acei腎病篇諶貽璞

1、ACEI在中國(guó)腎內(nèi)科應(yīng)用28年歷史回顧,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心諶貽璞,我國(guó)腎臟內(nèi)科應(yīng)用ACEI簡(jiǎn)史,ACEI 在我國(guó)腎內(nèi)科的應(yīng)用簡(jiǎn)史：1982 國(guó)產(chǎn)巰甲丙脯酸應(yīng)用于腎病高血壓治療1985 卡托普利(開(kāi)博通)于中國(guó)上市, 應(yīng)用于腎科1994 貝那普利(洛汀新)于中國(guó)上市, 應(yīng)用于腎科1997 福辛普利(蒙諾)于中國(guó)上市, 應(yīng)用于腎科ACEI在腎科應(yīng)用適應(yīng)證的演變：1995前　治療合并腎臟病的高血壓1995后

2、　治療合并腎臟病的高血壓　　　　 治療有或無(wú)高血壓的腎臟病,ACEI治療CKD高血壓保護(hù)腎臟──循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn),ACEI療效： ACEI試驗(yàn) （1993, 卡托普利, 1型DN） AIPRI試驗(yàn)（1996, 貝那普利, 非糖尿病CKD） REIN試驗(yàn) （1997-99, 雷米普利, 非糖尿病CKD）ACEI與CCB療效比較： AASK試驗(yàn)（2001, 雷米普利, 高血壓腎?。?ESPIRAL試驗(yàn)（

3、2001, 福辛普利, 非糖尿病CKD） J-MIND試驗(yàn)（2001, 依拉普利, 2型DN）,ACEI治療CKD的幾個(gè)問(wèn)題,SCr＞265μmol/L 能否應(yīng)用ACEI? 用ACEI后SCr升高是否需要停藥？ ACEI有否非血壓依賴(lài)性腎臟保護(hù)作用？ 降壓與護(hù)腎治療ACEI用法是否一樣？ ACEI與ARB合用有無(wú)益處？ 腎衰竭及透析病人如何調(diào)整ACEI劑量？,SCr＞265μmol/L 能否應(yīng)用ACEI?,1999年前后

4、指南: JNC Ⅵ (1997) 應(yīng)該慎用　　　　　　 WHO/ISH (1999) 未加注釋　　　　　　 中國(guó) (1999) 禁用,2003年前后指南: JNC ⅥI (2003) 袢利尿劑增量 ESC/ESH(2003)　未加注釋 WHO/ISH (2003) 未加注釋 　中國(guó) (2004)　未

5、加注釋,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：　　 AIPRI試驗(yàn)（1996） SCr＜354 μmol/L ESPIRAL試驗(yàn)（2001) SCr＜442 μmol/L ESBARI試驗(yàn)（2006）　　　　SCr 274～442μmol/L分成兩組：　　　　　　貝那普利20mg/d 與安慰劑比較　　　　　　到達(dá)原發(fā)終點(diǎn)危險(xiǎn)減少43% (P=0.005),SCr＞265μmol/L 能否應(yīng)用ACEI?,──

6、可以應(yīng)用，但是必須警惕高鉀血癥！,90年代中期前認(rèn)識(shí)：　　發(fā)生過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎？　及時(shí)停藥,用ACEI后SCr升高是否需要停藥？,90年代中期后認(rèn)識(shí)：　　服藥后2月內(nèi)SCr上升＜50% 正常反應(yīng)，繼續(xù)用藥　　　　　　　 SCr上升＞50%　腎供血不足，暫停藥,本世紀(jì)后認(rèn)識(shí)：　　服藥后SCr上升＞30%或＞35% (JNCⅦ)　　　　　　　 　 腎供血不足，暫停藥,大

7、量動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察　　認(rèn)為:存在Casas JP. Lancet 2005, 366:2026-2033 1960～2005 研究降壓治療與CKD 進(jìn)展的RCT　 含ACEI或ARB治療 共115個(gè)RCT 60027例病人 進(jìn)行薈萃分析 結(jié)論:不存在2006年后不少權(quán)威文章批駁Casas JP結(jié)論　 進(jìn)行薈萃分析的研究論著質(zhì)量存在問(wèn)題到底非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用占多大比例？ 臨床普遍

