心肌梗死之教學查房

1、急性心肌梗死,內(nèi) 容,1 急性心肌梗死的定義和背景 2 急性心肌梗死的分類和發(fā)病機制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理 4 臨床表現(xiàn) 5 實驗室檢查 6 診斷和鑒別診斷 7 治 療,心肌梗死危害性,1/3病人 沒有癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)1/3病人 在院外死亡，沒有機會見到醫(yī)生1/3病人

2、有癥狀，有機會到達醫(yī)院血流動力學穩(wěn)定，有機會接受進一步治療血流動力學不穩(wěn)定，死亡率50-80%一年內(nèi)約80%的有幸存活的病人發(fā)生心力衰竭未經(jīng)良好治療的心?；颊呋颊呒s1/3在一年內(nèi)死亡,存活病人預后,,2007年著名相聲演員侯耀文死于,2005年著名小品演員高秀敏死于,2006年一代相聲宗師馬季死于,急性心肌梗死的定義,Acute myocardial infarction,定義——心肌缺血壞死 冠脈病變基礎——

3、 冠脈血供急劇減少或中斷 ——心肌嚴重而持久缺血 ——心肌壞死,,心肌梗死的背景,管腔狹窄阻塞,冠狀動脈粥樣硬化,血管痙攣,,,心肌缺血缺氧,,,,心肌梗死,,,心肌梗死屬于冠心病的一種,1979年WHO將CHD分為五大類型：,無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,?,?,ST段抬高性心肌梗死,ST-segment elevation myocardial infarction

4、 STEMI,非ST段抬高性心肌梗死,None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI,心肌梗死分類和發(fā)病機制,心肌梗死的分類和發(fā)病機制,ST段抬高性心肌梗死,非ST段抬高性心肌梗死,,,心肌梗死的分類和發(fā)病機制,Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl I

5、I):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細胞內(nèi)部 張力外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,裂隙,,,,,,,,,,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死),動脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,動脈粥樣硬化血栓形成的樣例,,,心肌梗死的發(fā)病機制,,急性心肌梗死的病理,冠狀動脈病變 心肌病變,二、心肌病變：,顯微鏡下病

6、變出現(xiàn)較早，冠脈閉塞后,20~30min：少數(shù)心肌開始壞死1~2h：多數(shù)心肌凝固性壞死6h~1d：間質(zhì)充血、炎細胞浸潤2d~1w：心肌纖維溶解、形成肌溶灶1w~2w：壞死組織吸收、纖維化6w~8w：癍痕愈合,肉眼所見的心肌壞死至少在6~12h之后,,正常心肌纖維,,2h后，心肌凝固性壞死,,6h后，間質(zhì)充血、水腫,,3d后，肌纖維溶解、炎細胞浸潤,,3w后，肉芽組織增生、纖維化,急性心肌梗死的病理生理,AMI引起的心力衰竭稱為

7、泵衰竭,心功能按Killip分級,I級： 無明顯心力衰竭 II級： 有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野 III級：急性肺水腫，滿肺啰音 IV級：心源性休克,泵衰竭最嚴重的類型：,急性肺水腫+心源性休克,?,?,,心室重塑（remodeling）,,AMI后重要的病理生理變化：梗死節(jié)段變薄、非梗死節(jié)段增厚、室腔擴大、形狀變化，收縮功能減退、電活動異常。,12小時,1周,3月,一、先兆（心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變） 二、癥狀

8、 1 疼痛 最先出現(xiàn)的癥狀，特點：持續(xù)大于20min 2 全身癥狀 壞死物質(zhì)吸收所致 3 胃腸道癥狀 迷走神經(jīng)受刺激、CO? 4 心律失常 發(fā)生率75%~95%，室性早搏最常見 5 低血壓和休克 有休克表明心肌壞死范圍?40% 6 心力衰竭 持續(xù)出汗，皮膚濕涼,急性心肌梗死的臨床表現(xiàn),AMI 臨床表現(xiàn),三、體

9、征,心濁音界正?；蜉p度增大 HR? S1?、S4（+） 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相應體征,急性心肌梗死的臨床表現(xiàn),AMI 實驗室檢查,1 心電圖,特征性改變動態(tài)改變定位診斷,2 血清心肌壞死標記物增高3 冠脈造影,,1 心電圖對心肌梗死有確診作用,AMI 病變與心電圖關系,經(jīng)典觀念：,T波倒置：心肌缺血ST段抬高：心肌損傷病理性Q波：心肌壞死,將AMI分為Q波心梗

