流行病學在醫(yī)學與公共衛(wèi)生中的作用

1、流行病學在醫(yī)學與公共衛(wèi)生中的作用與地位,陳維清 博士 教授醫(yī)學統(tǒng)計與流行病學系Tel: 87332199 E-mail: chenwq@mail.sysu.edu.cn,醫(yī)學的定義,醫(yī)學（medicine），以保護和增進人類健康、預防和治療疾病為研究內(nèi)容的科學。（現(xiàn)代漢語詞典，1983）醫(yī)學的目標是探索疾病的性質(zhì)及其自然發(fā)展規(guī)律（或疾病自然史），制定合理的人工干預策略和措施，并對其效果進行評價，使之有利于任命的健

2、康。（何觀清，1995）,醫(yī)學的分類,研究領域可分為：基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學三大類。 基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、檢驗醫(yī)學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學等。,預防醫(yī)學的概念,預防醫(yī)學（preventive medicine）：是以人群為主要研究對象，用預防為主的思想，針對人群中疾病的消長規(guī)律，采用基礎科學、臨床醫(yī)學和環(huán)境衛(wèi)生科學的理論和方法來探查自然和社會因素對人群健康和疾病作用的規(guī)律，應用衛(wèi)生統(tǒng)計學和流行病學等原理和方法，分析環(huán)境中

3、主要致病因素對人群健康的影響，以制定防治對策，并通過公共衛(wèi)生措施，達到促進健康和預防疾病、防制傷殘和夭折的目標。（中國醫(yī)學百科全書，1991）,公共衛(wèi)生的概念,公共衛(wèi)生(public health)：是以預防醫(yī)學的觀念、理論和技能為基礎，針對預防疾病、促進人群健康而采取的社會性實踐的總稱。（中國醫(yī)學百科全書，1991）社會實踐常稱為公共衛(wèi)生措施公共衛(wèi)生措施需要結(jié)合醫(yī)學以外各種科學的知識，如環(huán)境科學、社會學、心理學、工程學、教育學

4、、經(jīng)濟學、法學等知識來充實和提高它的知識結(jié)構(gòu)和科學水平，還要發(fā)動社會各方面的力量來完成。,醫(yī)學,基礎醫(yī)學人體解剖學組織胚胎學病原生物學免疫學生理學生物化學? ? ?,臨床醫(yī)學診斷學內(nèi)科學外科學婦產(chǎn)科學兒科學眼科學? ? ?,預防醫(yī)學衛(wèi)生統(tǒng)計學流行病學勞衛(wèi)與職業(yè)病學環(huán)境衛(wèi)生學毒理學營養(yǎng)食品衛(wèi)生學兒童少年衛(wèi)生學,,,,,,流行病學,來源于人類與傳染病流行長期斗爭經(jīng)驗來源于流行病學研究方法的發(fā)展和進

5、步 由單純描述向描述加分析 由定性向定量研究 兩個方面的互相滲透和互相結(jié)合，促使流行病學研究內(nèi)容和方法更加豐富，應用更廣泛。,,第一節(jié) 發(fā)展簡史,自有文明史以來至18世紀 公元前460～377年 古希臘 希波克拉底 （Hippocrates） 《空氣、水及地點》“Epidemic” 我國 “疫” “時疫”　 “疫疬”,Hippocr

6、ates,（一）學科形成前期,15世紀中葉　意大利　威尼斯　　海港檢疫法規(guī) 我國 隋朝 “癘人坊”1662年 英國John Graunt　　　第一張壽命表　　設立比較組思想,John Graunt,18世紀末至20世紀初　1747年 英國 James Lind VitC治療壞血病

7、 開創(chuàng)流行病學臨床試驗 1796年　英國　Jenner　　 接種牛痘預防天花 開創(chuàng)傳染病控制的主動免疫,（二）學科形成期,,詹姆斯.琳德(Lind James，1716-1795）一位為改善遠洋艦船的衛(wèi)生做出貢獻的英國海軍外科醫(yī)生。他進行了一項相當于流行病學實驗（盡管人數(shù)很少）的研究，證實新鮮水果檸

