SPO2:82% 滿肺可聞及濕性啰音。診斷考慮：1.心源性肺水腫；2.心源性休克；3.急性下壁心肌梗死；4.肺部感染。立即轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治。,,2017年03月07日14時55分入ICU后生命體征極不平穩(wěn)，血壓測不出，心音弱，自主呼吸微弱，隨之患者呼吸心跳驟停。立即給予氣管插管，呼吸機支持呼吸（呼吸模式:IPPV后改SIMV、f12次/分、 FiO280%,PEEP5m

9、mHg)，同時進(jìn)行人工胸外按壓，靜脈注射腎上腺素及心臟電除顫。經(jīng)過積極搶救患者自主心跳及呼吸得以恢復(fù)，但患者情況極差生命征仍不平穩(wěn)。持續(xù)給予多巴胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓。,病例分析,,,2017-03-07 15:01,,,,病例分析,,,,ST段抬高,,,,2017.03.07 15:30,病例分析,,,2017.3.7 21:56,,,,,16:45 血常規(guī):白細(xì)胞20.1 10^9/L↑。心三聯(lián):MYO 311.10 ng/

10、ml↑、CKMB-mass 13.44 ng/ml↑、hs-TnT 4.62 ng/ml↑↑。N-端腦利鈉肽前體:BNP 9504.00 pg/ml↑。 20:12 血氣分析(動脈血):PH(T) 7.30 ↓、PCO2 34.00 mmHg↓、PO2 62.00 mmHg↓。電解質(zhì):k 6.40 mmol/L↑。 2017-03-08 00:57血常規(guī):白細(xì)胞 32.5 10^9/L↑↑、中心粒細(xì)胞絕對值#. 29.71 10

11、^9/L↑。血氣分析:PH(T) 7.21 ↓、PCO2 31.00 mmHg↓、PO2 60.00 mmHg↓。血漿D-二聚體測定:0.54 mg/L。01:26 腎功:尿素13.29 mmol/L↑、肌酐208.00 umol/L↑、尿酸 614.00 umol/L↑。肝功:ALT 150.00 U/L↑、AST 222.40 U/L↑。,,生命征不平穩(wěn)，血壓低、氧飽和度不穩(wěn)定、心率快，氣道大量泡沫痰，持續(xù)給予多巴胺靜脈泵入維

12、持血壓，給予呼吸機輔助呼吸，并且積極聯(lián)系邀請上級醫(yī)院專家到我院指導(dǎo)治療。夜班院外專家到我院會診建議：1、抗凝治療；2、控制休克，使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓；3、監(jiān)測心電圖、心肌酶及D二聚體，調(diào)整呼吸機參數(shù)；4、加強抗感染，減少膿毒血癥發(fā)生。遵囑執(zhí)行，行右鎖骨中心靜脈置管，使用多巴胺及去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓，持續(xù)呼吸機輔助呼吸。,,紅河州第一人民醫(yī)院心內(nèi)科會診意見：診斷：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 killip I

13、V級 心源性休克；2.心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；3.肺部病變待診；肺栓塞不排外；4.2型糖尿??；5.肺部感染；6.呼吸衰竭。建議：1.抗栓治療（抗血小板、抗凝）；2.控制休克，使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補液；3. 監(jiān)測心電圖、心肌酶及D二聚體，調(diào)整呼吸機參數(shù)；4.加強抗感染，減少膿毒血癥發(fā)生。5.嚴(yán)格監(jiān)控血糖。,病例分析,,,2017.3.8 09:20,,,,2017年3月8日 09:30,查體：T36.1℃，

14、P132次/分，R24次/分（呼吸模式:SIMV、f12次/分、FiO280%，PEEP 5mmHg)，BP114/93㎜Hg，氧飽和度：89%。患者一般情況極差，呈鎮(zhèn)靜狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左直徑3mm，右直徑3mm，對光反射存在。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及中等量濕性啰音。心界左下擴大，HR：132次/分，律齊，心音減弱。,,2017-03-08 11:45血氣分析:PH(T) 7.17 、PCO2 33.00 mmHg、PO

15、2 70.00 mmHg↓、sO2c 90.00 %↓。血常規(guī):白細(xì)胞：28.7 10^9/L、中心粒細(xì)胞%88.0 %↑。12:43血漿D-二聚體測定:DD 0.50 mg/L。14:17心三聯(lián):hs-TnT 8.24 ng/ml↑↑、MYO 1570.00 ng/ml↑、CKMB-mass 49.75 ng/ml↑。 14:20腎功： Urea 16.10 mmol/L 、CRE 355.00 umol/L。肝功:ALT

16、 960.00 U/L、AST 1785.00 U/L。電解質(zhì):Ca 1.79 mmol/L、k 5.38 mmol/L。,,03-08 18:25 血常規(guī):白細(xì)胞：WBC23.0 10^9/L↑、NEUT#19.30 10^9/L↑、NEUT%84.1 %↑。血氣分析:PCO2 30.00 mmHg↓、.PO2 88.00 mmHg。 03-09 血氣分析:PH(T) 7.10 ↓↓、PCO2 47.00 mmHg↑。血漿D-二

17、聚體測定:8.96 mg/L↑。10:21凝血酶原:APTT 58.6 s↑、PT 23.4 s↑、FIB 1.87 g/L↓。10:31血常規(guī):白細(xì)胞 22.4 10^9/L↑。15:18腎功:Urea 30.40 mmol/L↑↑、CRE 658.00 umol/L↑、UA 851.00 umol/L↑。肝功:ALT 3033.00 U/L↑、GGT 104.00 U/L↑。,病例分析,,患者于2017年3月9日19:30轉(zhuǎn)

18、紅河州第一人民醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療。,,昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會診心內(nèi)科專家會診意見：診斷：1. 冠心病 急性冠脈綜合征 （急性下壁ST段抬高型心梗） 急性肺水腫 心肌梗死 killip III級 心跳、呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后；2.多器官功能衰竭；3.肺部感染。建議：1.抗栓、抗凝：阿司匹林腸溶片、氯吡格雷及低分子肝素，監(jiān)測腎功能的情況調(diào)整；2.阿托伐他汀鈣片20mg，QN；營養(yǎng)心肌藥物；3.生命支持，維持血壓穩(wěn)

19、定：加用多巴胺及擴容治療；4.病情穩(wěn)定可考慮轉(zhuǎn)院。,,昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會診呼吸內(nèi)科專家會診意見：診斷：1.胸痛、呼吸困難查因（肺栓塞？）2.冠心病、心律失常？建議：1.病情允許行主動脈CT掃描，排外主動脈夾層破裂。2.行D二聚體檢查及凝血功能復(fù)查，凝血功能正?？煽紤]低分子肝素抗凝治療；3.繼續(xù)呼吸機輔助，抗休克及防治感染治療；4.條件允許可行肺動脈成像CT掃描明確診斷；視血流動力學(xué)情況決定是否行溶栓治療。