婦產(chǎn)科孕期用藥與優(yōu)生講訴

1、,,,孕期用藥及優(yōu)生,第一節(jié) 概述第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第一節(jié) 概述,60年代前：胎盤是保護(hù)胎兒的“天然屏障”， 有毒的、無毒的藥物都不會通過胎盤危及胎 兒，因此選擇藥物不考慮對胎兒的影響 。,60年代前在妊娠期間服用過藥物的婦女估計(jì)為80％。,第一節(jié) 概述,50年代：鏈霉素導(dǎo)致新生兒聽神經(jīng)損害， 抗甲狀腺藥物可以導(dǎo)致新生兒甲

2、 腺腫；但未引起充分注意,第一節(jié) 概述,1949年：美國的Smith 認(rèn)為每一個(gè)孕婦孕期都應(yīng)服用己烯雌酚預(yù)防妊娠毒血癥，早產(chǎn)、過期妊娠、死產(chǎn)及不明原因的新生兒死亡60年代：發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)服己烯雌酚的孕婦所生的女兒有的竟在青春期發(fā)生陰道腺病，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)殛幍劳该骷?xì)胞癌,己烯雌酚事件,第一節(jié) 概述,60年代：西德、美國、荷蘭和日本等國， Thalidmide(反應(yīng)停)事件，海豹肢畸形 否定了胎盤是天然屏障的設(shè)想！,第六章,反應(yīng)停事件,第一節(jié)

3、 概述,第六章,,第一節(jié) 概述,第六章,這些事件是壞事，但也喚醒大家重視孕期用藥問題,妊娠期如何選擇藥物，已成為臨床醫(yī)師關(guān)注問題,第一節(jié) 概述,第六章,我國在70年之后：,由于新聞媒體介紹妊娠期間用藥，所生的胎兒可能發(fā)生異常因此在孕期用藥的婦女明顯減少。,第一節(jié) 概述,第六章,緊張過度,為此，有的醫(yī)生又過分謹(jǐn)慎，不敢為孕婦用藥許多婦女不是計(jì)劃妊娠，而是意外妊娠，因此在得知自己懷孕之前可能已經(jīng)服用過一些藥物，懼怕藥物影響到胎兒，因此

4、憂心忡忡。,第一節(jié) 概述,第六章,有一部分女性在開始妊娠時(shí)往往已患有某些慢性疾病需要長期服用治療的藥物。但又懼怕藥物影響到胎兒，期望得到醫(yī)生的解釋指導(dǎo)。,第一節(jié) 概述,第六章,錯(cuò)誤觀點(diǎn),在孕婦及一部分醫(yī)務(wù)人員中可能有一些錯(cuò)誤的概念，認(rèn)為孕期用藥就會導(dǎo)致胎兒畸形。,第一節(jié) 概述,第六章,有些孕婦一概拒用任何藥物，孕期有疾病不僅影響孕婦本身健康，也可直接或間接影響胎兒,第一節(jié) 概述,事實(shí)上對胎兒發(fā)生畸形的原因是多方面的多數(shù)原因不明

5、；很多畸形與遺傳因素有關(guān)；僅有很小的一部分，大約占總數(shù)的1％到2％，被認(rèn)為與妊娠期間的藥物使用有關(guān),第一節(jié) 概述,第六章,可致胎兒畸形的因素,第一節(jié) 概述,第六章,妊娠期和哺乳期用藥的目的：,有效地治療孕、產(chǎn)婦的疾病盡可能得減少藥物對胎兒和新生兒的影響減少藥物所導(dǎo)致的出生缺陷,第一節(jié) 概述,第六章,妊娠期用藥分級制度：,根據(jù)美國食品和藥物管理局（FDA）頒布的藥物對胎兒的危險(xiǎn)性而進(jìn)行危害性等級分類： A級、B級、C級、D級、

6、X級,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的性質(zhì)與胎盤通過性,分子量?。?lt;500） 、不帶電荷、脂溶性高的藥物容易通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒分子量大、離子化程度愈高（解離度高）、脂溶性低的藥物不易通過胎盤,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的劑量及給藥途徑,藥物劑量越大，毒性越大， 一些藥物常規(guī)劑量使用無害，但超量使用則有害， 如青霉素。小劑量藥物只造成胚胎暫時(shí)損害，大劑量藥物可致胚胎

