腹部損傷體征講訴

1、腹部損傷,,,早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。,概述,腹部損傷平時(shí)發(fā)病率0.4 %—1.8% ，戰(zhàn)時(shí)發(fā)病率高達(dá)50%。 單純的腹膜損傷極少發(fā)生。壁層腹膜和后腹膜的損傷常伴有腹壁或腹膜后其它組織的損傷，而臟層腹膜的損傷則常伴有腹內(nèi)肝脾實(shí)質(zhì)性臟器和/或胃腸等空腔臟器損傷。所謂腹膜損傷其實(shí)就是腹部損傷的問(wèn)題：壁層腹膜損傷為腹壁的損傷，而臟層腹膜的損傷就是腹內(nèi)空腔臟器的破裂穿孔或?qū)嵸|(zhì)性臟器的破裂出血。,病因和分類

2、,無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，腹部損傷可以單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)伴有其它部分（如頭、胸和四肢）的損傷。原因：不外鈍力和利器兩類。鈍力多為拳打、腳踢或車禍及高處墜落等擠壓、撞擊的結(jié)果，在戰(zhàn)時(shí)則主要為爆炸所致的氣浪和水波沖擊傷。利器傷則是刀刃、銳氣、彈丸、彈片等。閉合性損傷：1、一般說(shuō)來(lái)，鈍力作用的結(jié)果大多造成腹部的閉合性損傷，例如腹部受到外力的沖擊或擠壓時(shí)，可致腹內(nèi)臟器破裂而腹壁仍然完整無(wú)損2、而部分傷員還可以有“間位腸管”的腹膜外破裂，如十二指

3、腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸的后壁以及直,腸的腹膜外部分等。3、這類損傷在早期無(wú)腹膜刺激癥狀，甚至剖腹探查時(shí)如不仔細(xì)檢查，也難以如實(shí)發(fā)現(xiàn)。開(kāi)放性：利器損傷則無(wú)例外地會(huì)造成開(kāi)放性損傷。在開(kāi)放性損傷中，凡壁層腹膜已有破損者稱為穿透?jìng)?，其?5%以上并有內(nèi)臟損傷，而大小腸的損傷又占內(nèi)臟損傷的半數(shù)以上。雖為開(kāi)放性損傷，但壁層腹膜仍然完整者稱為非穿透?jìng)@類損傷較少見(jiàn)，但必須注意腹內(nèi)臟器由于暴力的影響偶爾也有損傷的可能。貫通傷：入口+出口 。盲管傷

4、：入口。醫(yī)源性損傷：,分 類,開(kāi)放性損傷穿透?jìng)谴┩競(jìng)炌▊す軅]合性損傷,分 類,按致傷源的性質(zhì)銳器傷鈍器傷醫(yī)源性損傷,病因,(一)、開(kāi)放性：刀刺、槍彈、彈片 閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。 (二）、嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、面積受力大?。?、速度、硬度、著力部位、作用方向，還受到解剖 特點(diǎn)，內(nèi)臟原有病理狀況和功能 狀態(tài)有關(guān)。,病理和臨床表現(xiàn),開(kāi)放性腹部損傷因有創(chuàng)

5、口存在，根據(jù)傷口的部位、創(chuàng)道的走向、創(chuàng)口經(jīng)過(guò)的路徑不同，其全身情況和腹部的局部體征也有差異。閉合性腹部損傷則因?yàn)闆](méi)有傷口甚至傷痕，臨床表現(xiàn)不典型，其實(shí)質(zhì)性臟器損傷一般都以腹腔內(nèi)出血征象為特征；而空腔臟器的損傷則要根據(jù)不同臟器和部位而有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。一般而言，上消化道空腔臟器的損傷破裂，其腹膜炎的癥狀體征明顯；下消化道的破裂則早期腹部和全身的影響不大、癥狀體征都較輕，往往需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的嚴(yán)密觀察過(guò)程才不至于誤漏診，這樣就因?yàn)榇竽c破

