消化心身疾病

1、您是否經(jīng)常遇見這些情況？,生物醫(yī)學(xué)模式（biomedical model）,1醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式(biochychosocialmedical model),,,1. Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572.2. Clouse RE et al. Ps

2、ychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342.3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409.,抑郁1,腸易激綜合征(IBS)患者,功能性食道病患者,功能性消化不良(FD)患者,,,,50%,抑郁2,,,,52%,抑郁3,,,,

3、52%,2 早期國內(nèi)外抑郁焦慮情緒與消化疾病的共病研究,國外研究表明：功能性胃腸疾病患者伴發(fā)抑郁比例高,中國大城市腸易激綜合征和功能性消化不良患者抑郁、焦慮現(xiàn)況研究,對6家三級綜合醫(yī)院303例IBS患者進行綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表（HAD）自評，結(jié)果顯示24.8%的患者具有抑郁焦慮癥狀。,付朝偉，徐飚，陳維清等.中國大城市腸易激綜合征和功能性消化不良患者抑郁、焦慮現(xiàn)況研究.中華消化雜志，2006年3月第26卷第3期.,3 綜合醫(yī)院心理障礙在

4、消化科的診治現(xiàn)狀,1. 發(fā)病率高：消化科門診40%-80%以上（其中也包括不少器質(zhì)性疾病伴發(fā)心理問題）。2. 心理障礙影響器質(zhì)性和功能性疾病的預(yù)后。3. 心理門診就診率：20%-30%。4. 綜合科對心理障礙的識別率＜15%，正規(guī)治療的不足10%。（而歐美的識別率卻高達(dá)50%）。漏診漏治誤治常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，使病情曲折和重癥化。5. 這些患者特點:有明顯的軀體不適，許多檢查卻找不到與癥狀相符的器質(zhì)性疾病，自我癥狀與疾病嚴(yán)重程度不相

5、稱。6. 在生物醫(yī)學(xué)模式下大多數(shù)醫(yī)生只關(guān)注其軀體表現(xiàn)而忽視對其心理的了解。7. FGIDs患病率高，對人生活質(zhì)量影響大。常規(guī)胃腸道作用藥物療效差，占用大量衛(wèi)生資源,4 心理因素相關(guān)的胃腸疾病,2.3.1 心身疾?。ㄆ髻|(zhì)性） 消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性膽囊炎、肝炎后綜合癥2.3.2 心身癥（功能性） IBS、FD、神經(jīng)性噯氣、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、癔球癥、習(xí)慣性便秘。,消化道—

6、—心理活動的一面鏡子,,社會環(huán)境對人的壓力??,,,,,心理障礙,心理應(yīng)激、生活事件、消極情緒等,（抑郁、焦慮）,5 消化系統(tǒng)心身疾病中介機理研究,5.1 神經(jīng)生理機理：,,長期持續(xù)的心理應(yīng)激,大腦,交感神經(jīng)中樞興奮,副交感神經(jīng)中樞興奮,,,胃腸道抑制,胃腸道亢進,消 化 系 統(tǒng) 心 身 疾 病,,,,,,5.2 神經(jīng)內(nèi)分泌機理：,長期的情緒障礙,血液兒茶酚胺 ?,大腦皮質(zhì)興奮性 ?,,激素分泌持續(xù)亢進,,下丘

7、腦功能紊亂,,迷走神經(jīng)興奮,胃酸、胃蛋白酶等? 胃腸粘膜血流?,,,消化系統(tǒng)心身疾病,,,,,,5.3 神經(jīng)免疫機理:,心理應(yīng)激狀態(tài),類固醇↑ ↑,抑制巨噬細(xì)胞吞噬能力,干擾淋巴細(xì)胞形成,消化系統(tǒng)心身疾 病,,,,,,,6 腦-腸軸（brain-gut axis)理論,胃腸道由中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)、腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system，ENS

8、)和自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS)共同支配。大腦接收傳入信息整合后經(jīng)自主神經(jīng)和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)將調(diào)控信息傳遞到胃腸道內(nèi)的神經(jīng)叢，或直接作用于胃腸道平滑肌細(xì)胞，這種將大腦CNS、ENS及ANS連接的神經(jīng)雙向通路稱為腦-腸軸。機體通過腦-腸軸之間神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的雙向環(huán)路進行胃腸道功能的調(diào)節(jié)稱為腦腸互動。,腦-腸軸是由神經(jīng)-內(nèi)分泌和免疫因子介導(dǎo)的、 調(diào)整大腦皮質(zhì)和消化系統(tǒng)之間復(fù)雜的反射通路。

9、腦-腸軸功能障礙導(dǎo)致 FGIDs 的發(fā)生已被廣泛接受。不良的情緒體驗會通過腦-腸軸影響胃腸道， 引發(fā)或加重多種胃腸疾病。,張莉華,方步武. 腦腸軸及其在胃腸疾病發(fā)病機制中的作用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,02:199-201.,李寧寧,方秀才. 腦-腸軸在腸易激綜合征發(fā)病中的作用[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,02:163-166.,6.1 腦腸軸定義與消化心身疾病,6.2 腦腸軸涉及的主要神經(jīng)遞質(zhì)及作用,,迷

10、走傳入神經(jīng) 5-HT3R通路,,,胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)效應(yīng)：多巴胺D2受體效應(yīng)：嘔吐、反流、食欲下降5HT及受體與消化：5HT的效應(yīng)十分復(fù)雜，對身體各個系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛影響。5HT至少有16種分子結(jié)構(gòu)不同的受體亞型，與消化相關(guān)的是：激動5HT1A、1B、2C引起厭食5-HT3R效應(yīng)：止痛、促分泌、促炎癥5-HT4R效應(yīng)：促運動去甲腎上腺素：減少血供等,2016 FGIDs羅馬Ⅳ分類（成人）,病例分享,患者 康XX 女 75歲主訴

11、：反復(fù)下腹痛3年?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性隱痛，發(fā)作時無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無噯氣反酸，無腹瀉，胃納一般，二便正常，夜眠差。因腹痛反復(fù)發(fā)作，故在各三級醫(yī)院就診，診斷：腸痙攣、胃腸功能紊亂、胃腸炎等，予奧美拉唑、嗎丁啉、鋁碳酸鎂等治療，患者仍有腹痛反復(fù)發(fā)作。既往史：有高血壓病史10年，服藥后血壓穩(wěn)定。個人史：生于上海，無外出旅居史，無疫水疫地接觸史?；橛罚阂鸦椋?子1女，均體健。輔助檢查：胃鏡（20

12、17.1.16仁濟南院）：糜爛性胃炎。腸鏡（2017.9.15仁濟南院）：未見明顯異常。腹部CT（2017.1.16仁濟南院）：肝膽脾胰腎未見明顯異常。,病例分析,主要診斷：1.腸易激綜合征 患者有反復(fù)腹痛3年，除腹痛外無其他陽性體征，胃腸鏡檢查除外消化道器質(zhì)性病變，故需考慮。2.糜爛性胃炎：患者有腹痛，無噯氣反酸，無惡心嘔吐，無腹脹，胃鏡檢查糜爛性胃炎，故診斷成立。 治療：黛力新 bid po 雷貝拉唑鈉