7、死亡,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的劑量及給藥途徑,加重藥物毒性行為：一是用藥的持續(xù)時(shí)間過長，二是重復(fù)使用同一種藥物，易致藥物積蓄，加重對胎兒的毒害作用。,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,藥物的劑量及給藥途徑,大部分藥物口服時(shí)可經(jīng)腸道吸收入門靜脈，在肝臟解毒，毒性作用減小，如靜脈給藥則可直接到達(dá)胎盤,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,用藥時(shí)的胎齡,胚前期（妊娠2周之內(nèi)） ：細(xì)胞具有潛在的多向性，胎

8、盤循環(huán)尚未建立，此期用藥對胚胎的影響呈“全或無” 效應(yīng)。胚胎期（妊娠8周之內(nèi)）：各個(gè)器官迅速發(fā)育，大多數(shù)細(xì)胞處于分裂過程，對毒性物質(zhì)的影響極為脆弱。藥物毒性或病毒感染往往破壞剛生成不久的細(xì)胞，使開始生長的器官發(fā)育停滯而致畸形。胎兒期（妊娠12周后）：多數(shù)器官已分化完成，功能逐漸完善，藥物不引起明顯的畸形，只影響生長發(fā)育過程，導(dǎo)致功能缺陷及發(fā)育遲緩,第二節(jié) 藥物對胎兒影響的主要因素,第六章,各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系,第三節(jié) 藥物對胎

9、兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,妊娠期用藥分類,澳大利亞、瑞典、瑞士和丹麥等國家均已制定了適合各國情的孕期用藥分類法。最早實(shí)行妊娠期用藥的分級制度的國家為瑞典，時(shí)間1978年。稍后美國于1979年引入了該制度，澳大利亞參考瑞典和美國，于1989年建立了這種制度；歐洲許多國家如荷蘭、瑞士、德國、丹麥等也先后引入了妊娠期用藥分級制度。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,FDA分類（1979）,A類：孕早期用藥，經(jīng)臨床對照觀察未見對胎兒

10、有損害，其危險(xiǎn)性相對低。如多種維生素。B 類：動(dòng)物試驗(yàn)中未見對胎仔有危害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害，但臨床對照觀察未能證實(shí)?？梢栽卺t(yī)師觀察下使用。如青霉素類。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,C類：動(dòng)物試驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床對照觀察資料皆缺。孕婦慎用。 D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物，此時(shí)可權(quán)衡其危害性和臨

11、床適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度做出決定。X類：對動(dòng)物和人類都有明顯的致畸作用，妊娠期禁忌使用。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,C類：動(dòng)物試驗(yàn)中觀察到對胎仔有損害，但尚缺乏臨床對照觀察資料，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床對照觀察資料皆缺。D類：已有一定臨床資料說明藥物對胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物，此時(shí)可權(quán)衡其危害性和臨床適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度做出決定。X類：對動(dòng)物和人類都有明顯的致畸作用，禁忌使用,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,常

12、用藥物的分類等級,抗感染藥物,B類：青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、林可霉素、克林霉素、兩性霉素、制霉菌素、克霉唑、多粘菌素、乙胺丁醇、咪康唑。B/C類：甲硝唑。C類：氯霉素、慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、萬古霉素、呋喃唑酮、異煙肼、利福平、阿糖腺苷、伯氨喹。B/D類：磺胺類藥物。D類：鏈霉素、卡那霉素、四環(huán)素、土霉素、氯喹,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,降壓鎮(zhèn)靜藥,B類：B/D類：哌替啶、嗎啡。C類：肼屈嗪、甲基多

13、巴、拉貝洛爾、硝苯地平、酚妥拉明。D類：地西泮、苯巴比妥、甲丙氨酯、氯氮卓、二氮嗪、利血平、卡托普利、硝普鈉,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,解熱鎮(zhèn)痛藥,B類：非那西丁、對乙酰氨基酚。B/D類：吲哚美辛、布洛芬、可待因、嗎啡。C/D類：阿司匹林、水楊酸鈉。利尿藥物C類：呋塞米、乙酰唑胺、甘露醇。D類：氯噻嗪類、依他尼酸,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,第六章,激素類,B類：胰島素、降鈣素、潑尼松。C類：倍他米松、地

