腹部創(chuàng)傷講訴

1、腹部創(chuàng)傷,普外科,概述,由于物理、化學(xué)、生物或其他因素對人體皮膚粘膜及其被覆下的組織器官的損傷，造成局部或全身功能障礙,創(chuàng)傷分類,,按部位分類,顱腦、頜面部、頸部、胸部、腹部、脊柱、骨盆、四肢和泌尿系統(tǒng),按性質(zhì)分類,開放性、閉合性、擠壓傷、爆震傷、沖擊傷、燒傷、凍傷等派生出混合傷、復(fù)合傷、多處傷和多發(fā)傷,按傷情分類,貫通傷（速度和能量極高的投射物、人體傷道、入口和出口）盲管傷（速度和能量不太高的投射物、人體傷道、入口）切線傷（與人

2、體表面形成切線、出入口連在一起、淺槽性傷道）反跳傷（速度和能量已耗盡、無傷道、表淺傷）,按需手術(shù)處理的緊急程度分類,危重傷員（需要立即手術(shù)處理：內(nèi)臟傷大出血；伴有休克的胸腹內(nèi)臟傷；胸部開放傷）一類傷員（可在傷后3-6h內(nèi)手術(shù)：不伴有腹部內(nèi)臟傷；四肢動脈傷已上止血帶；臀部深部創(chuàng)傷；大面積軟組織傷；眼部傷伴眼內(nèi)異物；嚴(yán)重?zé)齻┒悅麊T（可在傷后6-12h內(nèi)手術(shù)：閉合性胸部傷；四肢燒傷；開放性骨折；關(guān)節(jié)傷；不伴動脈出血的肌肉損傷；頜面?zhèn)?/p>

3、）三類傷員（可在傷后12h以后手術(shù)：未感染的軟組織傷；某些穿透傷；閉合性骨折；不伴有大面積軟組織傷的四肢傷；局限性燒傷）,創(chuàng)傷分級,第1位表示創(chuàng)傷部位代號，分9個區(qū)：?皮膚，包括擦傷和燒傷；?頭顱部；?頜面部；?頸部；?胸部；?腹部及骨盆內(nèi)臟器；?脊柱；?上肢；?下肢第2、3位數(shù)字代表同一分區(qū)內(nèi)不同損傷器官和部位代號第4、5位數(shù)字代表創(chuàng)傷嚴(yán)重性水平的代碼，同一器官或部位數(shù)字越大，傷情越重小數(shù)點后一位表示多發(fā)傷傷員總的傷情嚴(yán)重性的

4、代碼，共分6級：?輕度創(chuàng)傷；?中度創(chuàng)傷；?重度創(chuàng)傷；?嚴(yán)重創(chuàng)傷；?危重創(chuàng)傷；?極重創(chuàng)傷（無法挽救生命的創(chuàng)傷）,創(chuàng)傷評分,一種從生理學(xué)角度來評價損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級方法觀察指標(biāo)包括人體對創(chuàng)傷的生理和病理生理反應(yīng)，如呼吸系統(tǒng)功能（呼吸頻率、呼吸困難）、循環(huán)系統(tǒng)功能（收縮壓、毛細(xì)血管再充盈情況）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（意識水平）據(jù)此評分可估計傷員的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，并決定傷員是否需要進(jìn)入創(chuàng)傷救治系統(tǒng),創(chuàng)傷評分,14-16分：生理變化小，存活率高

5、4-13：生理變化明顯，救治效果好1-3：生理變化大，死亡率高靈敏度63-88%，特異度75-99%TS小于12為重傷標(biāo)準(zhǔn),TS=A+B+C+D+E,A-昏迷評分（GCS）換成5級評分，GCS：14?15為5分，11?13為4分，8?10為3分，5?7為2分，3?4為1分B-呼吸頻率（次/分）：20?24為4分 ，25?35為3分，? 35為2分，?10為1分，0為0分C-呼吸困難：無為1分，有為0分D-收縮血壓（kPa）：

6、?11.97（90 mmHg）為4分，9.31?11.83(70?89mmHg)為3分，6.65 ?9.17(50?69 mmHg) 為2分，0?6.51(0?49 mmHg)為1分，無脈搏為0分 E-毛細(xì)血管再充盈試驗：正常（2s以內(nèi)）為2分，延遲（2s以上）為1分，無反應(yīng)為0分,Glasgow昏迷評分,睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4 回答正確 5

7、 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛能定位 5刺痛睜眼 2 詞語不清 3 刺痛能逃避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 （去皮層強直）

8、 刺痛肢體伸直 2 （去腦強直） 無反應(yīng) 1,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,Kirkpatrick使用創(chuàng)傷指數(shù)來估計損傷的嚴(yán)重性，

