腹部創(chuàng)傷講訴

1、腹部創(chuàng)傷,普外科,概述,由于物理、化學(xué)、生物或其他因素對(duì)人體皮膚粘膜及其被覆下的組織器官的損傷，造成局部或全身功能障礙,創(chuàng)傷分類,,按部位分類,顱腦、頜面部、頸部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢和泌尿系統(tǒng),按性質(zhì)分類,開放性、閉合性、擠壓傷、爆震傷、沖擊傷、燒傷、凍傷等派生出混合傷、復(fù)合傷、多處傷和多發(fā)傷,按傷情分類,貫通傷（速度和能量極高的投射物、人體傷道、入口和出口）盲管傷（速度和能量不太高的投射物、人體傷道、入口）切線傷（與人

2、體表面形成切線、出入口連在一起、淺槽性傷道）反跳傷（速度和能量已耗盡、無(wú)傷道、表淺傷）,按需手術(shù)處理的緊急程度分類,危重傷員（需要立即手術(shù)處理：內(nèi)臟傷大出血；伴有休克的胸腹內(nèi)臟傷；胸部開放傷）一類傷員（可在傷后3-6h內(nèi)手術(shù)：不伴有腹部?jī)?nèi)臟傷；四肢動(dòng)脈傷已上止血帶；臀部深部創(chuàng)傷；大面積軟組織傷；眼部傷伴眼內(nèi)異物；嚴(yán)重?zé)齻┒悅麊T（可在傷后6-12h內(nèi)手術(shù)：閉合性胸部傷；四肢燒傷；開放性骨折；關(guān)節(jié)傷；不伴動(dòng)脈出血的肌肉損傷；頜面?zhèn)?/p>

3、）三類傷員（可在傷后12h以后手術(shù)：未感染的軟組織傷；某些穿透?jìng)?；閉合性骨折；不伴有大面積軟組織傷的四肢傷；局限性燒傷）,創(chuàng)傷分級(jí),第1位表示創(chuàng)傷部位代號(hào)，分9個(gè)區(qū)：?皮膚，包括擦傷和燒傷；?頭顱部；?頜面部；?頸部；?胸部；?腹部及骨盆內(nèi)臟器；?脊柱；?上肢；?下肢第2、3位數(shù)字代表同一分區(qū)內(nèi)不同損傷器官和部位代號(hào)第4、5位數(shù)字代表創(chuàng)傷嚴(yán)重性水平的代碼，同一器官或部位數(shù)字越大，傷情越重小數(shù)點(diǎn)后一位表示多發(fā)傷傷員總的傷情嚴(yán)重性的

4、代碼，共分6級(jí)：?輕度創(chuàng)傷；?中度創(chuàng)傷；?重度創(chuàng)傷；?嚴(yán)重創(chuàng)傷；?危重創(chuàng)傷；?極重創(chuàng)傷（無(wú)法挽救生命的創(chuàng)傷）,創(chuàng)傷評(píng)分,一種從生理學(xué)角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級(jí)方法觀察指標(biāo)包括人體對(duì)創(chuàng)傷的生理和病理生理反應(yīng)，如呼吸系統(tǒng)功能（呼吸頻率、呼吸困難）、循環(huán)系統(tǒng)功能（收縮壓、毛細(xì)血管再充盈情況）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（意識(shí)水平）據(jù)此評(píng)分可估計(jì)傷員的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，并決定傷員是否需要進(jìn)入創(chuàng)傷救治系統(tǒng),創(chuàng)傷評(píng)分,14-16分：生理變化小，存活率高

5、4-13：生理變化明顯，救治效果好1-3：生理變化大，死亡率高靈敏度63-88%，特異度75-99%TS小于12為重傷標(biāo)準(zhǔn),TS=A+B+C+D+E,A-昏迷評(píng)分（GCS）換成5級(jí)評(píng)分，GCS：14?15為5分，11?13為4分，8?10為3分，5?7為2分，3?4為1分B-呼吸頻率（次/分）：20?24為4分 ，25?35為3分，? 35為2分，?10為1分，0為0分C-呼吸困難：無(wú)為1分，有為0分D-收縮血壓（kPa）：

