肝病用藥講訴

1、肝病用藥介紹,溫州市中醫(yī)院 肝病科,肝病科用藥,保肝藥物 抗肝纖維化和肝硬化藥物 抗病毒藥物 抗肝昏迷藥物 治療上消化道出血藥物 抗生素,講課內容,保肝藥物 保肝藥物的合理應用,一、保肝藥物分類,降酶為主 （3） 退黃為主（7） 解毒為主 （4） 肝細胞膜保護（2） 改善肝臟血供（3）,降酶為主,五味子制劑 復方肝炎靈 甘草酸制劑,五味子制劑,木蘭科果實(尤核仁)：降酶最強(近期)適應癥：慢肝(輕、中度)

2、的輔助治療 不提倡——濕熱(黃疸、血脂↑)及AST↑、肝硬化副作用：胃刺激 ALT反跳，AST持續(xù)異常，少數(shù)出現(xiàn)黃疸 病理改善不同步,五味子制劑常用品種,護肝片——五味子浸膏、膽汁粉、促肝浸膏、綠豆粉五酯膠囊健肝靈——五仁醇肝加欣——五仁醇、動物膽汁粉聯(lián)苯雙酯類雙環(huán)醇(百賽諾),雙環(huán)醇,能夠降低多個肝損傷模型中脂質過氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有顯著清除

3、自由基作用，從而保護細胞膜的穩(wěn)定性肝細胞膜的保護作用強于聯(lián)苯雙酯,復方肝炎靈,復方肝炎靈系山豆根提取物，另含少許氧化苦參堿臨床降酶效果較著，但易停藥后復升氧化苦參堿苦參尚有弱抗病毒作用,適量應用可減輕心理壓力，改善自覺癥狀一味增加降酶藥并非有益,可能掩蓋病情不能替代抗病毒治療避免多種五味子類藥物聯(lián)用禁用于肝硬化，妊娠婦女慎用逐漸減量，療程6個月以上,使用體會,甘草酸制劑,作用機制：腎上腺皮皮質激素樣作用抑制肥大

4、細胞釋放組氨抑制細胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的產生促進膽色素的代謝，減少谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）的釋放抑制自由基和過氧化脂質的產生和形成,甘草酸粗提混合物,以β體單銨鹽為主的混合復方制劑,α體甘草酸為主,β體甘草酸單銨,,,,強力寧,甘利欣,異甘草 酸 鎂,第一代,第二代,第三代,第四代,甘草酸二銨脂質復合物,,天晴甘平,,,,,,正大天晴　甘草酸制劑的研發(fā)歷程,適應癥：各種急性、慢性肝臟疾病 (慢性

5、乙型肝炎, 慢性丙型肝炎, 急性肝內膽汁郁積、肝硬化、藥物性肝病) 各種皮膚疾病 (濕疹, 接觸性皮炎…) 不良反應： 停藥后易反彈 ；需監(jiān)測血壓、血鉀、血鈉。,甘草酸制劑,代表藥物--強力寧,復方甘草酸單銨（強力寧）靜脈滴注：每次40～80ml，加入10%葡萄糖注射液，250～500ml滴注，每日1次應注意：①個別患者偶爾出現(xiàn)胸悶、口渴、低血鉀或血壓升高，一般停藥后即消失。②長期應用，應監(jiān)測血鉀，血壓等變

6、化,代表藥物--甘利欣,復方甘草酸二銨（甘利欣）靜脈注射：一次150mg（3支），以10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，一日1次口服：一次150mg（3粒），一日3次注意：因有類固醇樣作用，可以引起水鈉渚留，所以有嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心衰、腎功能衰竭患者禁用治療過程中應定期檢測血壓、血清鉀、鈉濃度，如出現(xiàn)高血壓、血鈉潴留、低血鉀等情況應停藥或適當減量孕婦不宜使用,代表藥物--美能,復方甘草酸苷（美能）為

7、復方制劑：每片含甘草酸苷 25mg（臨床上用此標明劑量），甘草酸單銨鹽 35mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸 25mg。成人通常 2～3片/次，小兒 1片/次，3次/日 飯后服注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、鹽酸半胱氨酸20mg，成人通常1次/日，1次 2～3瓶靜脈注射或者靜脈點滴有類固醇作用，引起水鈉貯留和低鉀。,代表藥物—天晴甘美,異甘草酸鎂（天晴甘美） 一日一次，一次0.1-0.2g（2-4支），以

