心肌造影課件

1、,經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科夏勇,,聲學(xué)造影原理,心肌組織和血液----基本均勻介質(zhì) 超聲散射和反射弱，超聲性質(zhì)為少/無(wú)反射型 “無(wú)回聲暗區(qū)”。心腔聲學(xué)造影 向血液內(nèi)加入聲阻抗值與血液不同介質(zhì)，使血流內(nèi)出現(xiàn)明顯不同界面,云霧狀回聲反射. 心肌聲學(xué)造影 當(dāng)聲學(xué)造影劑通過(guò)冠脈微循環(huán)時(shí)可產(chǎn)生心肌回聲，評(píng)價(jià)心肌灌注.,心肌聲學(xué)造影（Myocardial Contrast Echocardiograp

2、hy MCE),心肌對(duì)比超聲心動(dòng)圖選擇性心肌聲學(xué)造影 主動(dòng)脈根部、左心腔內(nèi)或冠脈內(nèi)注射聲學(xué)造影劑，達(dá)到心肌超聲顯影。非選擇性心肌聲學(xué)造影 通過(guò)外周靜脈使心肌顯像?？稍u(píng)價(jià)整體心肌灌注情況；經(jīng)靜脈MCE作為一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)冠心病患者心肌灌注水平的有效手段，因?qū)纼r(jià)和處理病情具有重意義，而成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。,經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影劑,理想的經(jīng)靜脈聲學(xué)造影劑應(yīng)具有：微泡均勻,具有類似紅細(xì)胞在體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),能順利通過(guò)肺循環(huán)而

3、進(jìn)入心肌微循環(huán),不干擾肺和心肌的血液動(dòng)力學(xué)具有足夠長(zhǎng)的半衰期微泡外殼（蛋白質(zhì)等）彈性良好,泡內(nèi)氣體成分分子量大、溶解度低、彌散度低，即具有足夠的穩(wěn)定性無(wú)內(nèi)在活性，對(duì)人體各臟器無(wú)毒副作用濃度高，小劑量即可產(chǎn)生良好的顯影效果,空氣微泡造影劑 Albunex Levovist (SHU 508A)氟氣體微泡造影劑：氣體分子量大、質(zhì)量 重、溶解度低、產(chǎn)生微泡小 Echogen(QW3600) FSO6

4、9（Optison） Sonovue(MRX115、NC100100、BRI、PESDA、全氟顯) 靜脈注射和滴注利聲顯被美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床應(yīng)用造影劑Albunex和Optison,超聲工程及計(jì)算機(jī)技術(shù)在經(jīng)靜脈MCE中的研究進(jìn)展,微泡造影劑經(jīng)外周靜注進(jìn)入人體后血液稀釋，肺儲(chǔ)留、心腔壓力破壞，血管壁粘附，到達(dá)左室時(shí)密度不超過(guò)右室40%，左室微泡僅5%進(jìn)入冠脈，灌注心肌量很小。心肌毛細(xì)血管血流速度0.

5、1cm/s，心肌內(nèi)微泡信／噪比顯著低于心腔內(nèi)，因此為獲得高產(chǎn)量心肌灌注圖像,MCE必須具備特殊的顯像技術(shù).,調(diào)節(jié)超聲儀器提高造影劑回聲信號(hào)檢查敏感性： 加大超聲儀壓縮范圍，加大低振幅信號(hào)增益， 增加探頭頻率數(shù)字減影及偽彩色編碼技術(shù)： 使心肌的感興趣區(qū)突出易于識(shí)別， 將不同灰階強(qiáng)度編成不同顏色，使造影后的心肌灰階強(qiáng)度更易識(shí)別。,彩色多普勒能量血流顯像 色彩和亮度代表多普勒信號(hào)能量的

6、大小，此能量大小與取樣面積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)目相關(guān)。利用多普勒信號(hào)強(qiáng)度（振幅）為信息來(lái)源，以強(qiáng)度的平方值表示其能量，而得到能量曲線（能量—頻率曲線）。背向散射積分成像： 應(yīng)用發(fā)射時(shí)間每次持續(xù)3ms的高頻射束，沿每條超聲掃描線多點(diǎn)取樣，并將每條的IBS平均功率與參考功率頻譜對(duì)比，將所得數(shù)據(jù)輸入掃描轉(zhuǎn)換器，重建為二維實(shí)時(shí)圖象。,二次諧波成像（Second Harmonic Imagining）：微泡在超聲聲束作用下產(chǎn)生非線性諧振，其聲學(xué)非