14、塞米松。D類：安宮黃體酮、炔諾酮、雌二醇、雄激素、氯磺丙脲、甲苯磺丁胺、可的松。X類：己烯雌酚、口服避孕藥?？拱┧幬顳類：環(huán)磷酰胺、美法侖、噻替哌、阿霉素、長春新堿、順鉑、氮芥、氟尿嘧啶。X類：氨甲蝶呤。,第三節(jié) 藥物對胎兒危險(xiǎn)性的分類,抗組胺類,B類：西咪替丁、塞庚啶、美克洛嗪。B/C類：苯海拉明C類：異丙嗪、布可利嗪。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗生素,青霉素類、頭孢霉素類藥物大多屬B類，是孕婦感染首選的抗

15、生素。紅霉素、阿奇霉素、林可霉素等藥物屬B類，對人體毒性小，對胎兒無致畸作用，孕婦可安全使用。 青霉素制劑如哌拉西林、美洛西林等由于對胎兒安全性的研究不充分，故應(yīng)于特殊情況下才使用。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,含甲基硫四唑側(cè)鏈的頭孢菌素類妊娠期應(yīng)慎用。無味紅霉素可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁瘀積和肝臟受損，是妊娠期禁忌的藥物。 羅紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素等尚缺乏分類資料，應(yīng)慎用。慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素為C 或D 類，為聽神經(jīng)毒

16、性及腎損害。孕期避免應(yīng)用。喹諾酮類如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等均屬C類，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可引起軟骨壞死。孕期避免應(yīng)用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,氯霉素（C類）：可導(dǎo)致新生兒“灰嬰綜合征”。孕期避免應(yīng)用。 四環(huán)素（D 類）：對母嬰均有危害，是典型的致畸藥物，可損壞肝臟、腎臟，引起胎兒骨骼發(fā)育異常。孕期避免應(yīng)用?；前罚–類）：可與胎兒血清膽紅素爭奪血清蛋白， 生后發(fā)生高膽紅素血癥。孕期避免應(yīng)用。利福平（C類

17、）：可引起死胎、腦積水、肢體畸形。 孕期避免應(yīng)用。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗病毒藥物,無環(huán)鳥苷（B/C類）：抗皰疹病毒藥物，包括單純皰疹、帶狀皰疹及巨細(xì)胞病毒。尚無早期妊娠用藥的報(bào)道，妊娠中、晚期用藥報(bào)道無不良影響，但不用于治療一般的粘膜皮膚皰疹， 僅用于威脅生命的全身彌漫性感染。阿糖腺苷（C類）：對孕婦用藥后的影響研究較少。利巴韋林（X類）：目前常用的廣譜抗病毒藥物，有致畸作用，孕期禁用。 金剛烷胺（C類）：可致

18、畸，孕期一般不用。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗過敏藥物,安其敏、苯海拉明均屬C類在妊娠早期可導(dǎo)致胎兒肢體缺損、腭裂或新生兒黃疸、呼吸抑制，孕期避免使用。 氯苯那敏為B類，孕期可選用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,解熱鎮(zhèn)痛藥物,非那西丁屬B類，但孕早期大劑量應(yīng)用對胚胎有致畸影響，可致神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和內(nèi)臟畸形，禁用。阿斯匹林為C類，但如晚期大量使用，則為D 類，引起肝功受損、凝血因子缺乏及顱內(nèi)出血。 布洛芬、撲熱

19、息痛為B類，副作用小，安全性高，目前報(bào)道孕婦使用解熱鎮(zhèn)痛藥宜選用撲熱息痛。麻醉性止痛劑：不論即刻的短時(shí)應(yīng)用或長時(shí)應(yīng)用，均可迅速經(jīng)過胎盤影響胎兒，避免使用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,鎮(zhèn)靜安定藥物,氯丙嗪(C類)：長期服用可致胎兒視網(wǎng)膜病變氟哌啶醇（C類）：可致胎兒四肢畸形。眠爾通、地西泮和利眠寧：屬D類，可致胎兒畸形。鎮(zhèn)靜藥常用于治療惡心、嘔吐。分子量小又為脂溶性，能很快通過胎盤，由于胎兒排泄功能較差，藥物積聚在心臟較多