9、0-7分為輕度損傷；8-18分為中度嚴(yán)重?fù)p傷，需住院治療，很少引起死亡；18分以上一半以上死亡。,創(chuàng)傷病理機制,創(chuàng)傷發(fā)生后，人體產(chǎn)生相應(yīng)的創(chuàng)傷和修復(fù)反應(yīng)兩個過程，是人體全身動員以維持生命、達(dá)到體內(nèi)平衡和穩(wěn)定、糾正創(chuàng)傷后全身損害以及避免局部傷情惡化，轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷修復(fù)的過程,全身反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng) 丘腦下部與垂體功能 腎上腺功能的變化代謝反應(yīng) 蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng) 糖和脂肪的代謝反應(yīng),內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng),全身反應(yīng)

10、以內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變最為敏銳，在創(chuàng)傷的最早期即參加全身的調(diào)節(jié)活動，主要是受著神經(jīng)系統(tǒng)的控制，也受著體液成分變化的影響,丘腦下部與垂體功能,受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌主要調(diào)節(jié)器官直接分泌少量激素產(chǎn)生各種促激素，如對腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺和胰腺等分泌各種相應(yīng)的促激素,促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）,破壞肝的水解酶，滅活皮質(zhì)醇，使人體應(yīng)激能力下降引起神經(jīng)、心、肺、肝、腎和血管的功能下降，血壓不升，滲出增多，氣體交換障礙,抗利尿激素（ADH

11、）,ADH增多導(dǎo)致醛固酮增加，水鈉潴留臨床上出現(xiàn)尿少、水腫、心功能紊亂、缺氧、休克、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),促甲狀腺素（TRH）促生長激素（GRH）,TRH和GRH分泌減少促使全身代謝能力降低、體溫不升、抵抗力降低,促胰腺激素腎上腺糖皮質(zhì)受體,促胰腺激素和腎上腺糖皮質(zhì)受體的損害，造成體內(nèi)的糖元合成和分解功能障礙，影響全身康復(fù),腎上腺功能,創(chuàng)傷初期，腎上腺素呈數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍地增加分泌，其中對a受體占優(yōu)勢的腎上腺素能組織，如皮膚、粘

12、膜、腎組織、脂肪組織和腹腔臟器血管暫時收縮，而對?受體占優(yōu)勢的組織內(nèi)血管收縮作用減小使冠脈供血增加和心肌收縮，從而使心臟和腦組織供應(yīng)血液保持常態(tài)抑制胰島素的分泌以提高血糖，增加嘌呤的代謝來影響脂肪和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致傷后氮的喪失增加,糖皮質(zhì)激素,以氫化考的松為代表調(diào)整全身防御、維持生命機能，改善人體糖、脂肪和蛋白質(zhì)體內(nèi)活動，維持機體的平衡穩(wěn)定創(chuàng)傷時體內(nèi)皮質(zhì)類固醇的活動可由正常的每天20～30mg上升300～400mg或更高創(chuàng)傷

13、后的預(yù)防性大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素對防止腎上腺皮質(zhì)功能衰竭是極為需要的,鹽皮質(zhì)激素,以醛固酮為代表增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對Na+的重吸收，組織內(nèi)鈉鹽增加，造成液體潴留有利于改善有效循環(huán)量和血壓醛固酮過高引起血壓異常升高，液體潴留致組織間隙水腫,氮類皮質(zhì)激素,主要為性激素，在創(chuàng)傷中闡述較少,其他激素,生長激素分泌也增加，以適應(yīng)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝甲狀腺素大量分泌參與改善周身的反應(yīng),蛋白質(zhì)的代謝反應(yīng),創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，蛋白質(zhì)的耗損和需要愈

14、明顯，較大的創(chuàng)傷每日需要20? 35g蛋白質(zhì)，嚴(yán)重創(chuàng)傷可高達(dá)12Og或更多尿氮排出量顯著增加，其中大部分由體內(nèi)的血漿蛋白和肌蛋白分解，補充不及時必然造成負(fù)氮平衡，不利人體的康復(fù)嚴(yán)重時影響著細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氧酶的作用，破壞組織的代謝使體內(nèi)的免疫能力下降球蛋白的供應(yīng)不足，增加炎癥反應(yīng)和病菌的侵入1g氮同時可帶動釋放3mmol的鉀，造成鉀離子的紊亂，影響著鈉離子或氫離子交換在創(chuàng)傷的愈合過程中自始至終要保持正氮平衡,糖的代謝反應(yīng)