6、?11.97（90 mmHg）為4分，9.31?11.83(70?89mmHg)為3分，6.65 ?9.17(50?69 mmHg) 為2分，0?6.51(0?49 mmHg)為1分，無(wú)脈搏為0分 E-毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)：正常（2s以內(nèi)）為2分，延遲（2s以上）為1分，無(wú)反應(yīng)為0分,Glasgow昏迷評(píng)分,睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5

7、 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 詞語(yǔ)不清 3 刺痛能逃避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 （去皮層強(qiáng)直）

8、 刺痛肢體伸直 2 （去腦強(qiáng)直） 無(wú)反應(yīng) 1,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,Kirkpatrick使用創(chuàng)傷指數(shù)來(lái)估計(jì)損傷的嚴(yán)重性，

9、0-7分為輕度損傷；8-18分為中度嚴(yán)重?fù)p傷，需住院治療，很少引起死亡；18分以上一半以上死亡。,創(chuàng)傷病理機(jī)制,創(chuàng)傷發(fā)生后，人體產(chǎn)生相應(yīng)的創(chuàng)傷和修復(fù)反應(yīng)兩個(gè)過(guò)程，是人體全身動(dòng)員以維持生命、達(dá)到體內(nèi)平衡和穩(wěn)定、糾正創(chuàng)傷后全身?yè)p害以及避免局部傷情惡化，轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷修復(fù)的過(guò)程,全身反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng) 丘腦下部與垂體功能 腎上腺功能的變化代謝反應(yīng) 蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng) 糖和脂肪的代謝反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng),全身反應(yīng)

10、以內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變最為敏銳，在創(chuàng)傷的最早期即參加全身的調(diào)節(jié)活動(dòng)，主要是受著神經(jīng)系統(tǒng)的控制，也受著體液成分變化的影響,丘腦下部與垂體功能,受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌主要調(diào)節(jié)器官直接分泌少量激素產(chǎn)生各種促激素，如對(duì)腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺和胰腺等分泌各種相應(yīng)的促激素,促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）,破壞肝的水解酶，滅活皮質(zhì)醇，使人體應(yīng)激能力下降引起神經(jīng)、心、肺、肝、腎和血管的功能下降，血壓不升，滲出增多，氣體交換障礙,抗利尿激素（ADH

11、）,ADH增多導(dǎo)致醛固酮增加，水鈉潴留臨床上出現(xiàn)尿少、水腫、心功能紊亂、缺氧、休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),促甲狀腺素（TRH）促生長(zhǎng)激素（GRH）,TRH和GRH分泌減少促使全身代謝能力降低、體溫不升、抵抗力降低,促胰腺激素腎上腺糖皮質(zhì)受體,促胰腺激素和腎上腺糖皮質(zhì)受體的損害，造成體內(nèi)的糖元合成和分解功能障礙，影響全身康復(fù),腎上腺功能,創(chuàng)傷初期，腎上腺素呈數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍地增加分泌，其中對(duì)a受體占優(yōu)勢(shì)的腎上腺素能組織，如皮膚、粘

12、膜、腎組織、脂肪組織和腹腔臟器血管暫時(shí)收縮，而對(duì)?受體占優(yōu)勢(shì)的組織內(nèi)血管收縮作用減小使冠脈供血增加和心肌收縮，從而使心臟和腦組織供應(yīng)血液保持常態(tài)抑制胰島素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代謝來(lái)影響脂肪和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致傷后氮的喪失增加,糖皮質(zhì)激素,以氫化考的松為代表調(diào)整全身防御、維持生命機(jī)能，改善人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)體內(nèi)活動(dòng)，維持機(jī)體的平衡穩(wěn)定創(chuàng)傷時(shí)體內(nèi)皮質(zhì)類固醇的活動(dòng)可由正常的每天20～30mg上升300～400mg或更高創(chuàng)傷