6、裂糞便污染形成彌漫性腹膜炎而預(yù)后嚴(yán)重。應(yīng)仔細(xì)觀察、分析鑒別。,在開(kāi)放性腹部損傷中，因消化道占腹腔內(nèi)容積的大部分，故腸破裂的機(jī)會(huì)為多，而大小腸破裂的比例則大致相等。當(dāng)然，很多的開(kāi)放性腹部損傷多為臟器損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有兩個(gè)臟器傷者常常伴有大小腸損傷，有三個(gè)臟器傷者以小腸、大腸和肝臟的合并傷為多；而腸道的火器傷又往往不止一處，且穿孔的數(shù)目一般多為偶數(shù)。開(kāi)放性損傷所造成的臟器損壞，一般都是完全性的。即受傷后立即有實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，或空腔臟器的

7、穿破性腹膜炎。由于這兩種不同的病變都發(fā)生在腹腔內(nèi)，因此病人的主訴和體征均相類似，僅其全身反應(yīng)和局部癥狀的嚴(yán)重程度有較大差別。,大出血的全身影響較腹膜炎為突出，而血液對(duì)腹膜的刺激則較腸內(nèi)容物為輕。一般而論，有腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷出血者其全身反應(yīng)（貧血和休克癥狀）的發(fā)展較快而且嚴(yán)重，腹部的局部體征如腹直肌強(qiáng)直、腹壁壓痛和反跳痛等刺激癥狀則較為輕微。相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般較為顯著，除非傷員過(guò)度興奮或神志不清，否則都會(huì)感到腹部

8、劇烈疼痛，有明顯的壓痛和反跳痛，但全身癥狀在病程的初期一般則不明顯。若遇有兩種臟器的聯(lián)合傷時(shí)，檢查應(yīng)格外注意，防止因一種傷情掩蓋了另一種傷情以致引起漏診或診斷不全面。,在閉合性腹部損傷中，以肝脾等實(shí)質(zhì)臟器的損傷居多，約占2/3，腸管損傷占1/3；后者又一般常見(jiàn)于小腸傷，大腸傷少見(jiàn)。這可能與大腸的位置固定在腹腔深處，而暴露在游離的腹腔內(nèi)的部分較少有關(guān)。應(yīng)注意，肝脾的閉合性損傷有時(shí)可為不完全性，就診時(shí)僅為臟器中心部分的破裂而其包膜仍然完

9、整，以至于不存在腹膜炎癥狀和體征。內(nèi)出血的全身表現(xiàn)不甚明顯，腹膜刺激癥狀更屬輕微，診斷頗為不易。若不重視則有因遲發(fā)性破裂發(fā)生腹腔內(nèi)大出血而措手不及，甚或危及生命。對(duì)可疑實(shí)質(zhì)性臟器損傷的傷員應(yīng)進(jìn)行反復(fù)的嚴(yán)密觀察，比較其全身情況和局部體征的進(jìn)展，一旦,發(fā)現(xiàn)傷員煩躁不安、面色蒼白、脈率加快、血壓下降、局部觸痛更加明顯、肝脾逐漸腫大或濁音區(qū)有增加趨勢(shì)，同時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅血球壓積逐步減少或降低時(shí)，應(yīng)積極爭(zhēng)取再做些必要的檢查明確診斷。腸道的閉合

10、性損傷往往發(fā)生在空腸上段或回腸下段，這是因?yàn)樯鲜瞿c段位在系膜的兩端比較固定，所以當(dāng)腹部受到擠壓或沖擊時(shí)易受碾壓而致撕裂。十二指腸的橫部和降部也可有擠壓傷，因十二指腸上接幽門、下為十二指腸空腸曲，故遇有暴力撞擊便易致腸壁裂傷。腸管的裂傷可有多種形式和不同大?。河械臑槟c壁的全層破裂，有的僅為腸壁的挫傷或漿肌層的,部分裂傷而粘膜尚未穿破；有的是腹腔內(nèi)的腸管完全斷裂，有的僅為腹膜外腸壁的部分破裂；有的破裂在腸壁的對(duì)系膜側(cè)，有的破裂在腸壁的系膜