7、線性參量B/A高達(dá)104-105，而一般生物組織僅5.5-11。聲波通過(guò)微泡的非線性傳播，諧波成分明顯增加。利用微泡對(duì)聲波的非線性反應(yīng)，通過(guò)改變超聲探頭的發(fā)射與接受，可只提取二次諧波信號(hào)，抑制周圍組織的回波，從而明顯提高微泡造影劑顯像的敏感性，發(fā)現(xiàn)血流灌注的變化。瞬間反應(yīng)成像（Transcient Reaction Imagining）：即中斷探頭發(fā)射信號(hào)，通過(guò)超聲心動(dòng)圖儀的心電圖R波再次啟動(dòng)，心肌聲學(xué)造影效果明顯增強(qiáng)。,脈沖反向諧波

8、成像： 經(jīng)靜脈MCE的定量測(cè)定技術(shù)：對(duì)聲像圖的判斷方法除用肉眼觀察的經(jīng)驗(yàn)性半定量描述以外，較多提倡應(yīng)用視頻密度計(jì)或聲學(xué)密度計(jì)。對(duì)圈定感興趣區(qū)動(dòng)態(tài)記錄每一瞬間的灰階或聲階的變化，獲得整個(gè)心動(dòng)周期的灰階變化曲線，即時(shí)間-強(qiáng)度曲線，以此計(jì)算或自動(dòng)給出曲線下面積（AUC）、顯影時(shí)間和峰值時(shí)間（PT），顯影半衰時(shí)間和峰值半衰時(shí)間（HT）、顯影排空時(shí)間等指標(biāo)，結(jié)合負(fù)荷試驗(yàn)，了解心肌灌注、排空和血流儲(chǔ)備情況。,經(jīng)靜脈MCE應(yīng)用現(xiàn)況,,正常心

9、肌灌注顯像特點(diǎn): 速現(xiàn)速消、亮均、延長(zhǎng)觸發(fā)不亮　狹窄心肌灌注顯像特點(diǎn):　　緩現(xiàn)緩消、暗亂、延長(zhǎng)觸發(fā)漸亮　梗塞心肌灌注顯像特點(diǎn):　　無(wú)、延長(zhǎng)觸發(fā)不亮,〈〉,,Rim 17例AMI經(jīng)靜脈和經(jīng)冠狀動(dòng)脈MCE一致性 92%Dent 200例 SPECT符合率 86%,估計(jì)冠狀動(dòng)脈阻塞后危險(xiǎn)心肌面積： 超聲檢查為無(wú)回聲增強(qiáng) “負(fù)影”。經(jīng)靜脈MCE檢查可準(zhǔn)確顯示危險(xiǎn)區(qū)心肌部位和面積，可指導(dǎo)臨床選擇對(duì)策

10、。尤伴發(fā)ＷＰＷ、ＬＡＨ、ＬＢＢＢ。估測(cè)再灌注后的梗塞面積：,改善心肌再灌注治療AMI的主要目標(biāo) :（１）TIMI和TIMI計(jì)幀:間接反映心肌組織灌注（２）TIMI心肌灌注分級(jí)(TMP)     （３）心肌聲學(xué)造影(MCE):能直接反映心肌微血管的完整性，直接顯示心肌組織灌注情況（４）冠脈內(nèi)多譜勒 間接反映心肌灌注（５）心電圖抬高的ＳＴ段迅速回落    &#

11、160; （６）同位素心肌灌注顯像和心肌增強(qiáng)MRI,應(yīng)用低能量連續(xù)ＭＣＥ可以預(yù)測(cè)ＡＭＩ患者晚期左室功能恢復(fù)情況（Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ ２００３，９２∶４９３） 微血管再灌注是確保ＡＭＩ后心肌存活的先決條件。為充分評(píng)價(jià)心肌灌注情況，對(duì)心肌血流速度和容積進(jìn)行評(píng)估。采用低能量連續(xù)ＭＣＥ技術(shù)能快速評(píng)價(jià)心肌灌注。     ５０例患者在ＭＩ后的７～１０天接受低能量連續(xù)ＭＣＥ檢查經(jīng)靜脈注射顯