8、10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，四周為一療程或遵醫(yī)囑 嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭的患者禁用,使用體會,降酶療效：確切副作用：長期大量用藥時可能出現(xiàn) —— 偽醛固酮癥、休克、皮疹鞏固療效：不應驟停，宜減量維持增強療效：與多種藥物聯(lián)合報道↑無效處理：不宜盲目增量或同類聯(lián)用,α-甘草酸體的親脂性>β-甘草酸，且與潑尼松龍相似，易于類固醇類激素的靶細胞結合，故其抗病毒

9、、抗炎作用大于后者美能的半胱氨酸尚能提供活性巰基，故有抗氧化、清除自由基作用美能在肝性腦病時慎用，因含巰基可能增加硫醇含量,使用體會,退黃為主,思美泰®熊去氧膽酸茵梔黃門冬氨酸鉀鎂熊膽膠囊舒肝寧 糖皮質激素,思美泰®,內源性氨基酸，普遍存在于機體所有組織生物活性僅次于ATP在肝臟經腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成參與兩大重要生化反應-----轉甲基和轉硫基,思美泰用途—— 特異性治療肝內膽汁郁

10、積— 病毒性 — 毒物性、藥物性— 酒精性— 自身免疫性— 代謝性、妊娠性注意： 中樞：興奮、晝夜節(jié)律紊亂 胃腸：燒心感,使用體會,一般黃疸超過100umol/L時使用，黃疸越高，效果越好常用劑量：口服：500mg-1000mg bid，口服應整片吞服靜脈：0.5-1g/d靜脈用藥不可與堿性、含鈣或高滲液配伍孕婦可使用因含巰基有可能增加硫醇含量，肝性腦病時慎用適用于非梗阻性肝內膽汁淤積性肝

11、炎,熊去氧膽酸,熊去氧膽酸(3α，7β-二羥基-5β-膽烷酸，UDCA)是一種二羥基膽酸，在人類總膽汁中占3%。最早由日本岡山大學的Shoda從中國熊膽汁中分離而命名，1985年Leuschner等用其治療合并肝炎的膽結石時發(fā)現(xiàn)血清轉氨酶降低，此后大量臨床研究也證實了UDCA對一些肝病有確切的治療作用。,藥理作用 本藥可促進內源性膽汁酸的分泌，減少重吸收 ；拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒作用，保護肝細胞膜 ；溶解膽固醇性結石 ；并具有免疫調

12、節(jié)作用 適應癥 膽固醇性膽結石。原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變，原發(fā)性硬化性膽管炎。膽汁返流性胃炎。不良反應 治療期可引起膽結石鈣化，軟便。 禁忌癥 急性膽系感染、膽道梗阻、孕婦及哺乳期婦女。,臨床應用,目前世界上唯一能夠治療PBC(原發(fā)性膽汁性肝硬化）和PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）的藥品全球唯一用于肝臟移植術，提高肝臟移植成活率的藥物酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎等膽汁淤積性肝病的首選藥物膽固醇性結石溶石治

13、療的首選藥物治療膽汁反流性胃炎起效快、療效確切治療內窺鏡檢查并發(fā)的反流性胃炎、食道炎治療膽源性胰腺炎,使用體會,主要治療輕中度黃疸效果較好劑量為13-15mg/kg.d，早晚兩次服用嚴重肝功能不全和完全性膽道阻塞時禁用,茵梔黃,茵梔黃制劑為茵陳、梔子、黃芩苷、金銀花提取物作用機制：利膽、退黃、降酶、保肝、利尿、清熱、提高免疫力常用劑量：成人40—60ml加入10%葡萄糖250ml或500ml中靜滴 顆粒劑，一次2袋

14、，一日3次妊娠及哺乳期婦女慎用，靜脈滴注，極個別病例對該藥有過敏反應,門冬氨酸鉀鎂,門冬氨酸鉀鎂（潘南金、天甲美、益樂）作用機制：門冬氨酸結合氨合成門冬酰胺，鉀鎂借門冬氨酸膜親和性入胞，參與三羧酸、鳥氨酸循環(huán)，用于急性黃疸型肝炎注意：測量鉀含量，腎衰慎用常用劑量：20-40ml加入500ml液體中緩慢靜滴，防止引起高鉀血癥和高鎂血癥,熊膽膠囊,適應癥 清熱，平肝，明目；用于驚風抽搐，咽喉腫痛 用法用量 口服，一次2