8、用于非高血壓腎病病人腎保護(hù)治療,ACEI有否非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用？,,AIPRI試驗(yàn)　　　　 收縮壓　　　 舒張壓　　　治療組(mmHg) 　 -3.5～5.0 -4.5～8.0　　　安慰劑組(mmHg) +0.2～1.5 +1.0～3.7,ACEI治療CKD高血壓試驗(yàn)中問(wèn)題,ESPIRAL試驗(yàn)　　　　 　　　　　 福辛普利組比

9、硝苯地平控釋片組收縮壓低5.4 mmHg,J-MIND試驗(yàn)　　　　 　　　　　 第6、24月硝苯地平控釋片組與依拉普利組比較　　收縮壓及舒張壓均顯著性低（P＜0.01及0.05）,需注意降壓程度區(qū)別,降低缺血性心臟病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913,薈萃分析：61個(gè)前瞻性研究共1 000

10、 000病例,,,,,,,,微小的血壓差異能帶來(lái)較大心血管獲益收縮壓降低2mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%左右,血壓變化與心腦血管事件間關(guān)系,大量動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察　　認(rèn)為:存在Casas JP. Lancet 2005, 366:2026-2033 1960～2005 研究降壓治療與CKD 進(jìn)展的RCT　 含ACEI或ARB治療 共115個(gè)RCT 60027例病人 進(jìn)行薈萃分析 結(jié)論:不存在2

11、006年后不少權(quán)威文章批駁Casas JP結(jié)論　 進(jìn)行薈萃分析的研究論著質(zhì)量存在問(wèn)題到底非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用占多大比例？ 臨床普遍用于非高血壓腎病病人腎保護(hù)治療,ACEI有否非血壓依賴(lài)腎保護(hù)作用？,,降血壓治療用藥原則：　多種藥物（常3～4種）常規(guī)劑量（1～2片）聯(lián)合應(yīng)用，將血壓降達(dá)目標(biāo)值,降壓與護(hù)腎治療ACEI用法是否一樣？,保護(hù)腎臟治療用藥原則：　大量（多大？可否達(dá)到3～4片？）、長(zhǎng)期（數(shù)年）、聯(lián)用（與ARB聯(lián)用

12、）,ESH-ESC (2007),Eur Heart J, 2007; 28, 1462-1536.,降壓與護(hù)腎治療ACEI用法是否一樣？,降壓治療的主要益處來(lái)自于降低血壓本身,已證明某種降壓藥比其它降壓藥對(duì)某種靶器官保護(hù)更有利，則可首選它們進(jìn)行治療,要將血壓降達(dá)目標(biāo)值130/80mmHg,已證明ACEI/ARB比其它降壓藥對(duì)腎臟保護(hù)更強(qiáng)，故應(yīng)首選它們對(duì)CKD進(jìn)行治療,常需3～4種降壓藥聯(lián)合治療首先配伍利尿藥、CCB,降低

13、血壓治療： 尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持二者聯(lián)用，臨床并不將它們作為首選配伍治療藥物,ACEI與ARB合用有無(wú)益處？,保護(hù)腎臟治療： 已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示二者聯(lián)用護(hù)腎療效優(yōu)于單藥治療，臨床常將它們配伍應(yīng)用,腎衰竭時(shí)是否需減少藥量/延長(zhǎng)給藥時(shí)間？ 取決于藥物經(jīng)肝膽、腎臟排泄的比例,腎衰竭及透析時(shí)如何調(diào)整ACEI劑量？,透析能否清除藥物？是否需透析后補(bǔ)充給藥？　取決于藥物蛋白結(jié)合率及表觀分布容積,福辛普利肝腎雙通道排泄

14、情況,,Hui KK et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67Singhvi SM et al. Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15,藥 物 半衰期（h） CRI時(shí)劑量調(diào)節(jié)（從腎排泄率）（正常/尿毒癥） GFR>50 50~10 <10,CRF對(duì)ACEI類(lèi)藥排泄的影響,,,,,西拉普利

15、 40-50 75％ 50% 10-25% 80-90% />60 q242h q24-48h q72h,,貝那普利 22 100％ 50-75% 25-50% 20% /30

16、,雷米普利 5-8 100％ 50-75% 25-50% 10-21% /15,福辛普利 12 100％ 100% 75-100% 9-16% /14-32,透析時(shí)ACEI類(lèi)降壓藥的應(yīng)用,卡托普利

17、 25-30 0.7-3.0 ＋ –,貝那普利 95 0.15 – –,雷米普利 55-75 1.2 ＋ –,福辛普利 95 0.15