11、側(cè)，甚至可為腸管與系膜間的橫形斷裂或完全撕脫，致腸系膜血管斷裂出血、腸管因缺血而壞死。由于腸管損傷的部位、形式和大小各有不同，因此癥狀表現(xiàn)也有所不同，而診斷的難易也有很大差別。一般說(shuō)來(lái)，僅有腸壁部分挫裂傷者可能不出現(xiàn)腹膜炎癥狀，早期不易確診，必須注意觀察有無(wú)出血或延期穿破時(shí)出現(xiàn)腹肌緊張等體征。腸管破口小的，在傷后早期由于腸壁的肌肉收縮或粘膜由破口外翻，破口可暫時(shí)被堵塞而無(wú)明顯癥狀。間位腸管的后腹膜外破裂，同樣可以沒(méi)有明顯的腹膜炎癥狀。

12、,（一）、單純腹壁損傷。 （二）、實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。 （三）、空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）。主要表現(xiàn)為腹膜炎。 （四）、空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)差異大輕微的腹部損傷，臨床上無(wú)明顯的癥狀體征。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)重度休克甚或處于頻死狀態(tài)。單純腹壁損傷：受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛。腹部?jī)?nèi)臟損傷：因受傷器官的性質(zhì)不同而異。,實(shí)質(zhì)性器官損傷,腹腔內(nèi)

13、出血（肝、脾、腎、大血管損傷）肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂：明顯腹痛、腹膜刺激征。胰腺損傷：胰管斷裂，胰液外滲，腹膜炎。,空腔臟器損傷,腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。胃、十二指腸或上段空腸破裂：腹膜炎癥狀較重。下消化道破裂：腹膜炎癥狀較輕。實(shí)質(zhì)性臟器和空腔性臟器同時(shí)破裂：出血和腹膜炎。多發(fā)性損傷：合并顱腦損傷、胸部損傷等。,腹腔內(nèi)出血,診 斷,有無(wú)內(nèi)臟損傷什么性質(zhì)的臟器受到損傷是否有多發(fā)損傷診斷遇道困難

14、怎么辦,診斷,重點(diǎn)： 受傷過(guò)程+體征 急重癥:止血+抗休克+維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)） 合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。 開(kāi)放性傷：慎重考慮是否為穿透?jìng)?,★診斷,1、詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件，姿勢(shì)，傷情變化及處理情況。 2、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。 3、全面而重點(diǎn)體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程度，范圍，變化，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽(yáng)性。 4、必

15、要的化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。,一、 注意有無(wú)內(nèi)臟傷,,發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷： 早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。 持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。 有明顯腹膜刺激征。 有氣腹。 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 有便血，嘔血，尿血者。 直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者。,★診斷,根據(jù)上述病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并進(jìn)行性加重。早期出現(xiàn)明顯的失血

16、性休克表現(xiàn)。有明顯的腹膜刺激征。腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失。腹腔明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失。有便血、嘔血或尿血等。,,氣腹的X線表現(xiàn),,1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。 2、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。 3、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示肝、脾傷。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,★診斷,二、

17、什么臟器受到損傷：,下列幾點(diǎn)對(duì)于明確哪一類臟器破裂有一定參考價(jià)值,有惡心、嘔吐、便血或腹腔內(nèi)積有氣體多為胃腸道損傷；再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等，可幫助確定是胃、上段小腸損傷還是下段小腸或結(jié)腸損傷。有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。有膈面腹膜刺激征表現(xiàn)者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝脾破裂為多見(jiàn)。有左或右季肋骨骨折者，應(yīng)注意有無(wú)肝、脾破裂的存在。,,1、腹部以外的合并損傷

18、 2、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 3、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器多處損傷,★診斷,三、是否多發(fā)損傷：,穿透性的或貫通傷的診斷還應(yīng)注意,傷口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或會(huì)陰等；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度程度不一定成正比。傷口與傷道不一定成直線關(guān)系。腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能。,,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 2、B超 3、X線 4、CT 5、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和

