acei和arb藥物臨床應(yīng)用

1、ACEI和ARB類藥物的臨床應(yīng)用,,主講人：,去甲腎上腺素,,交感神經(jīng),ACEI和ARB作用機(jī)理對比,血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌,血管擴(kuò)張抗增殖凋亡,BK B2 受體,,血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA,血管完整性PAI-1……,AT(1-7) 受體,,,肽鏈內(nèi)切酶,ACE,,,無活性肽,作用機(jī)制：,抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（

2、ACEI）,藥物特點(diǎn)：,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,,,,JNC7 2003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā),心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿,心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化代謝綜合癥心房顫動(dòng)（復(fù)發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿/微量白

3、蛋白尿,ACEI臨床應(yīng)用指南：,,Ⅰ類適應(yīng)證： 控制血壓（A） 適用于以下高血壓人群：（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者（2）合并左室功能不全的患者（3）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（4）合并無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周圍動(dòng)脈疾病或冠心病高危的患者。(A),（一）ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證 ：,----《高血壓合理用藥指南》（2015）,,,ACEI：用于高血壓：,The JNC 7

4、Report,? 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率 ? 是心衰治療的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ? 是從階段A【前心衰 ( pre-HF ) 階段】 ~D（難治性心衰需特殊干預(yù)者） 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物,（二）ACEI 用于心衰的適應(yīng)證：,,全部階段 A、B、C、D 患者 ? 目前尚無心臟結(jié)

5、構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者- 階段A （IIa A） 階段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 級患者（ I A） ? 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊叨急仨毷褂肁CEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受,（二）ACEI 用于心衰的適應(yīng)證：,ACC/AHA 心衰指南-2005,,

6、Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異常患者（A）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）,（三）ACEI 用于STEMI患者：適應(yīng)證：,,盡早口服使用，從小劑量開始ACEI 應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射A

7、CEI 大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用,ACEI 用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題：,,1、降低系統(tǒng)高血壓 尿蛋白＜1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg 尿蛋白＞1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至125/75mmHg。 此時(shí)，ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）應(yīng)為首選降壓藥。2、減少尿蛋白排泄 一般而言，蛋白尿較重時(shí)ACEI降尿

8、蛋白效果更好，可減少尿蛋白30～50％。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即應(yīng)該應(yīng)用ACEI。3、延緩腎損害進(jìn)展 通過減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證。 ——2005《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議》,（四）ACEI的腎保護(hù)作用：,,Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁C

9、EI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa 類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）,（五）ACEI 用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,,高鉀血癥,,血管性水腫,,胎兒畸形,ADR及處理：,,

10、咳嗽  通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，應(yīng)慎用ACEI?？人暂^重的患者有時(shí)需要停藥，停藥后干咳一般在1周內(nèi)基本消失，并可改用ARB。,ADR及處理：,,低血壓  少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。 防止方法 :①從小劑量開始給藥

11、 ②先停用利尿劑 1～ 2ｄ,以減少患者對RAS的依賴性。多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)處理后仍適合應(yīng)用ACEI長期治療。,ADR及處理：,,高鉀血癥  較常見于慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的患者。 ACEI應(yīng)用后 1周應(yīng)復(fù)查血鉀 ,如血鉀≥ 6.0 ｍｍｏｌ/Ｌ,找出高血鉀的原因和限制鉀攝入，必要時(shí)應(yīng)停用ACEI。,ADR及處理：,,腎功能惡

12、化 （1）急性腎功能衰竭  急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎而腎動(dòng)脈狹窄以及移植腎或合用非甾體類抗炎制劑者 。老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測。,ADR及處理：,,肌酐上升過高（升幅>30%~50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除（減少利尿劑劑量 ,腎功能通常會(huì)改善 ， 不需要停用ＡＣＥ抑制劑。如因液體潴留

13、而不能減少利尿劑劑量 ,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥 ,維持ＡＣＥ抑制劑治療為宜。）待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐>265 µmol/L患者應(yīng)用ACEI，尚有爭論。（2）蛋白尿  ACEI也可引起蛋白尿（罕見）。,ADR及處理：,,血管性水腫 罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而

14、呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個(gè)月內(nèi)。停用ACEI后幾小時(shí)內(nèi)消失。由于可能是致命性的 ,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫 ,患者應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ACEI 。,ADR及處理：,,胎兒畸形  妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。新近報(bào)道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。,ADR及處理：,,（1）從小劑量開始

15、，如能耐受，每3~7d將劑量翻倍。 達(dá)到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用（證據(jù)級別1A）  （2）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用。（證據(jù)級別1A）     （3）ACEI一般與β-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(1B)    （4）起始治療后