20、，可引起胎兒心率減少，高膽紅素血癥，肌張力減低，低體溫等。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗癲癇藥物,此類藥易通過胎盤，孕婦應(yīng)用可增加胎兒畸形發(fā)生率。苯妥英鈉、去氧苯巴比妥、苯巴比妥：D類，孕早期可致心血管畸形、 唇腭裂、 骨骼和外生殖器發(fā)育異常，孕晚期造成新生兒窒息。苯妥英納綜合癥：母體在妊娠早期服用苯妥英鈉，引起胎兒畸形。表型特點(diǎn)：腭裂，四肢短小，腎畸形及腦積水，鞍鼻等畸形。 鑒于癲癇頻繁發(fā)作對孕母及胎兒均能造成嚴(yán)重后

21、果，若為控制、緩解病情，應(yīng)用苯妥英鈉還是利多弊少。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗糖尿病藥物,甲磺丁脲和氯磺丙脲：C類，能引起死胎、新生兒死亡或多發(fā)性畸形和兔唇。胰島素(B類)：可引起胎兒畸形。但孕婦患糖尿病時(shí)疾病本身也可造成胎兒畸形，故該類藥物是否引起畸形，尚待證實(shí)。妊娠時(shí)糖尿病須用胰島素控制，否則易出現(xiàn)各種危害。糖尿病患者妊娠期首選藥物。磺脲類降糖藥：可刺激內(nèi)源性胰島素的產(chǎn)生與釋放，妊娠末期應(yīng)用可增加新生兒低血糖的危險(xiǎn)

22、性，妊娠時(shí)不用 。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗甲狀腺藥物,甲狀腺素：穿過胎盤量較少，對母嬰無其它不良影響；丙硫氧嘧啶（PTU）、他巴唑、卡比馬唑（D 類）：可影響胎兒甲狀腺功能，導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或影響胎兒腦和骨的發(fā)育。各種藥物相比較，PTU為孕期首選。碘化物(含碘化物的祛痰藥)：孕婦長期應(yīng)用，可致胎兒先天性甲狀腺腫，并合并甲狀腺功能低下及智力低下，避免長期使用此類祛痰藥放射性同位素碘：可穿過胎盤集中到胎

23、兒的甲狀腺上，大量抑制功能，小量致甲狀腺癌，妊娠期禁用此藥,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,激素類藥物,雌激素：雌激素已往作為保胎藥用于孕婦。早期服用雌激素，會男胎女性化、內(nèi)臟畸形、腦積水、眼耳發(fā)育不全、四肢缺損或短肢；孕期服用雌激素，出現(xiàn)女嬰在青春發(fā)育期可發(fā)生陰道癌、宮頸癌等。黃體酮（孕激素）：可使女嬰男性化，男嬰尿道下裂。在早期妊娠時(shí)應(yīng)用己烯雌酚，小兒長大至青春期后可能發(fā)生生殖器多發(fā)性疾病或畸形。雄激素：雄激素中的睪丸酮

24、可使女性胎兒的外生殖器男性化,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,激素類藥物,口服避孕藥——可致胎兒生殖器官畸形。如女胎男性化，陰蒂肥大，陰唇融合，男胎尿道下裂等畸形。早孕期服大量避孕藥可致多器官畸形及染色體畸變。腎上腺皮質(zhì)激素——在妊娠14周以前，如果大劑量或持續(xù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可引起死胎、早產(chǎn)、兔唇、腭裂、無腦兒等畸形。糖皮質(zhì)激素：在妊娠14周內(nèi)大劑量應(yīng)用，可引起死產(chǎn)、早產(chǎn)和顎裂。此類藥物有地塞米松、倍他米松、倍氯米松、可