10、和非Q波心梗,AMI 病變與心電圖關系,目前觀點：,,ST段抬高，表示冠脈管腔完全閉塞，如不盡快干預，幾乎全部進展為Q波心梗因為ST段抬高的出現(xiàn)早于Q波的出現(xiàn)，為及時挽救存活心肌，現(xiàn)認為：ST段抬高心梗等同于Q波心梗,將AMI分為STEMI和NSTEMI,NSTEMI與UA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖變化和治療措施方面完全相同，唯一區(qū)別是前者心肌壞死標志物升高。,STEMI有其特定的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖演變和治療方法。,,,

11、STEMI心電圖特征性改變：,面向損傷區(qū)導聯(lián)，ST段弓背向上抬高面向壞死區(qū)導聯(lián)，病理性Q波面向缺血區(qū)導聯(lián)，T波倒置,NSTEMI心電圖改變有2種類型：,ST段壓低，伴或不伴T波倒置，無病理性Q波僅有T波倒置，無病理性Q波,,,,,,STEMI心電圖動態(tài)改變,超急性型,急性型,亞急性型,,陳舊型,心肌梗死的定位診斷,主要根據(jù)ST段變化出現(xiàn)的導聯(lián)確定梗死部位,廣泛前壁：V1~V6導聯(lián)，也可波及I、aVL導聯(lián)前間壁：V1、V2、V3導

12、聯(lián)心尖部：V4導聯(lián)，也可波及V3、V5導聯(lián)前側(cè)壁：V5、V6導聯(lián)，也可波及I、aVL導聯(lián)高側(cè)壁： I、aVL導聯(lián)下壁：II、III、aVF導聯(lián)后壁：V7、V8、V9導聯(lián)右室：V3R，V4R，V5R,,心肌梗死的定位診斷,冠狀動脈供血范圍,,超急性期（早期型） 前壁,超急期型 下側(cè)壁,,,,,,,段某，男，48歲。AMI,急性型 廣泛前壁,急性型 下壁+右室,,,,,,,非ST段抬高性心肌梗死的ECG表現(xiàn),

13、1、ST段壓低 >0.5mm 2、胸前導聯(lián)T波對稱性倒置（≥ 2mm） 3、ST段暫時一過性抬高 。(>1mm)4、“正常”心電圖 胸痛病人的ECG完全正常并不能排除診斷，此類病人中1—6%有NSTEMI，4%UA。,,,NSTEMI 牛永福,男,57歲 2004-2-24 11AM,,,,牛永福,2 AMI 心肌壞死標記物,目前使用指標：,肌紅蛋白肌鈣蛋白I或

14、T（cTnI、cTnT）肌酸激酶同工酶 CK-MB,以往使用指標：,肌酸激酶 CK天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST乳酸脫氫酶 LDH,標記物 升高時間 高峰時間 恢復時間,肌紅蛋白 2h 12h 24~48h,cTnI 3~4h 11~24h 7~10d,cTnT 3~4h 24~48h 10~14d,CK-

15、MB 4h 16~24h 3~4d,CK 6h 24h 3~4d,AST 6~12h 24~48h 3~6d,LDH 8~10h 2~3d 1~2w,,,不同指標特點與價值：,肌紅蛋白：AMI后出現(xiàn)最早 2小時,cTnI、cTnT：特異性最高,

16、CK-MB：,升高程度能較準確判斷梗死范圍高峰出現(xiàn)時間可判斷溶栓治療是否成功,?,?,?,急性心肌梗死的診斷,典型臨床表現(xiàn),特征性心電圖改變,心肌壞死標記物 ?,,確立CHD AMI診斷,,三項中任何兩項同時存在，即可建立診斷，并按AMI處理,?,?,?,AMI 鑒別診斷,心絞痛急性心肌心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層,AMI 并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（發(fā)生率最高）心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔）栓塞室

17、壁瘤心肌梗死后綜合征,,室壁瘤、附壁血栓,急性心肌梗死的治療,STEMI治療原則：,盡快恢復心肌血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴大并縮小心肌缺血范圍。及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。,?,AMI 治療,一、監(jiān)護和一般治療（收住CCU）,休息吸氧監(jiān)測護理阿司匹林,,波利維：,即刻嚼服300mg,300mg/d?3d,75~100mg/