8、檬和柑橘等可預防壞血病。,愛德華.琴納(Jenner Edward 1749—1823)英國醫(yī)生和博物學家。他觀察到得過牛痘的牛奶場女工不再得天花。根據(jù)這一現(xiàn)象，他在1796年給一個10歲男孩接種牛痘。在其后兩年多的時間里，他又接種了22人，然后給這些人接種天花，結(jié)果均未感染。這個給人和人群免疫以預防天花的成功方法直接為1977年全世界天花的最終根除開辟了道路。,18世紀 PCA Louis ：探索放血對炎癥性疾病的療效

9、 用壽命表對結(jié)核病進行遺傳研究 William Farr：首創(chuàng)人口和死亡的資料收集 提出許多重要概念： 標化死亡率、人年、劑量反應關系等,,路易斯（PCA Louis 1787-1872）法國醫(yī)生和數(shù)學家，醫(yī)學統(tǒng)計學的奠基人之一。他通過研究結(jié)核病，包括解剖358份標本和研究1960個臨床病例，發(fā)表《肺結(jié)核的病理解剖學研究》一文。他的這篇論文及其他著作以嚴格

10、的數(shù)學精確性為特征，且根據(jù)資料的數(shù)字分布來證明相似與差異。,,威廉.法(William Farr 1807—1883)，英格蘭和威爾士登記總署的第一任摘要的編撰人。他闡明了若干條流行法則，定義了發(fā)病率和患病率的關系。他觀察到流行似乎發(fā)生在不衛(wèi)生地區(qū)，經(jīng)過一個有規(guī)律的過程，然后下降。由此他用數(shù)學方法證明：一個正在減弱的流行，其死亡率以一個相對固定的加速度減小，從而建立了數(shù)學模型用以解釋流行性疾病的自然史。,,1848～1854年

11、英國 John Snow 標點地圖法 倫敦霍亂流行病學調(diào)查,1850年 “英國倫敦流行病學學會”成立 標志流行病學學科形成,,約翰.斯諾(John Show 1813—1858)倫敦的開業(yè)醫(yī)生和早期的麻醉醫(yī)生(他用氯仿進行麻醉幫助英國維多利亞女皇分娩兩個孩子)。在19世紀中葉，他分析研究了倫敦和其他地方發(fā)生的霍亂流行，特別是在寬街地區(qū)進行的出色調(diào)查，獲得很高聲望，所

12、有這些材料都記錄在《霍亂的傳播方式》一書中，該書被公認為第一篇有權(quán)威的流行病學方面的文獻，同時對有關病菌傳播理論也作了精辟論述。,,20世紀四、五十年代至今主要特點 傳染病 疾病和健康 調(diào)查分析 定性與定量相結(jié)合 宏觀與微觀相結(jié)合 三環(huán)節(jié)兩因素 社會行為因素 分支學科不斷涌現(xiàn)，應用越來越廣,,,,（三）學科發(fā)

13、展期,第一階段20世紀40年代到50年代創(chuàng)造慢性非傳染性疾病的研究方法,,Doll和Hill 吸煙與肺癌 Framingham 心血管病研究 Cornfield 相對危險度、比值比等 Mentel和Haenszel 分層分析法,傳染性疾病方面,1954年 脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗,第二階段

14、 20世紀60年代到80年代 流行病學分析方法長足發(fā)展,Sackett 35種潛在偏倚 Miettien 偏倚分類 Cornfield 第一個多變量模型 Last 第一本流行病學辭典,第三階段 20

15、世紀90年代至今 流行病學與其他學科交融,微觀上 分子流行病學 宏觀上 生態(tài)流行病學 隨著信息化時代到來 循證醫(yī)學 循證保健,（四）我國流行病學成就,新中國成立前 比較落后，工作不具規(guī)

16、模不夠系統(tǒng) 1910、1920年 伍連德 鼠疫的流行病學調(diào)查,新中國成立后 衛(wèi)生防疫機構(gòu)、生物制品研究機構(gòu)、衛(wèi)生系設立 “傳染病管理辦法”頒布 消滅天花、霍亂，控制人間鼠疫、血吸蟲病等 蘇德隆 上海皮炎流行調(diào)查 肝癌與飲水 何觀清 白蛉和黑熱病 全國疾病監(jiān)測網(wǎng),伍連德（1879～1960）中國的流行病學家，1910年和1920年在我國東北和華北鼠疫流行中，他帶領防疫隊查清

