心電圖在心悸患者中的應用-心臟傳導障礙

1、,心電圖在心悸患者中的應用心臟傳導障礙,成都市第三人民醫(yī)院西南交通大學附屬醫(yī)院,張曉東,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,正常心電圖,3,心 悸,是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心臟搏動有力感心率可快、可慢心律可規(guī)則或不規(guī)則,4,發(fā)生機制,心臟過度活動——基礎常與心率和心搏出量改變有關 ——心肌收縮力增強 ——心臟搏動頻率的增快或減慢 ——節(jié)律不規(guī)整這種異常沖動經(jīng)自

2、主神經(jīng)反射，作用于心血管中樞，而引起心悸。個別人機體反應恰處于超敏狀態(tài)，伴自主神經(jīng)功能失調(diào)。,5,心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關與精神因素、注意力有關，焦慮、緊張、注意力集中時易出現(xiàn)與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，心臟病患者也可不發(fā)生心悸,6,病 因,特點持續(xù)時間短，一般影響正?；顒觿×疫\動精神過度緊張飲酒、喝茶或咖啡后應用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等）,一、心臟搏動增

3、強,生理性——健康人,7,各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增加的疾病。特點：持續(xù)時間長，反復發(fā)作，常伴心臟病表現(xiàn)。心室肥大高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等——左心室肥大動脈導管未閉、室間隔缺損——左/右心增大全身疾病：甲亢、貧血、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細胞瘤等,病理性,8,其嚴重程度與心臟病變程度常不一致由于各種原因?qū)е滦呐K沖動的形成或傳導發(fā)生障礙，使心臟的頻率過快或過慢，節(jié)律不規(guī)則稱為心律失常。臨床分

4、類： ——快速性心律失常 ——緩慢性心律失常 ——其他,二、心律失常,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,P波反映心房除極,QRS波反映心室除極,各波的形狀,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,P—R間期心房開始除極到心室開始除極,Q—T間期心室開始除極至復極,各波的形狀,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文

5、本,ST段心室的緩慢復極,T波心室的快速復極,各波的形狀,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,各波的方向,P波方向I、II、aVF、V4、V5、V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置,T波方向I、II、 V4 、 V5、V6導聯(lián)， avR倒置,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,方向,QRS波群Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 、V5、V6導聯(lián)直立， V1、V2 、aVR導聯(lián)倒置,ST段下移不應超過0.05mV。ST段上抬在V

6、1、V20.3 mV，V30.5mV，V4 、 V5、V60.1 mV,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,幾個數(shù)據(jù),P波不超過3個小格,P—R間期不超過5個小格,QRS波群不超過3個小格,ST段下移不超過0.05mV,V1-V2 0.3 mV V3 0.5mVV4 -V6 0.1 mV,ST段上抬不超過在,,三五原則,點

7、擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,幾個數(shù)據(jù),正常Q波應小于同導聯(lián)R的1/4，時間小于0.04s，V1、V2不應有q波，但可出現(xiàn)QS型，V5、V6導聯(lián)可出現(xiàn)正常范圍的q波，aVR可出現(xiàn)QS、Qr型,正常Q-TC的最高值為0.44″,四四原則,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,心臟特殊傳導系統(tǒng),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,正常心電圖,,點擊添加文本,點擊添加文本,點

8、擊添加文本,點擊添加文本,閱讀心電圖,明確RR節(jié)律是否整齊,整齊-進入整齊口訣程序,不整齊-進入不整齊口訣程序,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,RR節(jié)律整齊,高右和雙左，花邊為房撲V1和V5，區(qū)分右和左V1上為右，V5上為左增寬選全束，高尖為室肥下壁向下為左前，高側(cè)向下為左后還有一三竇緩速，心梗預激要記熟最后一項是缺血，正常人來也趕集,高右和雙左，花邊為房撲,1）振幅＞2.5mV，提示右房大2

9、）時限＞0.12s或呈雙峰狀，提示 左房大  3）P波消失，代之為連續(xù)鋸齒狀F波，F(xiàn)F 間隔規(guī)整，提示心房撲動，,V1和V5，區(qū)分右和左,1）V5的R波＞2.5mV，提示左心室 肥大。SV1+RV5＞4.0mV(男)3.5mV(女)心電軸左偏，可伴有ST-T改變 2）V1的R波1.0mV，提示右心室肥大。 3）所有導聯(lián)QRS時限＞0.12s，提示CBBB。再看V1、V

10、2鑒別左與右,V1上為右，V5上為左,①V1或V2的QRS波呈rsR型，即“M”型，提示CRBBB②V1或V2的QRS波呈rS型（r極小，S極深），提示CLBBB,下壁向下為左前，高側(cè)向下為左后,1）左前分支阻滯：電軸左偏  II、III、aVF（下壁）呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同）。  若III導的S波>II導的S波，aVL的R波>I的R波，若是，即可診斷。 2）左后分支阻滯：電軸

11、右偏,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,RR節(jié)律不整齊,房早室早一眼看室撲室顫最簡單房早室速更典型房速無P室上速規(guī)不規(guī)則不區(qū)分日落二度分一二一延二落文莫分,,,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,RR節(jié)律不整齊,房早室早一眼看室撲室顫最簡單房早室速更典型房速無P室上速規(guī)不規(guī)則不區(qū)分日落二度分一二一延二落文莫分,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,傳