15、,創(chuàng)傷發(fā)生時均有血糖的上升，與兒茶酚胺類物質(zhì)的調(diào)節(jié)有關(guān)可動員體內(nèi)的肝糖元、肌糖元、乳酸鹽和甘油等迅速分解為葡萄糖，以利于對創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，還能抑制胰島的作用，對抗胰島素的分促進(jìn)酶活動使氨基酸轉(zhuǎn)氨后變成葡萄糖加速蛋白質(zhì)的分解，促使創(chuàng)傷惡化,脂肪的代謝反應(yīng),人體脂肪的儲備是碳水化合物與蛋白質(zhì)的總儲能兩者總和的 6倍，是一種最經(jīng)濟的供能來源較大的創(chuàng)傷每日可消耗25O? 500g脂肪，因此在創(chuàng)傷治療中，改善脂肪性物質(zhì)的補給，轉(zhuǎn)換脂肪的代謝

16、，是減少糖、蛋白質(zhì)消耗的重要手段,局部反應(yīng),創(chuàng)面反應(yīng)表現(xiàn)為炎癥性發(fā)展過程，或為防御機能，即白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞活躍，產(chǎn)生抗體，不斷清除有害物質(zhì)毀損組織細(xì)胞失活、變性、崩解，產(chǎn)生炎性代謝產(chǎn)物，組織內(nèi)分解的蛋白分解酶、脂肪分解酶和淀粉酶被激活，加速組織液化，[H+]升高，加劇組織酸中毒周圍組織水腫、滲出增加，代謝紊亂，炎癥性細(xì)胞向損傷區(qū)游離滲出，其中以白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞增多最為明顯,血液循環(huán),創(chuàng)傷局部充血擴張，血流加快，水腫、淤滯，加重了創(chuàng)傷

17、周圍的反應(yīng)，局部表現(xiàn)除紅腫、發(fā)熱外，還呈暗紅和紫紺色,肉芽組織形成,中性白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞大量向損傷區(qū)游走，對創(chuàng)傷內(nèi)的細(xì)菌、壞死組織進(jìn)行吞噬、清除，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子及抗體以調(diào)整局部防御機能，增強其他細(xì)胞的吞噬機能，促使各種化學(xué)介質(zhì)滲出，加速成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生,血漿釋放內(nèi)源性介質(zhì),溶肽酶和抑肽酶等主要調(diào)節(jié)血管的舒緩、血液的凝集、組織的分解、微生物的失活等通過改善纖維蛋白酶原的活性來增加血管的通透性和白細(xì)胞的趨向性通過補體系中

18、的過敏毒素即C3a和C5a等釋放各種介質(zhì)來影響組織胺的變化,組織釋放的化學(xué)介質(zhì),5-羥色胺和其他組織胺 增強血管平滑肌的收縮能力，增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)白細(xì)胞的趨化作用慢反應(yīng)過敏物質(zhì)和前列腺素 加強白細(xì)胞的趨化能力，細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放出多種蛋白酶，以增加吞噬能力,創(chuàng)傷的修復(fù),從本質(zhì)上說就是創(chuàng)傷的愈合過程白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞不斷清除傷口內(nèi)失活組織、細(xì)菌和異物創(chuàng)面上不斷出現(xiàn)毛細(xì)血管肉芽、成纖維細(xì)胞和膠原纖維蛋白、糖蛋白、粘蛋白的增生透

19、出，形成新鮮肉芽組織傷后24小時就大量出現(xiàn),影響因素,年齡小、組織分化程度低、機體營養(yǎng)好以及血循環(huán)佳者再生愈合力強神經(jīng)體液調(diào)節(jié)器官結(jié)構(gòu)狀況有關(guān) 全身因素局部因素,全身因素,全身營養(yǎng)不良、重度貧血、低蛋白血癥高糖血癥脂肪代謝的改變維生素的缺乏水和電解質(zhì)的平衡失調(diào),局部因素,傷口壞死組織清除不徹底異物在傷口內(nèi)存留血液循環(huán)不良固定不良,創(chuàng)傷死亡三個高峰,傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，常由于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和其他大血管

20、損傷所致傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，尤其傷后1小時為黃金小時，常由于硬膜下血腫、硬膜外血腫、血氣胸、肝脾破裂等所致 傷后數(shù)天至數(shù)周，多因膿毒癥和多器官衰竭致死,手術(shù)治療,operation,手術(shù)次序,主要是根據(jù)傷情來定威脅生命的嚴(yán)重傷如開放性胸部傷、大出血、頸部傷、阻塞呼吸道的頜面部傷等應(yīng)在積極搶救休克的同時緊急手術(shù)不至于立即威脅生命的嚴(yán)重傷，如顱腦外傷，休克不明顯的閉合性胸、腹部傷，四肢開放傷等，可在搶救休克的同時進(jìn)行必要的檢查和術(shù)前