19、灌洗 7、腹腔鏡 8、剖腹探查,★診斷,四、診斷有困難：,診斷遇有困難怎么辦,實(shí)驗(yàn)室檢查B型超聲檢查X線檢查CT檢查放射性核素診斷性腹腔穿刺術(shù)或腹腔灌注術(shù)腹腔鏡,,肝左內(nèi)葉近后緣見(jiàn)小片高密度影，境界欠清肝左內(nèi)葉肝破裂,,,腹腔鏡手術(shù),,診斷性腹腔灌洗術(shù)： A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。 B、顯微鏡下RBC>100×109/L， WBC>

20、0.5×109/L。 C、淀粉酶>100 Somogyi單位。 D、灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。,★診斷,診斷,對(duì)于一個(gè)腹部損傷病例，如已排除了身體其他部位的合并傷，則術(shù)前診斷的首要目的在于確定有無(wú)腹內(nèi)臟器傷，其次是進(jìn)一步確定損傷的性質(zhì)是實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，還是空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身情況允許的情況下明確損傷的具體臟器和病變的嚴(yán)重程度。換言之，術(shù)前診斷的最基本要求，主要在于明確有無(wú)剖腹探查的指征。

21、在開(kāi)放性損傷患者，上述這個(gè)要求一般不難肯定，因?yàn)楦共康拈_(kāi)放傷大部分是穿透?jìng)?，而所有的穿透?jìng)麕缀醵加懈箖?nèi)臟器傷，這些傷員絕大部分都需要進(jìn)行剖腹探查。而且根據(jù)從創(chuàng)口中脫出的組織（大網(wǎng)膜、腸袢）以及從創(chuàng)道中流出的體,液（血液、膽汁、腸液、糞便、尿液等），通常也不難確診其為實(shí)質(zhì)臟器損傷或空腔器官破裂。對(duì)創(chuàng)口位于乳頭水平以下胸部、腰背部的銳器傷應(yīng)警惕可能存在的腹腔內(nèi)臟器損傷。而戰(zhàn)時(shí)的火器傷還應(yīng)注意有聯(lián)合損傷或多發(fā)傷的可能。骨盆的火器傷往往先損

22、及直腸而腹部可無(wú)癥狀，還需進(jìn)行肛門指診或窺鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)真相。后腰背部的盲管傷可能累及腹膜后的結(jié)腸，在檢查傷口或清創(chuàng)止血時(shí)也須多加注意。對(duì)于閉合性的腹部損傷，則確診一般較為困難，特別是實(shí)質(zhì)臟器的小破裂傷或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂或小穿孔，以及間位腸管的腹膜外損傷，因其癥狀比較隱蔽，診斷很困難。,可疑腹內(nèi)臟器損傷的病人在診斷尚未明確時(shí)，不應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑以免掩蓋癥狀，更不應(yīng)進(jìn)飲食以免加重病情；相反，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以期早有正確

23、診斷。閉合性腹部損傷的傷情可有輕重不同，傷員對(duì)損傷的反應(yīng)也各有差異，特別在休克時(shí)更不易表現(xiàn)出腹膜刺激征，使診斷困難。不少傷員要經(jīng)過(guò)仔細(xì)的、反復(fù)的檢查，才可能察覺(jué)到1-2個(gè)或少數(shù)幾個(gè)陽(yáng)性體征，應(yīng)作出及時(shí)診斷。對(duì)意識(shí)清醒的單純性腹部損傷的病人，經(jīng)詳細(xì)收集受傷史和體格檢查可對(duì)腹腔內(nèi)臟器損傷作出較準(zhǔn)確的診斷；而對(duì)多發(fā)性傷或休克、昏迷的病人，應(yīng)注意輔助檢查。,剖腹探查指征,一般情況轉(zhuǎn)趨惡劣，如脈率加快、血壓下降、體溫升高或血HCT進(jìn)行性下降。