15、～3粒，一日3次 不良反應 少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉及胃部刺激癥狀 注意事項建議飯后30分鐘服用腸道功能障礙者慎用,舒肝寧,成份：茵陳、桅子、黃苓、板藍根、靈芝 功能主治： 清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正、保肝護肝。用于濕熱黃疸，癥見面目俱黃、胸脅脹滿、惡心嘔吐、小便黃赤、乏力納差、便溏，急性、慢性、遷延性肝炎，見前述癥候者 用法用量：靜脈滴注：一次10-20ml，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后滴

16、注癥狀緩解后，可改用肌肉注射一日2-4ml 不良反應： 偶見極少數(shù)患者在使用過程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等現(xiàn)象，停藥后逐漸消失 注意事項：使用時滴注速度不宜過快,糖皮質激素,保肝機理是抗炎、抑制免疫反應、利膽等綜合作用代表藥物是甲強龍、地塞米松臨床應用于FHF、肝內膽汁淤積、藥物性肝損害、慢活肝、肉芽腫肝炎和肝紫癜病,解毒為主,還原型谷胱甘肽（GSH） 硫普羅寧 青霉胺 葡醛內酯（肝泰樂）,作用機制：抗氧化

17、抗自由基促進膽酸代謝促進脂肪及脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收 常用劑量：口服：50-100mg tid靜脈：1200-1800mg/d,還原型谷胱甘肽（GSH）,適應癥：各種肝臟疾病 (病毒性肝炎, 肝硬化,脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病)化療輔助治療外科手術心臟傳導阻滯腎衰副作用： 皮疹,還原型谷胱甘肽（GSH）,凱西萊--硫普羅寧,作用機

18、制：提供巰基 解毒，抗組胺清除自由基，保護肝細胞不良反應：　 皮疹/胃腸道反應,凱西萊--硫普羅寧,禁忌證：過敏 嚴重肝?。ㄖ匦透尾』蛑囟赛S疸）、腎病 減輕化療\放療的副作用 妊娠 哺乳 注意：兒童慎用，肝性腦病、消化道出血慎用常用劑量：口服：100-200mg tid 飯后服用靜脈：0.1-0.2/d,凱西萊--硫普羅寧,適應證：治療各種急性\慢性肝病(改善肝功能以及臨床癥狀) 脂肪肝, 酒精性

19、肝病, 藥物性肝病 減輕化療\放療的副作用 升白細胞 肝中毒 不良反應：　 皮疹/胃腸道反應,可以絡合重金屬，形成穩(wěn)定的水溶性物由尿排出，用于重金屬中毒及肝豆狀核變性（wilson?。е碌你~在組織中的沉積肝臟代謝，大部分由尿排出不良反應：過敏；消化道反應；味覺異常；蛋白尿；粒細胞減少等禁忌：過敏；重癥肝病、腎??；妊娠及哺乳婦女；系統(tǒng)性紅斑狼瘡劑量：每日500-1000mg，分次服用,青霉胺,葡醛內酯,葡醛內酯

20、（肝泰樂）作用機制：增強肝臟解毒功能 當肝細胞損傷時，肝的解毒功能下降，葡醛內酯進入機體在酶的作用下，變?yōu)槠咸烟侨┧?，可與含羥基、羧基的毒物結合，形成無毒或低毒的葡萄糖醛酸結合物，從尿排出。此外本品還可以降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原含量增加，降低肝內脂肪蓄積。不良反應：輕微常用劑量：口服：成人100—200mg tid；5歲以下兒童50 mg tid ；5歲以上兒童100 mg tid。,肝細

21、胞膜保護,水飛薊素多烯磷脂酰膽堿,水飛薊素,菊科植物水飛薊的種子中提取的主要有效成分通過抗脂質過氧化反應維持細胞膜的流動性、保護肝細胞膜,改善肝功能,抑制其對肝細胞的攻擊及跨膜轉運,中斷其肝腸循環(huán),對抗多種肝臟毒物所致的肝損傷。品種：利加隆、水飛薊素片（西列賓胺）、水飛薊賓（水林佳）,多烯磷脂酰膽堿—— 經典的細胞膜保護劑(酒精肝Ⅰ,非酒精肝Ⅱ-1,病毒肝)品種：易善復（Essentiale）,多烯磷脂酰膽堿——經典的細胞