16、1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。,ACEI臨床應(yīng)用要點(diǎn)：,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,,巰基類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,卡托普利：口服迅速吸收，生物利用度約75%。也可靜脈注射一小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿峰值濃度，起效快，作用時(shí)間短。適用于高血壓急癥食物可使其口服生物利用度減少25%~30%，應(yīng)在飯前1小時(shí)左右用藥。可用于兒童高血壓和心力衰竭，1次0.3mg/kg，一日3次。,

17、,羧基類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,,羧基類,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,磷酸基類,福辛普利：為強(qiáng)效、長效ACEI，較卡托普利強(qiáng)3倍。用于高血壓，心力衰竭。肝、腎功能不全者對本藥清除無影響。用法：口服，1日1次10~40mg，最大劑量不超過80mg。注意：與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質(zhì)血癥和血鉀增高。肝腎功能不全及老年患者不需減量。兒童不推薦使用。,血管緊張素受體拮抗劑（ARB

18、）,藥物特點(diǎn)：,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效一般不引起刺激干咳，持續(xù)治療依從性高。,,ARB的降壓效應(yīng)的發(fā)揮是通過雙重機(jī)制實(shí)現(xiàn)的,即通過抑制AII系統(tǒng)中的AT1受體及刺激AT2受體. 1.通過與AT1受體結(jié)合,完全阻斷AngII的直接收縮血管作用(包括非ACE途徑生成的AII),降低外周血管阻力;2.通過激活A(yù)T2,可以通過內(nèi)皮細(xì)胞來源的緩激肽和前列腺素的釋放而

19、介導(dǎo)血管擴(kuò)張劑NO的生成;3.通過抑制醛固酮的分泌,抑制腎小管的水鈉的重吸收,使血壓下降;4.通過抑制AII的促血管平滑肌細(xì)胞,心肌細(xì)胞的增殖作用,防止血管壁增厚和心肌肥厚;5.通過拮抗AII的血管交感神經(jīng)興奮的作用,抑制中樞或外周交感神經(jīng)系統(tǒng)。,ARB在高血壓治療中的作用：,,1.ARB治療慢性收縮性心衰是有效的,顯著降低心血管病死亡和病殘,但是未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACEI,因此作為心力衰竭的二線藥物的地位得到確立.2.ARB

20、可以用于不能耐受ACEI的患者.,ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用：,,1.血流動(dòng)力學(xué)作用:能擴(kuò)張出球小動(dòng)脈>入球小動(dòng)脈,降低球內(nèi)高壓.2.減少蛋白尿:AngII能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障,增加大孔物質(zhì)的通透性,ARB可以改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性.3.ARB還可以抑制細(xì)胞增殖,肥大,減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)蓄積.4.促進(jìn)尿酸的排泄,降低血尿酸水平.流行病學(xué)研究提示,血尿酸升高是心衰,冠心病,糖尿病患者心血管事件發(fā)生的先兆.,,AR

21、B在腎臟疾病中的應(yīng)用：,ARB和ACEI在腎臟的作用的比較,,,參數(shù),ARB,ACEI,蛋白尿,,,,,,尿酸,,,,腎小球?yàn)V過率,,,,高鉀血癥,,,,血壓下降,,,,,AT2受體刺激,,,,緩激肽水平,,,AngII水平,,,,1.ARB在糖尿病腎病中,除了降低球內(nèi)壓,改善濾過膜的通透性以外,目前突破性研究顯示，血管緊張素Ⅱ本身可造成腎小球足突細(xì)胞的形態(tài)改變，促進(jìn)足突細(xì)胞凋亡，使之?dāng)?shù)量下降（足突細(xì)胞越少，蛋白尿就越多）,ARB在糖尿

22、病恰可阻斷這一過程，從而改善足突細(xì)胞的功能，減少蛋白尿。2.ARB預(yù)防２型糖尿病的可能機(jī)制有：改善胰島血流、增強(qiáng)胰島素敏感性、減少肝臟胰島素的清除以及促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化。ARB可促進(jìn)大脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樾≈炯?xì)胞，因?yàn)樾≈炯?xì)胞對胰島素?zé)o抵抗，因此增加了胰島素受體的數(shù)量，從而進(jìn)一步增加胰島素的敏感性。2 型糖尿病合并高血壓并伴有微量蛋白尿或臨床蛋白尿者,應(yīng)首選ARB類藥物治療;如果一類藥物不能耐受,可選擇另一類代替。,,ARB在糖尿病中的應(yīng)

23、用：,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,,不同ARB在臨床研究中的選用證據(jù)：,小結(jié),小結(jié)：,ACEI在心血管保護(hù)方面優(yōu)于ARB，二者在緩解充血性心力衰竭癥狀預(yù)防卒中等方面表現(xiàn)突出且療效接近，但ACEI可顯著降低患者全因死亡、心血管死亡和心梗發(fā)生率，ARB沒有上述作用且可使心梗發(fā)生率上升8%，ACEI和ARB在心