24、病人發(fā)生嘔吐及嘔血或血便。腹膜刺激癥狀轉(zhuǎn)趨明顯，如腹痛持續(xù)加重或不減輕，腹肌緊張的程度和范圍都有發(fā)展擴(kuò)大，腹壁壓痛也更明顯，或腹式呼吸漸趨消失。腹部逐漸膨隆，腸鳴音逐漸減弱或消失。有氣腹出現(xiàn)，肝濁音區(qū)消失或縮小，或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。肛門指診時(shí)有明顯觸痛。,輔助檢查,腹腔穿刺：先側(cè)臥5分鐘，穿刺點(diǎn)在髂前上棘與臍部連線的腹直肌外緣處。1、不凝血、膽汁、腸液或糞性滲出液，即可證實(shí)有內(nèi)臟損傷。2、陰性穿刺卻不能肯定地排除內(nèi)臟損傷的存

25、在。3、腹腔內(nèi)插管灌洗：下腹正中線的中點(diǎn)部位以14號(hào)套針刺入腹腔，再經(jīng)套管插入一支有側(cè)孔的朔料管，然后緩慢注入等滲鹽水500-1000ml，隔1-2分鐘后再抽出全部液體，進(jìn)行顯微鏡檢查和淀粉酶測(cè)定，有的甚至單憑肉眼就能作出判斷。4、如灌洗液呈血性，或RBC>100×109/L，或 WBC>0.5×109/L或淀粉酶>1U/ml，或灌洗,腹部閉合傷之診斷性腹腔插管灌洗,

26、,,,液中含有膽汁，腸內(nèi)容物或寄生蟲(chóng)卵多則表示內(nèi)臟確有損傷。5、診斷敏感性為95%，特異性為98%-99%，準(zhǔn)確性為97%，并發(fā)癥發(fā)生率少于2%。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血尿淀粉酶、尿常規(guī)。X線檢查：診斷已明確患者無(wú)須進(jìn)行X線檢查。B超檢查：腹腔內(nèi)積液、積血，肝脾胰腺腎臟。CT掃描：腹腔鏡檢查：診斷價(jià)值不亞于剖腹探查。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定、經(jīng)上述各項(xiàng)檢查后診斷仍不能明確、難以決定是否需要剖腹探查的腹部損傷的病人，腹腔鏡檢查能準(zhǔn)確定位

27、損傷，出血，同時(shí)治療。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)質(zhì)性臟器損傷：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容。空腔臟器損傷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。胰腺損傷：血、尿淀粉酶。B超檢查：對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，確診率達(dá)90％。X線檢查：胸片、平臥位及左側(cè)臥位腹部平片，選擇性血管造影。放射性核素掃描：與選擇性動(dòng)脈造影相比，ECT對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)單、更準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)等有點(diǎn)。,診斷性腹腔穿刺,胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶增高。實(shí)質(zhì)性器官破裂出血：抽

28、出的血液不凝固。B超指導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)。,腹腔灌洗術(shù),肉眼所見(jiàn)，灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。顯微鏡下，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109/L。淀粉酶超過(guò)100Somogyi。涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。,腹腔鏡,利用微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行腹腔探查，從而達(dá)到發(fā)現(xiàn)病變（損傷）所在（有或無(wú)），使診斷明了化以利于采取相應(yīng)措施治療。,處 理,非手術(shù)治療手術(shù)治療,非手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：未能

29、明確有無(wú)內(nèi)臟損傷 輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷 治療：輸血補(bǔ)液 抗生素應(yīng)用 禁食、胃腸減壓 營(yíng)養(yǎng)支持,治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥,診斷不明確者，嚴(yán)密觀察病情診斷明確者，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或輕度變化。,非手術(shù)治療,觀察： 每30分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部B超及進(jìn)行腹穿 禁止搬動(dòng)、禁止痛,治療,非手術(shù)治療觀察內(nèi)容,每15～30分鐘測(cè)定

30、一次呼吸、脈率、血壓；腹部體格檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次；每30～60分鐘檢查一次血常規(guī)；每30～60分鐘作一次B超檢查；必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。,非手術(shù)治療觀察期間注意事項(xiàng),不要隨便搬動(dòng)者，以免加重病情。不注射止痛劑（診斷明確例外），以免掩蓋病情。,治療措施,輸血補(bǔ)液、防治休克；應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓；營(yíng)