13、后的預(yù)防性大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素對(duì)防止腎上腺皮質(zhì)功能衰竭是極為需要的,鹽皮質(zhì)激素,以醛固酮為代表增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的重吸收，組織內(nèi)鈉鹽增加，造成液體潴留有利于改善有效循環(huán)量和血壓醛固酮過(guò)高引起血壓異常升高，液體潴留致組織間隙水腫,氮類皮質(zhì)激素,主要為性激素，在創(chuàng)傷中闡述較少,其他激素,生長(zhǎng)激素分泌也增加，以適應(yīng)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝甲狀腺素大量分泌參與改善周身的反應(yīng),蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng),創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，蛋白質(zhì)的耗損和需要愈

14、明顯，較大的創(chuàng)傷每日需要20? 35g蛋白質(zhì)，嚴(yán)重創(chuàng)傷可高達(dá)12Og或更多尿氮排出量顯著增加，其中大部分由體內(nèi)的血漿蛋白和肌蛋白分解，補(bǔ)充不及時(shí)必然造成負(fù)氮平衡，不利人體的康復(fù)嚴(yán)重時(shí)影響著細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氧酶的作用，破壞組織的代謝使體內(nèi)的免疫能力下降球蛋白的供應(yīng)不足，增加炎癥反應(yīng)和病菌的侵入1g氮同時(shí)可帶動(dòng)釋放3mmol的鉀，造成鉀離子的紊亂，影響著鈉離子或氫離子交換在創(chuàng)傷的愈合過(guò)程中自始至終要保持正氮平衡,糖的代謝反應(yīng)

15、,創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)均有血糖的上升，與兒茶酚胺類物質(zhì)的調(diào)節(jié)有關(guān)可動(dòng)員體內(nèi)的肝糖元、肌糖元、乳酸鹽和甘油等迅速分解為葡萄糖，以利于對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，還能抑制胰島的作用，對(duì)抗胰島素的分促進(jìn)酶活動(dòng)使氨基酸轉(zhuǎn)氨后變成葡萄糖加速蛋白質(zhì)的分解，促使創(chuàng)傷惡化,脂肪的代謝反應(yīng),人體脂肪的儲(chǔ)備是碳水化合物與蛋白質(zhì)的總儲(chǔ)能兩者總和的 6倍，是一種最經(jīng)濟(jì)的供能來(lái)源較大的創(chuàng)傷每日可消耗25O? 500g脂肪，因此在創(chuàng)傷治療中，改善脂肪性物質(zhì)的補(bǔ)給，轉(zhuǎn)換脂肪的代謝

16、，是減少糖、蛋白質(zhì)消耗的重要手段,局部反應(yīng),創(chuàng)面反應(yīng)表現(xiàn)為炎癥性發(fā)展過(guò)程，或?yàn)榉烙鶛C(jī)能，即白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞活躍，產(chǎn)生抗體，不斷清除有害物質(zhì)毀損組織細(xì)胞失活、變性、崩解，產(chǎn)生炎性代謝產(chǎn)物，組織內(nèi)分解的蛋白分解酶、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速組織液化，[H+]升高，加劇組織酸中毒周圍組織水腫、滲出增加，代謝紊亂，炎癥性細(xì)胞向損傷區(qū)游離滲出，其中以白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞增多最為明顯,血液循環(huán),創(chuàng)傷局部充血擴(kuò)張，血流加快，水腫、淤滯，加重了創(chuàng)傷