18、d 長期,,,AMI 治療,二、解除疼痛,度冷丁或嗎啡可待因或罌粟堿硝酸甘油,,心肌再灌注,,最根本、最有效解除疼痛的方法：,AMI 治療,三、再灌注心肌,溶栓療法介入療法（PCI）緊急外科手術（CABG）,,,三種再灌注療法均應在發(fā)病12小時內(nèi)進行，最佳時機為發(fā)病6小時內(nèi)目前觀點 發(fā)病3小時以內(nèi)，溶栓與介入相當，3小時到12小時，首選介入。,AMI 治療,如何盡快恢復心肌血液灌注？方式？時間？,溶栓：

19、介入： CABG:,?,1 AMI 溶栓療法,目前國內(nèi)常用三種溶栓藥：,尿激酶 UK鏈激酶 SK重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rt-PA,適應證,1) 發(fā)病時間<12h，年齡<75歲，心電圖相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高；或AMI病史+新發(fā)LBBB,2) 以上條件均符合但年齡>75歲，如無其他禁忌證仍應考慮,3) 以上條件均符合但發(fā)病時間>12h，如仍有胸痛并ST段抬高，還應考慮,1

20、AMI 溶栓療法,禁忌證,既往任何時候腦卒中史顱內(nèi)腫瘤4周內(nèi)活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層嚴重且未控制的高血壓>180/110mmHg正在使用抗凝藥或有出血傾向4 周內(nèi)創(chuàng)傷史3 周內(nèi)外科大手術史2 周內(nèi)曾行血管穿刺術,1 AMI 溶栓療法,AMI 溶栓再通指標,直接指標：,間接指標：,抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%胸痛于2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（14h以內(nèi)）,冠

21、狀動脈造影達TIMI血流II~III級,選擇安全高效溶栓劑盡早溶栓治療,2 AMI 介入療法,,直接PCI (直接PTCA+支架植入):,不經(jīng)過藥物溶栓，入院后直接進行PCI,補救性PCI：,藥物溶栓未成功，立即實施PCI,擇期PCI：,藥物溶栓成功，或錯過急診PCI時期，7~10d后進行PCI,,冠狀動脈造影（CAG）,,經(jīng)皮冠狀動脈成形術（PTCA）,,冠狀動脈內(nèi)支架植入術（STENTING）,,冠狀動脈搭橋,,,,橋血管

22、,CABG,3 冠狀動脈搭橋術（CABG）,AMI 治療,四、消除心律失常,室早或室速：胺碘酮室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：電復律緩慢心律失常：阿托品II度以上AVB：臨時人工心臟起搏室上性快速心律失常依次選用：維拉帕米/地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無效電復律,快慢,電復律,臨時起搏,AMI 治療,五、控制休克,補充血容量：根據(jù)血動學參數(shù)調(diào)整應用升壓藥：多巴胺或多巴酚丁胺應用血管擴張

23、藥：硝普鈉或硝酸甘油主動脈內(nèi)氣囊反搏并直接PCI,AMI 治療,六、治療心力衰竭,嗎啡/度冷丁+利尿劑（主要）硝酸甘油發(fā)病24h內(nèi)禁用洋地黃,AMI 治療,七、其他治療,無禁忌癥盡早使用?受體阻滯劑早期應用ACEI/ARB極化液療法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝,右室AMI處理,右心衰竭+低血壓： 補充血容量應用正性肌力藥：多巴酚丁胺禁用利尿劑,,心肌梗死緩解期治療,1.抗心肌缺血治療2.抗栓治療3.穩(wěn)定斑

24、塊治療4.有合并癥時使用ACEI類藥物　5.內(nèi)科保守無效,考慮介入或手術治療,UA 治療,,抗血小板：阿司匹林抗凝血酶：肝素（低分子肝素）,心肌梗死治療--抗栓,UA 治療,,他汀類及早應用調(diào)脂藥,心肌梗死治療—穩(wěn)定斑塊,立普妥舒降之可 定阿 樂,心肌梗死緩解期治療,1.抗心肌缺血治療 ?受體阻滯劑2.抗栓治療 阿司匹林3.穩(wěn)定斑塊治療

25、 他汀類藥物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全 ACEI類藥物　5.內(nèi)科保守無效介入或手術治療,美國CAD治療指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑 B. beta-blocker 預防心律失

26、常，減輕心臟負荷 blood pressure control 控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒煙 D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E. education 普及有關冠心病的教育

27、 exercise 鼓勵有計劃的，適當?shù)倪\動鍛煉,ABCDE用藥方案,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,%,死亡率,CCU前,CCU,溶栓,PCI,30,15,8,4,AMI 預后,小 結(jié) 心肌梗死是冠心病的一種 心肌梗死分為STEMI和NSTEMI 心肌梗死的機制是斑塊破裂 心肌梗死的診斷 嚴重而持久的胸骨后疼痛