17、鼠疫首例發(fā)病地點和疫情蔓延情況，首次發(fā)現(xiàn)鼠疫并確定通過空氣飛沫傳播而流行，還查明旱獺是鼠疫的主要貯存宿主。他不僅對鼠疫流行病學和防治有巨大貢獻，而且是20世紀初期鼠疫、霍亂、性病防治工作的卓越領導者和組織者。1911年4月在沈陽召開有11個國家代表參加的國際鼠疫會議上，他榮任大會主席。,,蘇德隆（1906～1985）我國流行病學 的先 驅(qū)者和奠基人之一，在血吸蟲病研

18、 究等方面有卓越貢獻。他參與國家對血吸 蟲和霍亂等方面的研究和防治，潛心研究 釘螺的生態(tài)學、滅螺藥和驅(qū)血吸蟲尾蚴的 藥劑等措施的有效性及應用。他反復宣講

19、 防治策略，堅持對霍亂的預防不可盲目依 賴預防接種的觀點，還發(fā)現(xiàn)國內(nèi)副霍亂發(fā)病率同地面水的氯化鈉含量及ph值有關。1972年上海發(fā)生不明原因的皮炎大流行，他在自己皮膚上作實驗，最后明確了病因是桑毛蟲。晚年致力于肝癌的研究，提出肝癌與飲水水質(zhì)有關。,改革開放以后 開展大規(guī)模慢性病調(diào)查 1989年2月 《中華人民共和

20、國傳染病防治法》 80年代初 兒童免疫擴大規(guī)劃（EPI） 2003年5月 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》,目前任務 完成以控制傳染病為主的第一次衛(wèi)生革命進行以防治慢性病和促進健康為主的第二次衛(wèi)生革命,第二節(jié)、流行病學的定義,流行病學是關于傳染病的科學——它們的主要原因、傳播蔓延以及預防的學科。即流行病學只研究傳染病的人群現(xiàn)象。(Stallybrance，1931) 流行病學是醫(yī)學的一個分支，它只研究那些

21、在人群中決定傳染過程的、疾病的以及生理狀態(tài)的頻度和分布的因子和條件。(Maxcy，1951),一、 定義的演變,流行病學是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學。（MacMahon，1970）決定因子：指解釋疾病分布的病因因子流行病學是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素。(Lilienfeld 1980）疾病之表型(patterns of disease occurrence)是指疾病發(fā)生(或死

22、亡)時的地理分布、時間分布及在不同人群組的分布。這些定義都比較強調(diào)流行病學方法學的性質(zhì)。,蘇德隆,1964 流行病學是一門預防醫(yī)學中的方法學。何觀清,1985 流行病學既是方法學,又是研究疾病自然史的科學(或疾病生態(tài)學)。錢宇平,1986 流行病學是研究人群中疾病或健康狀態(tài)的分布及其決定因素和預防疾病及保健對策的科學。連志浩，1992 流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素,并研究如防治疾病及促進健

23、康的策略和措施的科學。耿貫一,1995 流行病學是研究疾病及其健康有關狀態(tài)在人群中發(fā)生、發(fā)展的原因和分布的規(guī)律，以及制訂預防、控制和消滅這些疾病及促進健康的對策與措施和評價其效果的科學。,研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。（第五版預防醫(yī)學用書 李立明主編）,,研究特定人群中與健康有關的狀態(tài)或事件的分布及決定分布的影響因素，并應用于解決健康問題的一門科學。（第七版臨床醫(yī)學生用

24、書，王建華主編）,,,,（一）研究內(nèi)容三個層次疾病傷害健康（二）任務三個階段揭示現(xiàn)象找出原因提供措施,二、定義詮釋,,（三）工作深度三個范疇描述流行病學方法分析流行病學方法實驗流行病學方法（四）三種基本方法觀察法實驗法數(shù)理法（五）三大要素原理方法應用,從流行病學定義的演繹提示 隨著人類對疾病和健康的研究興趣的變化，在當今發(fā)達國家經(jīng)歷了以下三個階段： 第一階段 以研究傳染病為

