外科術(shù)前準(zhǔn)備2016

1、外科病人術(shù)前準(zhǔn)備,魔獸爭霸 RPG游戲Dota中英雄半人馬酋長的第二個技能，同時也是該英雄的核心技能之一------雙刃劍 。 半人馬酋長聚集起內(nèi)在的力量進(jìn)行一次威力巨大的攻擊，同時對自己和目標(biāo)及其周圍單位造成傷害。,手術(shù)就是一把“雙刃劍”！,嚴(yán)于術(shù)前 慎于術(shù)中 善于術(shù)后,概 述,概 念 圍手術(shù)期（perioperative period）：是圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治

2、療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。 Patient enter ward, cure, go home.,概 述,圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準(zhǔn)備: 全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)．術(shù)后處理:　　采取綜合措施

3、，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)．,概 述,手術(shù)分類根據(jù)時限性質(zhì) 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù),根據(jù)手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù),,手術(shù)時限性質(zhì)分類,急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施行手術(shù)。 限期手術(shù)：手術(shù)時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)作

4、好術(shù)前準(zhǔn)備。 擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。,概 述,對病人手術(shù)耐受力的判斷,病人分類第一類：耐受力良好 第一級：良好 第二級：較好,第二類：耐受力不良 第三級：較差 第四級：很差,圍手術(shù)期處理,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備,心理準(zhǔn)備生理

5、準(zhǔn)備 ⑴適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉 ⑵輸血和補(bǔ)液 ⑶預(yù)防感染 ⑷熱量、蛋白質(zhì)和維生素 ⑸胃腸道準(zhǔn)備 ⑹其他,心理準(zhǔn)備,了解一個人得了什么病并不重要，了解得病的人是個什么樣的人更重要。 -------------希波克拉底,醫(yī)療模式的發(fā)展,古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學(xué)模式舊醫(yī)療模式：純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動態(tài)平

6、衡 現(xiàn)代醫(yī)療模式：生物—心理—社會,心理準(zhǔn)備：術(shù)前談話,1. 嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2. 準(zhǔn)確：用語規(guī)范，不留歧義3. 全面：包括各種情況、結(jié)果、措施4. 負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心5. 信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術(shù)6. 理解：認(rèn)識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)7. 一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間8. 分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）

7、 不了解－恐懼－了解－配合治療,預(yù)防感染,嚴(yán)格無菌操作規(guī)則預(yù)防性應(yīng)用抗生素： ①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。,胃腸道準(zhǔn)備,結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，胃腸減壓；沒有梗阻

8、的應(yīng)在術(shù)前1~2天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食。腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，手術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇、聚乙二醇電解質(zhì)等。腸道抑菌藥物的應(yīng)用：于術(shù)前2～3天開始口服，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會。維生素K的補(bǔ)充。,術(shù)前準(zhǔn)備 特殊準(zhǔn)備,營養(yǎng)不良 腦血管病 心血管病 肺功能障礙 腎疾病 糖尿病 凝血障礙 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,術(shù)前檢查,

9、血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機(jī)制，心、肺、肝、腎功能及血糖等檢查、?？品矫鏅z查(彩B、子宮、胃鏡等)。,營養(yǎng)不良,體重 皮下脂肪的厚度 血漿白蛋白 白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L，需要營養(yǎng)支持。,腦血管病,80%的腦血管病發(fā)生在手術(shù)以后原因：低血壓，房顫的心源性血栓。危險(xiǎn)因素：老年，高血壓，冠心病， 糖尿病，吸煙,心血管系統(tǒng),1.血壓在160/100mmHg以下，不需特

10、殊準(zhǔn)備2.血壓過高者，手術(shù)前應(yīng)用合適的降壓藥物3.內(nèi)科醫(yī)師治療4.外科醫(yī)師，內(nèi)科醫(yī)師，麻醉師共同對心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估和處理5.注意事項(xiàng)： (1)長期應(yīng)用利尿劑和低鹽飲食，已有水電失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正(2)貧血：攜氧能力差，心肌供氧差，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血 (3)心律失常 (4)急性心梗：六個月內(nèi)不宜實(shí)行擇期手術(shù)，6個與以后切無心絞痛者可在監(jiān)護(hù)下手術(shù)，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手術(shù),,評分為0-5分，上述危險(xiǎn)性

11、<1%；6-12分，危險(xiǎn)性為7%；13-25分，危險(xiǎn)性為13%（死亡率2%）；<26分時，危險(xiǎn)性為78%（死亡率56%）。,心血管系統(tǒng),EKG（心電圖）運(yùn)動平板試驗(yàn)Holter監(jiān)測（ 24 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜,肺功能障礙,1.手術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)，居第二位2.手術(shù)前對肺功能進(jìn)行評估3.危險(xiǎn)因素：慢性阻塞性肺疾病，吸煙，高齡，肥胖，呼吸道感染4.肺

12、功能評定5.術(shù)前戒煙2周，呼吸訓(xùn)練，急性呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周，如為急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素6.內(nèi)科治療,呼吸系統(tǒng)檢查方法,屏氣試驗(yàn)呼吸功能測定血?dú)夥治鲂仄?、胸透或頸椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng),腎疾病,麻醉和手術(shù)都將加重腎的負(fù)擔(dān)急性腎衰的危險(xiǎn)因素：術(shù)前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高齡，低血壓，膿毒癥，應(yīng)用腎毒性藥物腎功能評價(jià)：血生化內(nèi)科治療,,腎臟檢查方法,Urine analy

13、sis （尿液分析） 或 Urine RT （尿液常規(guī)）Blood K + Na + CL- Ca² + Mg2+ P3+（血電解質(zhì) 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷）Blood BUN Cr (尿素氮 肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超,糖尿病,手術(shù)耐受力較差，術(shù)前應(yīng)控制BS水平，糾正水電失調(diào)，酸中毒，改善營養(yǎng)狀況反有感染可能的手術(shù)，

14、術(shù)前應(yīng)用抗生素BS應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)(5.6—11.2mmol/L)，尿糖+-++。將長效胰島素或口服降糖藥改為胰島素皮下注射，4—6小時一次，使血糖及尿糖控制在上述水平盡可能的縮短術(shù)前禁食的時間，以免發(fā)生酮癥酸中毒術(shù)前胰島素用量為平時的1/3—2/3皮下注射術(shù)中應(yīng)用加入胰島素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰島素1u)術(shù)后4—6小時測定尿糖結(jié)果，以確定胰島素用量，尿糖++++用胰島素12u,+++用8u，+

15、+用4u，+不用，如果尿酮體陽性加用胰島素4u,凝血障礙,常規(guī)凝血試驗(yàn)陽性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。 凝血實(shí)驗(yàn) ： 凝血酶原時間 凝血活酶時間 血小板計(jì)數(shù),,術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2—3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥（如噻氯匹啶和氯吡格雷）,血液系統(tǒng)檢查方法,Blood

16、RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常規(guī)） 或 Blood analysis（血液分析 ）外周血細(xì)胞形態(tài)凝血功能（PT PTA KPTT BT CT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超,下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素： 1.年齡>40歲，肥胖 2.有血栓形成病史，靜脈曲張 3.吸煙 4.大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌

17、腫手術(shù)） 5.長時間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高,,血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。,,大隱靜脈和股靜脈靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲,靜脈造影,,1.有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令（近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用）。2.高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者） ，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法，如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。,,