12、導阻滯,竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導阻滯束支與分支阻滯,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,1.竇房傳導阻滯(SAB),心電圖上看不到I度和III度SAB 僅可看到II度SAB出現(xiàn)心房心室漏搏（ P-QRS-T均脫漏） 分為I型和I I型,I型的心電圖特征：PP間期逐漸縮短 后脫一個P波 （QRS-T） ,與竇性心律不齊鑒別,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,1.竇房傳導阻滯(SAB),心

13、電圖上看不到I度和III度SAB 僅可看到II度SAB出現(xiàn)心房心室漏搏（ P-QRS-T均脫漏） 可分為I型和I I型,II型的心電圖特征： （P-QRS-T）規(guī)律的脫漏脫與II 度AVB和竇緩鑒別,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,2.房內(nèi)傳導阻滯,P>0.12s雙峰 切跡>0.04s與左房肥大鑒別,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,3房室傳導阻滯(AVB),心電圖特征:分析

14、Ｐ與ＱＲＳ的關系I度AVB P-R間期>0.20sII度AVB I型 II型 高度AVB 幾乎完全AVBIII度AVB 逸搏總結(jié):I度延長II度脫,III度房室各管各,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,一度房室傳導阻滯,P-R間期延長，超過0.20秒每個P波后均有QRS波群,3房室傳導阻滯(AVB),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本

15、,點擊添加文本,二度房室傳導阻滯,二度Ⅰ型 1) P-R間期逐漸延長，直至一個P波受阻不能下傳心室。 2) R-R間距進行性縮短，直至一個P波受阻不能下傳心室,3房室傳導阻滯(AVB),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,二度房室傳導阻滯,(2)二度Ⅱ型 1) P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波 2)多為器質(zhì)性損害。病變位于希氏束遠端或束支部分，預后較差,3房室傳導阻滯(AVB)

16、,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,三度房室傳導阻滯,（1）P波與QRS波群無固定關系，P-P間期相等，R- R間期相等，房率＞室率,3房室傳導阻滯(AVB),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,三度房室傳導阻滯,（2）QRS波群形態(tài) 如心室的起搏點來自希氏束分叉以上則QRS波群正常，如來自分叉以下，則QRS波群寬大畸形，時限>0.12秒。,3房室傳導阻滯(AVB),點擊添加文本,

17、點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,三度房室傳導阻滯,(3) QRS波群頻率，如心室的起搏點來自希氏束分叉以上多為40～60次/分，如來自分叉以下則為20～40次/分，且不穩(wěn)定,3房室傳導阻滯(AVB),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,房室傳導阻滯(AVB)的病因,正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏I型）其他病變有：急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風濕熱。,點擊添加

18、文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,房室傳導阻滯(AVB)的急癥,當?shù)谝?、第二度房室阻滯突然進展為完全性房室阻滯，因心室率過慢導致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Stokes綜合征，嚴重者可致猝死。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,房室傳導阻滯(AVB)的治療,一度與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需接受治療。二度II型與三度房室房室阻滯如心室率顯著緩慢血流動力學障礙，

19、甚至Adams-Stokes綜合征發(fā)作者，應給予適當治療。 阿托品可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素適用于任何部位的房室傳導阻滯，但用于急性心肌梗死時應十分慎重，因可能導致嚴重的室性心律失常。 心臟起搏器。,右束支傳導阻滯（RBBB）,左束支傳導阻滯（LBBB）,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,4束支傳導阻滯,完全性（QRS波群≥0.12s）,不完全性（QRS波群＜0

20、.12s）,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,右束支傳導阻滯（RBBB）,V1導聯(lián)呈rsR’型或M波形；I、aVL及V5、V6等左胸導聯(lián)表現(xiàn)為寬而有切跡的S波, S波其時限≥0.04s；繼發(fā)性ST-T改變；電軸一般正常,4束支傳導阻滯,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,左束支傳導阻（LBBB）,I、AVL、V5、V6導聯(lián)q波減小或消失，主波（R或S波）增寬，頂峰粗頓或有切跡;V1導聯(lián)呈rS波

21、，S波明顯加深增寬，或為寬而深的QS波;繼發(fā)性ST-T改變;電軸左偏；,4束支傳導阻滯,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,下壁向下為左前高側(cè)向下為左后,5分支傳導阻滯,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,左前分支阻滯（LAH）,電軸左偏> -45 II、III、avF呈rSI、 avL呈qRQRS不增寬,5分支傳導阻滯,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,左

22、后分支阻滯（LPH）,電軸右偏> 110 II III avF呈qR I avL呈rS QRS不增寬,5分支傳導阻滯,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,束支傳導阻滯的病因,右束支阻滯較為常見。大面積肺梗死、急性心肌梗死可出現(xiàn)暫時性右束支阻滯。永久性病變常發(fā)生于風心病、高心病、冠心病、心肌病與先心病、正常人也可發(fā)生右束支阻滯。 左束支阻滯常發(fā)生于充血性心力衰竭、急性心肌梗死、急性感染、奎尼

23、丁與普魯卡胺中毒、高心病、風心病、冠心病、梅心病。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯則較為少見。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,束支傳導阻滯的治療,慢性束支阻滯的患者如無癥狀，無需接受治療。急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯、或慢性雙分支、三分支阻滯，伴有Adams-Stokes綜合征發(fā)作者，則應及早考慮心臟起搏器治療。,圖14 正常心電圖,圖37 I°房室傳導阻滯,圖38