25、標志，與此相聯(lián)系的是貧窮、營養(yǎng)不良、惡劣的環(huán)境衛(wèi)生與個人衛(wèi)生。目前多數(shù)發(fā)展中國家仍處于這一階段。,第二階段 以研究退行性疾病(degenerative diseases)為標志，例如心血管疾病、腦卒中和癌癥。開展這類研究的先決條件為住房條件和衛(wèi)生狀況得到了改善，安全飲水問題已基本解決，以及預防接種控制傳染病已不再是公共衛(wèi)生的主要問題了。,第三階段 以研究環(huán)境與人、社會與保健為標志例如環(huán)境污染暴露、酒精中毒、吸煙與

26、健康、毒品成癮、心理衛(wèi)生與健康、健康保護因素等。目的為在迎接工業(yè)化后社會出現(xiàn)的新問題對生理健康、心理健康挑戰(zhàn)的同時，為人類不斷尋求新的保健措施。 流行病學的發(fā)展史是與三個階段相適應的，流行病學的定義也隨之不斷演變。,流行病學作為預防醫(yī)學的領頭學科，其研究內(nèi)容、研究范圍和研究方法都在迅速擴展。同時國內(nèi)外學者對流行病學的理解和認識也逐漸趨于一致：流行病學是一門重要的醫(yī)學研究的方法學；流行病學原理不僅適用于所有疾病的群體分布

27、，也適用于研究健康分布以及含義更為廣泛的衛(wèi)生事件的分布；取得病因?qū)W及其決定因素的研究結(jié)果，不是流行病學研究探索的終點，而應延伸到防治對策和效果評價研究。,第三節(jié)、流行病學的原理與應用,,疾病與健康在人群中分布原理疾病發(fā)病過程人與環(huán)境關系病因論病因推斷原則疾病防治原則和策略疾病發(fā)展的數(shù)學模型等,一、基本原理,疾 病 與 健 康 在 人 群 中 分 布 原 理,冰 山 現(xiàn) 象,HIV隱性感染--冰山現(xiàn)象,感 染 譜,疾 病

28、 發(fā) 病 過 程,感 染 譜 的 分 類,人 與 環(huán) 境 關 系,生態(tài)學是研究人群與其環(huán)境關系的科學，觀察單位是人群而不是個體，描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關系。 生態(tài)學研究方便易行，分析技巧簡單，但在進行生物學推斷時難以深入解釋，易出現(xiàn)生物學謬誤。,生 態(tài) 學 研 究,,,宿主,動因,環(huán)境,流行病學三角,,,生物環(huán)境,社會環(huán)境,理化環(huán)境,宿主,遺傳內(nèi)核,,,,,,,,,輪狀模型

29、,病 因 論,生 態(tài) 學 模 型,社會經(jīng)濟因素,生物學因素,環(huán)境因素,心理、行為因素,衛(wèi)生保健因素,醫(yī)學生物學因素（機制）,疾病,,,,,,,,,,,,疾 病 因 素 模 型,病 因 網(wǎng) 絡 模 型,按生態(tài)學模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，串起來構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)。,病 因 推 斷 原 則,假設演繹法(1)因為假設H ,所以推出證據(jù)E (演繹推理

30、)(2)因為獲得證據(jù)E ,所以反推假設H (歸納推理）Mill準則（消除歸納法）,(1)求同法(2)差異法(3)同異并用法(4)共變法 (5)剩余法,疾病防治原則和策略,一級預防 又稱病因預防，主要是疾病尚未發(fā)生時針對致病因素（或危險因素）采取措施，也是預防疾病和消滅疾病的根本措施。,二級預防 又稱“三早”預防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展采取的措施。,三級預防 又稱臨床預防。即防止傷殘和促

31、進功能恢復，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復治療措施。,疾病病因和危險因素的研究疾病的監(jiān)測疾病預防和健康促進疾病自然史疾病防治的效果評價,二、實際應用,,,疾 病 病 因 和 危 險 因 素 的 研 究,,分子式,反應停,反應停引起的主要畸形的構(gòu)成比,,,,,,203個短肢畸形病例中合并其他畸形,反應停銷售量與短肢畸形數(shù)的關系,* 反應停從國外購來,,,,不同大學醫(yī)學院附屬小兒科收治的短肢畸形病例