22、膜保護劑,細胞膜的重要組分，促進肝細胞膜再生，協(xié)調磷脂和細胞膜功能，降低脂肪浸潤可以分泌入膽汁，改善膽汁中膽固醇和磷脂的比值，增加膽汁成分的水溶性，降低膽結石形成指數(shù)能明顯改善營養(yǎng)物質和電解質的跨膜過程，增加磷脂依賴性酶類的活性高能量的必需磷脂分子與肝細胞膜或細胞器膜相結合，能為患病肝臟提供大量的能量,作用機制：,口服或靜脈給藥均吸收迅速，經肝代謝，大部分為機體利用，代謝物自尿排出含苯甲醇，禁用于新生兒，妊娠前3月慎用不良反應

23、少見，口服劑量大可導致腹瀉，極少數(shù)過敏，口服應餐后靜脈用藥應以不含電解質溶液稀釋常用劑量，口服2# tid，靜脈：20-40ml/d，維持量均減半,易善復,改善肝臟血供,代表藥物：前列地爾（凱時）、丹參、肝素作用機制：改善肝臟代謝，促進肝細胞再生，抗纖維化；改善肝臟微循環(huán)，增強肝細胞血供，改善肝細胞營養(yǎng)常用劑量： 凱時 20ug加入250ml生理鹽水中靜滴，qd 丹參 加入5% 250ml葡萄

24、糖中靜滴，qd 速避凝 2500u，IH，bid,保肝藥物的合理應用,保肝藥物的合理應用,遵循下列原則： 三合理原則 三避免原則 去因原則,三合理原則,合理選藥 正確認識保肝藥的作用機理和特性，根據(jù)不同病因、病期、病情，針對性地選擇2-3種即可。藥物應用并非越多越好，保肝藥物也需要肝臟代謝，使用不當不但達不到辦稿效果，反而增加肝臟負擔,三合理原則,合理搭配

25、 在使用保肝藥物過程中，不能只看其治療作用，同時要密切觀察其不良反應，正確評估其正反兩方面的作用，以決定其取舍 在病因治療未達顯效、肝臟炎癥未完全控制之前，某些保肝藥驟然停用易導致病情復發(fā)。如甘草酸制劑和降酶藥等需要有一個逐漸減量、密切觀察。甘草酸制劑還有加重水鈉潴留的作用，應避免用于有肝硬化腹水的病例。激素類藥物有抑制免疫、損害胃黏膜屏障等副作用及停藥反跳，應注意合理配伍藥物和逐漸減量等,三合理原則,合理

26、取舍 根據(jù)不同作用機制和作用位點合理搭配能更好地起到保肝作用。如甘草酸類制劑和抗氧化劑分別作用于炎癥因子產生前、后的各階段，兩藥配合使用一方面減少了炎癥因子的繼續(xù)產生，避免了肝損的繼續(xù)加重；另一方面中和了已產生的炎癥因子，減輕已造成的損害?？寡姿?甘草酸)與細胞膜保護劑聯(lián)用可從不同環(huán)節(jié)起到保肝作用。以膜損害為主要損害的酒精肝比較適合多烯磷脂酰膽堿等,三避免原則,避免重復 重復使

27、用同類藥物則屬不當用藥。如靜滴甘利欣同時口服甘平、谷胱甘肽合用硫普羅寧等 避免濫用 保肝藥物遵循“成分不明的不用、療效不明的不用、不良反應不清楚的不用”三不用原則。特別是中成藥的使用。濫用保肝藥會反而會加重肝臟損害、增加患者對藥物的依賴性、干擾用藥的科學性和針對性,三避免原則,避免過度 病因治療收到明顯效果，肝功能明顯好轉后，即應該及時停用保肝藥，避免資源浪費和過度醫(yī)療。任何保肝藥

28、的療效都有限，不可過度依賴一種藥物，不可過長時間使用保肝藥。不過度看重肝功能“正常”：依賴降酶藥物使轉氨酶達到正常范圍，給患者一種“治好”的假象，是非常不可取的 聯(lián)苯雙酯、五味子制劑等療效尚有爭議的藥物，應謹慎使用，不應該作為常規(guī)用藥,去因原則,任何保肝治療與必須與病因治療合理配合，才能可達到最理想的療效 保肝為治標，去因為治本,藥物選擇時的注意點 — 體內外作用的不一致性 — 不宜過

29、于強調某一藥物的療效 — 高價者未必高效、新藥未必優(yōu)于老藥 — 個體化原則及不同病程階段的選擇 — 聯(lián)合用藥與合理應用,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培