21、準(zhǔn)備，待休克緩解后處理一般性外傷則可有計劃地進(jìn)行治療,顱腦傷合并其它臟器損傷,廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血氣胸或腹腔內(nèi)出血，二者均很重，多伴有出血性休克，應(yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上分組同時進(jìn)行緊急手術(shù)合并傷輕，則重點在顱腦傷的手術(shù)合并傷為其他臟器的內(nèi)出血危及生命，而無明顯腦受壓，則需緊急處理合并傷,顱腦傷早期處理,目的有二對可以用外科治療的病變?nèi)缬材ね狻⒂材は禄蝻B內(nèi)血腫作出診斷并予以處理繼發(fā)性腦損害的防治（腦保護）

22、,腦保護,亞低溫（35.5℃以下） 降低腦耗氧量；維持正常的腦血流和細(xì)胞能量代謝；控制氧自由基的產(chǎn)生；降低細(xì)胞外損傷周圍區(qū)興奮性氨基酸（EAA）濃度；維護血腦屏障功能；抑制內(nèi)源性損害因子的釋放，減少細(xì)胞損害控制血糖水平：3.0-7.5mmol/L范圍鈣通道阻滯劑：尼莫地平、心痛定、西比靈和異搏定EAA拮抗劑：MK-801、GYK152466、氯胺酮和右嗎喃自由基清除劑：維生素C、維生素E、甘露醇和脂溶性21-氨基類固醇（U7

23、4006）忌用高滲葡萄糖，可用腦復(fù)新,胸外傷合并其它臟器損傷,胸壁有較大的缺損及其造成的開放性氣胸、急性心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔大出血或連續(xù)性大量漏氣而疑有胸心大血管傷或大氣管斷裂以及膈肌破裂發(fā)生膈疝，應(yīng)優(yōu)先處理胸外傷胸腹聯(lián)合傷、腹腔內(nèi)出血，應(yīng)同臺分組進(jìn)行開胸和剖腹術(shù)，不能同臺處理，則先開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再剖腹探查,剖胸指征,即刻大量或進(jìn)行性血胸張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實或高度懷疑氣管、支氣管損

24、傷有膈肌損傷證據(jù)食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重浮動胸壁須手術(shù)固定乳糜胸保守治療無效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征,腹部外傷合并其它臟器損傷,肝、脾破裂或大血管損傷，應(yīng)積極剖腹術(shù)一般空腔臟器損傷要待其他危及生命情況穩(wěn)定后再處理背、臀部的活動性出血，只要腹部臟器損傷不危及生命，均應(yīng)作止血清創(chuàng)術(shù),剖 腹 指

25、 征,腹腔診斷性穿刺或灌洗陽性腹部X線攝片膈下有游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，雖然腹腔穿刺陰性，但結(jié)合病史、體檢疑有腹膜后十二指腸損傷，升結(jié)腸或降結(jié)腸腹膜后破裂者腹膜刺激征明顯，疑有腹部內(nèi)臟傷者創(chuàng)傷后出血性休克，其他部位創(chuàng)傷不重，而疑為腹內(nèi)損傷者,急診室手術(shù)指征,顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)鼾聲者胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救血壓不升或升后復(fù)降者急性心臟外傷、心包填塞骨盆骨折伴有多發(fā)傷，不

26、能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克，需緊急手術(shù)止血者多發(fā)傷搶救中突然心搏驟停，胸外按壓無效，需要開胸擠壓者,術(shù)后處理,控制感染：搶救早期及術(shù)后足量使用抗生素，徹底引流感染灶，清除壞死組織，加強術(shù)后護理，預(yù)防肺、泌尿系感染和褥瘡的發(fā)生加強營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥,,防治并發(fā)癥,ARDS的防治,迅速糾正出血性休克及低心排出量及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡盡量縮短手術(shù)時間輸新鮮血并用微孔過濾對多發(fā)骨折的傷員應(yīng)盡早制動

27、盡早徹底清創(chuàng)避免高濃度氧的吸入避免醫(yī)原性氣管及支氣管污染預(yù)防性機械通氣以防止肺泡萎陷,急性腎功能衰竭的防治,及時判斷、積極處理腎前性氮質(zhì)血癥防治腎臟中毒性損害 特別是引起血紅蛋白尿的原因及腎毒性藥物合理應(yīng)用利尿藥早期應(yīng)用血管擴張劑活血化瘀 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡防治感染透析治療,脂肪栓塞綜合征,積極抗休克治療正確處理骨折對傷肢使用止血帶早期使用糖皮質(zhì)激素高滲葡萄糖與胰島素合用支持呼吸，改善病員呼吸功