32、數(shù),,,,,,,,,反應停銷售量（占銷售總量的比例）,5,10,15,20,1958,1959,1960,1961,1962年,50,100,150,短肢畸形例數(shù),西德反應停銷售總量（虛線）與短肢畸形例數(shù)（實線）的時間分布,,,反應停與短肢畸形的回顧性研究,,,,,,反應停與短肢畸形的回顧性研究,,,,,,疾 病 的 監(jiān) 測,,例如 美國死亡監(jiān)測資料顯示，（下圖） 1982～1992年25～44歲男性的死

33、因別死亡率中， HIV感染造成的死亡率逐年上升， 到1992年已經(jīng)成為首位死因。 艾滋病流行對美國人健康的威脅， 已經(jīng)深刻地影響了美國的國家衛(wèi)生政策。,,,,疾 病 預 防 和 健 康 促 進,例如 注射麻疹疫苗降低麻疹發(fā)病率 殺滅釘螺消滅血吸蟲 戒煙降低肺癌發(fā)病率 控制高血壓、戒煙、調(diào)節(jié)飲食等預防冠心病,,,疾 病 自 然 史,例如

34、 研究正常人群中葡萄糖耐量試驗，根據(jù)其轉(zhuǎn)歸可 判斷糖尿病的亞臨床狀況，有助于早期發(fā)現(xiàn)和預 防糖尿病。,定義 疾病在人群中自然發(fā)生的規(guī)律。,,疾 病 防 治 的 效 果 評 價,例如 在美國通過監(jiān)測麻疹發(fā)病率的變化來評價全國麻疹免疫規(guī)劃的效果。（下圖） 20世紀60年代開始廣泛接種疫苗后，麻疹發(fā)病率急劇下降，說明接種疫苗是有效的。 80年代后，發(fā)病率增加

35、說明需要加大預防力度。,,,應用領域的擴展,流行病學,傳染病,慢性非傳染病,傷害,生物恐怖防范與應急反應,健康與亞健康狀態(tài),,,,,,與流行病學有關的主要學科 臨床醫(yī)學 基礎醫(yī)學 統(tǒng)計學 社會學和心理學 流行病學方法廣泛應用的學科 以學科名稱命名的分支——皮膚病流行病學 以學科概念命名的分支——分子流行病學,流行病

36、學,生殖流行病學,遺傳流行病學,人類基因組流行病學,藥物流行病學,精神衛(wèi)生流行病學,生態(tài)流行病學,,,,,,,新的分支學科,宏觀與微觀并舉傳染病與非傳染病并重人群健康研究提上日程發(fā)展應急流行病學重視倫理學問題強化在循證浪潮中的作用,二、挑戰(zhàn)與展望,分子流行病學在流行病學研究中使用生物學標記,人類基因組流行病學（Human Genome Epidemiology,HuGE）,系統(tǒng)地應用流行病學方法在人群中探討遺

37、傳變異對健康和疾病的影響,遺傳流行病學利用連鎖和分離分析方法尋找致病基因,,循 證 醫(yī) 學Evidence-Based Medicine,依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來從事臨床實踐和實施醫(yī)療衛(wèi)生決策的一種醫(yī)學實踐模式,評估證據(jù)的質(zhì)量,評估效果的大小和可信度,查找研究證據(jù),提出問題,評估該結(jié)果的外推性,依此決策,,循證醫(yī)學對整個醫(yī)學界的沖擊,醫(yī)學教育： 培養(yǎng)醫(yī)務工作者利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)學研究： “生產(chǎn)”

38、證據(jù)醫(yī)學情報： 收集、總結(jié)與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)： 促進證據(jù)的生產(chǎn)、傳播與利用醫(yī)療衛(wèi)生管理： 督促與監(jiān)督證據(jù)的使用,流行病學在循證醫(yī)學中的地位和作用,“生產(chǎn)”證據(jù)的科學方法決策過程中利用證據(jù)所必需的知識技能,流行病學的地位,公共衛(wèi)生之母預防醫(yī)學的主干課程現(xiàn)代醫(yī)學的基礎方法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必考內(nèi)容,今后醫(yī)學的發(fā)展取決于基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學以及公共衛(wèi)生學之間的相互協(xié)調(diào)與促進。在此過程中，流