17、周圍的反應(yīng)，局部表現(xiàn)除紅腫、發(fā)熱外，還呈暗紅和紫紺色,肉芽組織形成,中性白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞大量向損傷區(qū)游走，對(duì)創(chuàng)傷內(nèi)的細(xì)菌、壞死組織進(jìn)行吞噬、清除，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子及抗體以調(diào)整局部防御機(jī)能，增強(qiáng)其他細(xì)胞的吞噬機(jī)能，促使各種化學(xué)介質(zhì)滲出，加速成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生,血漿釋放內(nèi)源性介質(zhì),溶肽酶和抑肽酶等主要調(diào)節(jié)血管的舒緩、血液的凝集、組織的分解、微生物的失活等通過(guò)改善纖維蛋白酶原的活性來(lái)增加血管的通透性和白細(xì)胞的趨向性通過(guò)補(bǔ)體系中

18、的過(guò)敏毒素即C3a和C5a等釋放各種介質(zhì)來(lái)影響組織胺的變化,組織釋放的化學(xué)介質(zhì),5-羥色胺和其他組織胺 增強(qiáng)血管平滑肌的收縮能力，增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)白細(xì)胞的趨化作用慢反應(yīng)過(guò)敏物質(zhì)和前列腺素 加強(qiáng)白細(xì)胞的趨化能力，細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放出多種蛋白酶，以增加吞噬能力,創(chuàng)傷的修復(fù),從本質(zhì)上說(shuō)就是創(chuàng)傷的愈合過(guò)程白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞不斷清除傷口內(nèi)失活組織、細(xì)菌和異物創(chuàng)面上不斷出現(xiàn)毛細(xì)血管肉芽、成纖維細(xì)胞和膠原纖維蛋白、糖蛋白、粘蛋白的增生透

19、出，形成新鮮肉芽組織傷后24小時(shí)就大量出現(xiàn),影響因素,年齡小、組織分化程度低、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)好以及血循環(huán)佳者再生愈合力強(qiáng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)器官結(jié)構(gòu)狀況有關(guān) 全身因素局部因素,全身因素,全身營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血、低蛋白血癥高糖血癥脂肪代謝的改變維生素的缺乏水和電解質(zhì)的平衡失調(diào),局部因素,傷口壞死組織清除不徹底異物在傷口內(nèi)存留血液循環(huán)不良固定不良,創(chuàng)傷死亡三個(gè)高峰,傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，常由于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和其他大血管

20、損傷所致傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，尤其傷后1小時(shí)為黃金小時(shí)，常由于硬膜下血腫、硬膜外血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏训人?傷后數(shù)天至數(shù)周，多因膿毒癥和多器官衰竭致死,手術(shù)治療,operation,手術(shù)次序,主要是根據(jù)傷情來(lái)定威脅生命的嚴(yán)重傷如開放性胸部傷、大出血、頸部傷、阻塞呼吸道的頜面部傷等應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí)緊急手術(shù)不至于立即威脅生命的嚴(yán)重傷，如顱腦外傷，休克不明顯的閉合性胸、腹部傷，四肢開放傷等，可在搶救休克的同時(shí)進(jìn)行必要的檢查和術(shù)前

21、準(zhǔn)備，待休克緩解后處理一般性外傷則可有計(jì)劃地進(jìn)行治療,顱腦傷合并其它臟器損傷,廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血?dú)庑鼗蚋骨粌?nèi)出血，二者均很重，多伴有出血性休克，應(yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上分組同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)合并傷輕，則重點(diǎn)在顱腦傷的手術(shù)合并傷為其他臟器的內(nèi)出血危及生命，而無(wú)明顯腦受壓，則需緊急處理合并傷,顱腦傷早期處理,目的有二對(duì)可以用外科治療的病變?nèi)缬材ね狻⒂材は禄蝻B內(nèi)血腫作出診斷并予以處理繼發(fā)性腦損害的防治（腦保護(hù)）