25、的松及強(qiáng)的松等均為C類。,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,維生素類藥物,維生素A：孕期服用過量可致骨骼發(fā)育異常、唇腭裂或先天性白內(nèi)障，屬A/X類。維生素D：過量引起新生兒高血鈣、智力障礙，屬A/D 類維生素K1：過量引起新生兒高膽紅素血癥，屬C 類。 最安全的A類藥物：葉酸、VE、VC、VB1、B2及B6,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗癌藥物,大多數(shù)的抗癌藥物影響蛋白質(zhì)及核酸的合成，導(dǎo)致無腦兒、腦積水、唇顎裂、腎及

26、輸尿管缺損、四肢及眼畸形。氨甲蝶呤、氟尿嘧啶、噻替哌等藥物均屬X類。更生霉素為C類，環(huán)磷酰胺屬D類,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,心血管藥物,血管加壓藥物均能減少子宮的血液循環(huán)，妊娠時(shí)最好少用。心得安：近年來有些報(bào)告妊娠或分娩時(shí)應(yīng)用后發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長遲緩，新生兒呼吸抑制，產(chǎn)程延長，新生兒低血糖及心率過緩癥，建議凡是產(chǎn)母用過藥者新生兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,氯噻嗪利尿劑,FDA分類為C類本藥有較

27、強(qiáng)利尿排鈉作用孕婦如果患有心臟病，適量應(yīng)用本藥利尿還是妥當(dāng)?shù)模焉锲诟哐獕杭膊』颊哂绕涫亲影B前期患者應(yīng)慎用,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,硫酸鎂（B類）,導(dǎo)瀉利膽 ，血壓下降，抑制子宮收縮，消化系統(tǒng)的X射線造影劑。 鎂離子穿過胎盤很快，胎兒排鎂的速度較慢。鎂可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)及阻斷神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)，用藥不過量則對胎兒無危害,第四節(jié) 常用藥物對胎兒的影響,第六章,抗凝藥物,肝素（C）：具有抗凝、抗栓和促纖溶，抗炎 ，調(diào)節(jié)細(xì)

28、胞增殖 ，擴(kuò)張血管與降壓等作用 。肝素分子大，負(fù)電荷強(qiáng)，不易通過胎盤。香豆素衍生物（D）：則可順利通過胎盤，且不論妊娠早期或晚期使用對胎兒都能造成危害，孕期避免使用。對必須用抗凝藥的孕婦，在早孕及最后幾周不用香豆素而改用肝素,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥安全,藥物具有二重性，用藥恰當(dāng)可以治療疾病，用藥不當(dāng)可以帶來危害。孕期用藥的最低要求是所用藥物對孕婦無明顯的不良反應(yīng)，同時(shí)保證對胎兒無直接或間接的明顯的不利影響

29、。孕期不同的時(shí)間用藥產(chǎn)生的后果不同。胚胎期是藥物對胎兒致畸最敏感的時(shí)期。,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥安全,孕婦確需用藥，在用藥之前，醫(yī)師要祥細(xì)詢問其病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，熟悉其病情，掌握所用藥物的理化性質(zhì)，體內(nèi)代謝特點(diǎn)與轉(zhuǎn)動(dòng)方式, 篩選出對母嬰二方面都安全的藥物。,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥基本原則,用藥應(yīng)明確指征。既不能濫用, 也不能有病不用, 因?yàn)榧膊”旧韺υ袐D和胎兒會產(chǎn)生不良影響。

30、孕期可用可不用的藥盡量不用。非病情必需, 盡量避免孕早期用藥。用藥應(yīng)盡量用療效及結(jié)論比較肯定的老藥, 避免用尚未確定對胎兒有無不良影響的新藥。用藥應(yīng)盡量用最小有效量, 最短有效療程, 避免大劑量,長療程。堅(jiān)持合理用藥, 病情控制后及時(shí)停藥。,第五節(jié) 孕婦用藥安全與基本原則,第六章,孕婦用藥基本原則,用藥應(yīng)盡量用一種藥，避免聯(lián)合用藥，當(dāng)兩種以上的藥物有相同或相似的療效時(shí)，就考慮選用對胎兒無危害的藥物。用藥前應(yīng)注意藥物《說明書》中提到

31、“孕婦慎用”、“ 孕婦禁用”的藥，盡量不用。孕婦不要隨便使用非處方藥，一切藥物應(yīng)得到醫(yī)師咨詢后方可使用。已肯定致畸的藥物禁止使用,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道