31、養(yǎng)支持。,★治療,手術(shù)探查指征：,1、腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者。 2、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。 3、全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈 快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者。 4、膈下有游離氣體者。,5、RBC進(jìn)行性下降者。 6、BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。 7、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。 8、胃腸出血者。 9、積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者 。,★治療,手術(shù)探

32、查指征：,手術(shù)治療適應(yīng)癥,腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率、增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；膈下有游離氣體表現(xiàn)者；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；胃腸出血不易控制者。,腹部損傷的處理原則,1、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開(kāi)放性氣胸，心包填

33、塞，明顯的外出血等。 2、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。3、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。 4、穿透性開(kāi)放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。,★治療,腹部損傷病例是否須行剖腹探查，應(yīng)根據(jù)損傷的性質(zhì)和傷員的情況而定。一般說(shuō)來(lái)，有無(wú)內(nèi)臟損傷是決定應(yīng)否進(jìn)行剖腹探查的主要因素；而傷員的具體情況則在某種程度上關(guān)系到選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)問(wèn)題。不必要的剖腹手術(shù)徒然增加病人的痛苦，甚至可危及生命，不顧陰性

34、探查的危害而對(duì)一切腹部傷都進(jìn)行剖腹探查，或者為了要避免陰性探查而過(guò)久地等待陽(yáng)性體征以致延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，都是錯(cuò)誤的做法。做到該探查者早手術(shù)，不該探查者不手術(shù)，從而提高全部傷員的治愈率。,剖腹探查術(shù),凡屬早期的穿透性損傷（一般在傷后6-12小時(shí)以內(nèi)者），特別是并有臟器脫出或創(chuàng)口內(nèi)有腸液、膽汁、糞便或尿液溢出者，均應(yīng)立即施行手術(shù)。雖為腹部穿透?jìng)珶o(wú)臟器脫出或異常體液溢出，且傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在24-48小時(shí)以上而一般情況良好并無(wú)腹膜炎

35、體征者，可以繼續(xù)保守治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察；否則仍需進(jìn)行探查。閉合性的腹部損傷，如果腹膜刺激癥狀明顯，或同時(shí)有腹脹、腸鳴音消失或減弱，氣腹或移動(dòng)性濁音等癥狀者，或伴有消化道出血者，都應(yīng)抓緊進(jìn)行剖腹手術(shù)，不宜過(guò)久的等待。曾有休克表現(xiàn)的腹部傷員，如在休克緩解后腹部陽(yáng)性體征者，應(yīng)立即施行剖腹探查手術(shù)；傷員在,輸血時(shí)血壓上升，但在輸血減慢或停止后血壓又有下降而不能穩(wěn)定者，也應(yīng)在繼續(xù)輸血的同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)。傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在72小時(shí)以上，

36、但有彌漫性腹膜炎癥狀而炎癥又無(wú)局限化傾向者，仍以手術(shù)為宜。臨床癥狀雖不明確，但經(jīng)腹腔穿刺、灌洗或影響學(xué)檢查后證明確有內(nèi)臟損傷者；或傷后24小時(shí)仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷者，也是剖腹探查手術(shù)的指征，有條件者可進(jìn)行腹腔鏡探查，不宜過(guò)久的等待陽(yáng)性體征的出現(xiàn)。切口選擇：切口要求進(jìn)腹快、出血少、損傷輕微，暴露良好，且在必要時(shí)便于擴(kuò)大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。,手術(shù)

37、治療,麻醉的選擇；切口的選擇；切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體溢出、出血；探查次序：現(xiàn)探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損。接著從胃開(kāi)始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開(kāi)腹膜探查十二指腸二、三、四段。,處理原則,先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷.對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染重的損傷。,,,,,,,,,,,,,脫出