22、,腦保護(hù),亞低溫（35.5℃以下） 降低腦耗氧量；維持正常的腦血流和細(xì)胞能量代謝；控制氧自由基的產(chǎn)生；降低細(xì)胞外損傷周圍區(qū)興奮性氨基酸（EAA）濃度；維護(hù)血腦屏障功能；抑制內(nèi)源性損害因子的釋放，減少細(xì)胞損害控制血糖水平：3.0-7.5mmol/L范圍鈣通道阻滯劑：尼莫地平、心痛定、西比靈和異搏定EAA拮抗劑：MK-801、GYK152466、氯胺酮和右嗎喃自由基清除劑：維生素C、維生素E、甘露醇和脂溶性21-氨基類固醇（U7

23、4006）忌用高滲葡萄糖，可用腦復(fù)新,胸外傷合并其它臟器損傷,胸壁有較大的缺損及其造成的開放性氣胸、急性心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔大出血或連續(xù)性大量漏氣而疑有胸心大血管傷或大氣管斷裂以及膈肌破裂發(fā)生膈疝，應(yīng)優(yōu)先處理胸外傷胸腹聯(lián)合傷、腹腔內(nèi)出血，應(yīng)同臺(tái)分組進(jìn)行開胸和剖腹術(shù)，不能同臺(tái)處理，則先開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再剖腹探查,剖胸指征,即刻大量或進(jìn)行性血胸張力性氣胸引流無(wú)改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實(shí)或高度懷疑氣管、支氣管損

24、傷有膈肌損傷證據(jù)食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重浮動(dòng)胸壁須手術(shù)固定乳糜胸保守治療無(wú)效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征,腹部外傷合并其它臟器損傷,肝、脾破裂或大血管損傷，應(yīng)積極剖腹術(shù)一般空腔臟器損傷要待其他危及生命情況穩(wěn)定后再處理背、臀部的活動(dòng)性出血，只要腹部臟器損傷不危及生命，均應(yīng)作止血清創(chuàng)術(shù),剖 腹 指

25、 征,腹腔診斷性穿刺或灌洗陽(yáng)性腹部X線攝片膈下有游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，雖然腹腔穿刺陰性，但結(jié)合病史、體檢疑有腹膜后十二指腸損傷，升結(jié)腸或降結(jié)腸腹膜后破裂者腹膜刺激征明顯，疑有腹部?jī)?nèi)臟傷者創(chuàng)傷后出血性休克，其他部位創(chuàng)傷不重，而疑為腹內(nèi)損傷者,急診室手術(shù)指征,顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)鼾聲者胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救血壓不升或升后復(fù)降者急性心臟外傷、心包填塞骨盆骨折伴有多發(fā)傷，不

26、能搬動(dòng)，腹膜后血腫增大，重度休克，需緊急手術(shù)止血者多發(fā)傷搶救中突然心搏驟停，胸外按壓無(wú)效，需要開胸?cái)D壓者,術(shù)后處理,控制感染：搶救早期及術(shù)后足量使用抗生素，徹底引流感染灶，清除壞死組織，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，預(yù)防肺、泌尿系感染和褥瘡的發(fā)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持防治并發(fā)癥,,防治并發(fā)癥,ARDS的防治,迅速糾正出血性休克及低心排出量及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡盡量縮短手術(shù)時(shí)間輸新鮮血并用微孔過(guò)濾對(duì)多發(fā)骨折的傷員應(yīng)盡早制動(dòng)

27、盡早徹底清創(chuàng)避免高濃度氧的吸入避免醫(yī)原性氣管及支氣管污染預(yù)防性機(jī)械通氣以防止肺泡萎陷,急性腎功能衰竭的防治,及時(shí)判斷、積極處理腎前性氮質(zhì)血癥防治腎臟中毒性損害 特別是引起血紅蛋白尿的原因及腎毒性藥物合理應(yīng)用利尿藥早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑活血化瘀 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡防治感染透析治療,脂肪栓塞綜合征,積極抗休克治療正確處理骨折對(duì)傷肢使用止血帶早期使用糖皮質(zhì)激素高滲葡萄糖與胰島素合用支持呼吸，改善病員呼吸功