12、影劑Ｏｐｔｉｓｏｎ檢測(cè)患者心肌灌注和室壁厚度的基線值，１２周后，重新評(píng)價(jià)患者的節(jié)段和整體左室功能。 研究發(fā)現(xiàn)，患者ＭＣＥ檢查中對(duì)比范圍和強(qiáng)度越大，３個(gè)月內(nèi)的左室功能就越好。ＭＣＥ檢查結(jié)果和肌酐激酶峰值是患者功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,,評(píng)估側(cè)枝循環(huán)：顯示小至10μm的微血管,優(yōu)于冠造，因冠造僅顯示直徑 100μm以上的血管，經(jīng)靜脈MCE則由于所含微泡直徑小于微循環(huán)血管內(nèi)徑，故可滿意顯示側(cè)枝循環(huán)。評(píng)估冠脈儲(chǔ)備能力：冠脈血流儲(chǔ)備是指心肌需

13、氧量增加到最大限度時(shí)的冠脈血流量與靜息時(shí)的冠脈血流量之比，它是評(píng)價(jià)冠脈微循環(huán)和冠脈狹窄后心肌血液灌注變化的敏感指標(biāo)。經(jīng)靜脈MCE顯示的時(shí)間—強(qiáng)度曲線能估價(jià)血流/容積關(guān)系，結(jié)合藥物注射，真實(shí)反映冠脈儲(chǔ)備能力。,評(píng)價(jià)再血管化治療的療效：能即刻提供血管通暢與否，了解相應(yīng)供血區(qū)灌注的改善情況，并能體現(xiàn)灌注—收縮匹配評(píng)估冠脈內(nèi)皮功能：微泡可以黏附在血管異常區(qū),正常區(qū)或無(wú)血管損傷處，微泡清除速度快，而介于兩者之間區(qū)域內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞有微泡持續(xù)黏附

14、。此處在常規(guī)病理組織學(xué)檢查中未有任何變化，但在電子顯微鏡下存在超微結(jié)構(gòu)的改變，說(shuō)明在壞死前內(nèi)皮細(xì)胞即有功能異常。,與三維超聲心動(dòng)圖結(jié)合定量心肌缺血范圍：與負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：小劑量的DSE可檢測(cè)MI后梗塞區(qū)存活心肌，對(duì)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常具有較高的特異性和敏感性。經(jīng)靜脈MCE可通過(guò)心肌顯像，使心內(nèi)膜和心外膜邊緣清晰，從而更利于室壁運(yùn)動(dòng)和整體功能的判斷。,MCE對(duì)PTSMA的指導(dǎo)意義：通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管行MCE,后通過(guò)OTW球囊中央孔行MCE,二

15、者結(jié)合估測(cè)擬消融部位、范圍及側(cè)枝循環(huán)Seggwiss報(bào)告211例,9例因MCE找不到合適靶血管而放棄，18例據(jù)MCE結(jié)果改變靶血管。在MCE指導(dǎo)下的PTSMA并發(fā)癥顯著低于非MCE組。聲學(xué)造影進(jìn)一步明確靶血管與消融心肌之間的關(guān)系，避免不必要的損傷。,經(jīng)靜脈MCE的應(yīng)用前景,與血管內(nèi)超聲（IVUS）結(jié)合，利用微泡對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的粘附性，識(shí)別冠脈內(nèi)斑塊，早期檢測(cè)冠脈疾病。用于溶栓治療，標(biāo)有抗體的微泡可特異性結(jié)合于纖維蛋白原上，在超聲聲束

16、的破壞下釋放一定溶栓物質(zhì)，可作用于動(dòng)靜脈血栓。作為某些藥物或基因的載體，微泡在特定的部位被發(fā)射的超聲波破壞，將藥物或基因釋放，可減少化療藥物及其他藥物對(duì)全身的副作用以及參與基因治療。,經(jīng)靜脈MCE以其非選擇性、無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，成為冠心病領(lǐng)域內(nèi)一種很有前途的影象技術(shù)。相信隨著造影劑，超聲工程的日益發(fā)展，經(jīng)靜脈MCE將成為臨床中一種安全、準(zhǔn)確、方便診斷冠心病的常規(guī)手段。經(jīng)靜脈MCE是優(yōu)于同位素評(píng)估心肌血流灌注情況