38、臟器的處理,腹部穿透?jìng)０橛写缶W(wǎng)膜或腸袢及其系膜之脫出。急救時(shí)掩蓋在傷口上的敷料應(yīng)在麻醉平穩(wěn)后再揭去，切忌在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中揭開(kāi)，以防腹壓增高時(shí)有更多的臟器脫出。創(chuàng)口暴露后可先用溫鹽水適當(dāng)沖洗傷口。脫出的大網(wǎng)膜尚在出血可先結(jié)扎止血，嚴(yán)重污染可適當(dāng)切除，但忌將脫出大網(wǎng)膜作大塊切除。脫出的腸袢如有穿孔者，可先行暫時(shí)縫合或用腸鉗暫時(shí)夾住，而當(dāng)腸袢已有明顯壞死時(shí)可先在腹膜外切除壞死腸段，暫以腸鉗鉗閉其上、下端，而后再進(jìn)行剖腹探查。,常見(jiàn)內(nèi)臟

39、損傷的特征和處理原則,★脾破裂,占腹部損傷的40-50%，病脾更易破裂。腹腔內(nèi)血塊較多的部位，常是出血的部位所在，應(yīng)首先從該處探查。,脾破裂,從病理上，脾外傷分為：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。臨床所見(jiàn)脾損傷，約85％有脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂。破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面。破裂在臟面，尤其是鄰近脾門的，有撕裂脾蒂的可能。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。手術(shù)方法的選擇。,★脾破裂,★脾破裂,處理原則： 1、出血量

40、大的：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸。2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手術(shù)方式： 修補(bǔ)、脾A結(jié)扎、部分切除＋生物膠、脾移植（兒童）、探察協(xié)助診斷。4 、最新進(jìn)展：腹腔鏡鏡下治療保脾。5 、術(shù)后并發(fā)癥：脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI（兒童），繼發(fā)感染出血，胰損傷胰瘺。,★肝破裂,一、特點(diǎn)： 1、右肝＞左肝 2、腹膜炎較明顯（含膽汁） 3、中央型→繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。,肝破裂,右肝較左肝多見(jiàn)。與脾破裂不同：膽汁

41、溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂嚴(yán)重。肝破裂的病理分類：肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷，但包膜完整。,非手術(shù)治療肝破裂的指征,入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無(wú)腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷胃輕度。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,在保守治療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：經(jīng)輸液或輸血300～500ml后，血壓和脈

42、率很快恢復(fù)很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。反復(fù)B超檢查，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但是對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或把握不大時(shí)，一定要慎用。,肝破裂的手術(shù)處理,暫時(shí)控制出血，盡快查明病情在肝外傷的處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡(jiǎn)便、最有效的暫時(shí)控制出血的方法。肝單純的裂傷，裂口深度小于2厘米，可不必清創(chuàng)，予以單純縫合修補(bǔ)即可。肝損傷較嚴(yán)重，清創(chuàng)性肝切除術(shù)，盡可能多地保留正常肝組織。紗布填塞法仍右一定的應(yīng)用價(jià)值。,

43、★肝破裂,,二、手術(shù)方式： 1、肝門血流阻斷：每次＜30分鐘，肝硬化＜15分鐘， 分次進(jìn)行。 2、肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。 3、肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù)。 4、肝部分組織切除術(shù)。 5、紗布?jí)K填塞法。 6、累及肝V主干、下腔V破裂的處理。 三、術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道）、膽瘺。,★胰腺損傷,1、受傷機(jī)制：壓力→上腹→胰→脊柱 2、癥狀：上腹疼痛 3、體征：上腹壓痛、肌緊張→彌漫

44、性腹膜炎 4、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶↑ 5、B超：胰回聲不均，胰周積液 6、C T：胰輪廓不完整，胰周積液,一、診斷：,★胰腺損傷,二、手術(shù)方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補(bǔ) 3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端切除 4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸R-Y吻合術(shù),三、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。 處理：引流，善寧，營(yíng)養(yǎng)。,★十二指腸損傷,特點(diǎn)：損傷少見(jiàn)，常

45、于二、三部 ?！　　p傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷 。 損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥狀 體征，易漏診 。危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％ 　　　　?。?4H手術(shù)死亡率5-11% ＞24H手術(shù)死亡率40-50%,★十二指腸損傷,有下述情況者可供給診斷: １、右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射。 ２、上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛。 ３、腹部體征相對(duì)

46、輕徵而全身情況不斷惡化。 ４、血清淀粉酶升高。,★十二指腸損傷,５、平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見(jiàn)腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展。 ６、胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢。 ７、直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感。 ８、手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感。,★十二指腸損傷,單純修補(bǔ)術(shù) 　　　　　 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)方式　　損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù) 　　　　　　胰十二指腸切除術(shù) 　　　　　

47、十二指腸憩室化 漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù) (粘膜完整),,★小腸、結(jié)腸破裂,★直腸損傷,★腹膜后血腫,損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎 腹穿陽(yáng)性。,★腹膜后血腫的處理：,1、抗休克，抗感染。2、剖腹探查： 血腫進(jìn)行性增大則切開(kāi)腹膜尋找損傷血管； 無(wú)血腫擴(kuò)大則不予切口后腹膜。,3、如血腫主要在兩腰

48、大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來(lái)自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器。,腹腔清理引流,一般認(rèn)為下列情況需要引流：1、肝臟損傷、膽道或胰腺損傷以及泌尿系損傷；2、十二指腸、結(jié)腸的腹膜外損傷以及直腸損傷，因腸壁愈合的能力差、腹膜外組織抵御感染的能力弱；3、傷處尚有滲血不止者；4、腸管損傷經(jīng)縫合后可能愈合不良者。,腹內(nèi)異物,病因：1、在外傷時(shí)，異物（子彈、彈片、衣服碎屑等）可以從外部穿

49、過(guò)腹壁進(jìn)入腹腔。2、器官穿破時(shí)，異物（胃穿孔的食物塊、膽囊穿孔的膽石）可以從胃腸道進(jìn)入腹腔。3、手術(shù)時(shí)的異物。如紗布、器械。病理：1、感染的異物常引起彌漫性或局限性的腹膜炎。有時(shí)在異物周圍形成的膿腫可向體外或空腔臟器中破潰，異物也能隨著膿液排出。已感染的異物不排出，炎癥也不會(huì)完全消除。,2、未感染的異物主要引起腹膜的增生性反應(yīng)，常在異物周圍形成纖維包塊。3、手術(shù)時(shí)的異物，是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，引起一系列的后遺癥或并發(fā)癥：腹絞痛，腸梗

50、阻，腸道穿破，腹腔膿腫或腸瘺，甚至死亡。異物周圍可能繼發(fā)感染且形成膿腫，也可能直接向腸腔內(nèi)或腹壁外蝕破致發(fā)生腸瘺，患者往往因此痛苦不堪，甚至衰竭死亡。診斷：金屬異物可作X線檢查來(lái)確定診斷。其他異物的確診很困難，應(yīng)該注意既往病歷，結(jié)合臨床癥狀（粘連性腸梗阻的癥狀，腹內(nèi)包塊等）和B超及CT等影像學(xué)檢查，必要時(shí)開(kāi)腹探查方能確診。,預(yù)防：異物的遺留多發(fā)生在復(fù)雜而冗長(zhǎng)的手術(shù)，特別手術(shù)過(guò)程不順利時(shí)更易發(fā)生。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，異物遺留的根本原因還在于手術(shù)組

51、人員麻痹大意，也可能因操作困難而慌張急躁，助手在手術(shù)過(guò)程中注意力不集中，護(hù)理人員特別是記錄和清點(diǎn)器械時(shí)不認(rèn)真所造成的。治療：除了細(xì)小的，已被結(jié)締組織嚴(yán)密包圍的（如小彈片等），以及不引起嚴(yán)重癥狀的腹腔異物外，其余的異物均需摘除。手術(shù)后如發(fā)現(xiàn)紗布或器械的數(shù)目不符合而又不能肯定腹腔內(nèi)有無(wú)遺留之可能者，應(yīng)毫不猶豫地及時(shí)再打開(kāi)腹腔進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)誤后方可結(jié)束手術(shù)。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