心梗acs二級(jí)預(yù)防泰嘉

1、氯吡格雷? 75mg :心梗和ACS二級(jí)預(yù)防的全新金標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的全身性表現(xiàn),,一過(guò)性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng),心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死,間歇性跛行急性肢體缺血, 外周血管病變致死致殘,,,,,,,缺血性猝死,,,,,動(dòng)脈血栓性疾病正危害著中國(guó)人民的健康1,動(dòng)脈血栓性事件的高度危害,參考文獻(xiàn)：1. 吳兆蘇等.中華心血管病雜志.1998;26:85-89,,血管事件的危險(xiǎn)性, %,事件發(fā)生部位,相同部位,,,隨訪

2、時(shí)間,,心梗,中風(fēng),6 年,1 年,5 年,23-31?,,122,254,9- 18?1,73,5-29**5,27-44?1,~ 311,15-256,,,,動(dòng)脈血栓的后果: 并發(fā)癥和死亡,Ranges based on gender. Worsening of claudication. **Cardiac or cerebrovascular complications in up to 13 years of follow-

3、up. 1.A.H.A. Heart and Stroke Facts: 1997 Stat Suppl; 2.Sacco et al. Neurology 1994;44:626-634; 3.Viitanen et al. Eur Neurol 1988;28:227-231; 4.Coccheri et al. Haemostasis 1994;24:118-127; 5.Dormandy et al. J Cardiovasc

4、 Surg 1989;30:50-57; 6.E.W.G. on Critical Leg Ischaemia. Circulation 1991;84(suppl 4):1-26.,動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的防治對(duì)策,生活方式調(diào)整少吃多活動(dòng)， 戒煙少酒，心理健康危險(xiǎn)因素控制高血壓、高血脂和糖尿病抗栓藥物治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療介入/外科治療,阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷,血小板激活通道,,,血小板激活,纖維蛋白原,

5、,,,,纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn),,,,,,,ADP,凝血酶,血小板,血小板功能的藥物干預(yù),血小橋聚集抑制劑,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,斑塊破裂,,,,,水蛭素肝素,噻氯匹定氯吡格雷,阿司匹林,血小板激活的介導(dǎo)劑,,,凝血酶,ADP,TXA2,阿司匹林近100年II級(jí)預(yù)防常用藥劑量不確定，副反應(yīng)大，耐受性差抵克立得? 80年代II級(jí)預(yù)防常用藥 血液學(xué)副反應(yīng)氯吡格

6、雷?1997年 II級(jí)預(yù)防常用藥 安全性好GPIIb/IIIa2001年 PCI術(shù)后 可能增加死亡率受體拮抗劑,抗血小板藥物發(fā)展史簡(jiǎn)述,上市年份特點(diǎn)局限性,氯吡格雷? 75mg : 抗血小板治療的金標(biāo)準(zhǔn),氯吡格雷?75mg——最佳的抗血小板劑量 動(dòng)脈粥樣硬化病人,,,,,,,,,,,,,,,,N=20,N=20,N=21,N=30,N=21,N=11,N=22,N=20,N=20,N=19,N=24,N

7、=19,N=17,N=20,第7天,第28天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氯吡格雷,安慰劑,10 mg,25 mg,50 mg,75 mg,100 mg,250 mg b.i.d.,-20,-10,0,10,20,30,40,50,60,平均I抑制 %,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板聚集,噻氯匹定,抑制血小板聚集和纖維蛋白沉積：氯吡格雷? 75

8、mg優(yōu)于緩釋潘生丁1,Cadroy Y , Circulation 2002, 106 (19) : II -181, 908,氯吡格雷?聯(lián)合ASA抑制血小板聚集(下降67%)和纖維蛋白沉積(下降58%)的作用顯著優(yōu)于潘生丁聯(lián)合ASA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,Dipyridamoleplus ASA,Day 10,p < 0.0001ratio [CI 95%]0.325 [0.

9、21; 0.51],,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,Dipyridamoleplus ASA,Clopidogrelplus ASA,Day 10,p < 0.0001ratio [CI 95%]0.424 [0.33; 0.55],Clopidogrel plus ASA,Total platelet deposition (Tera/m²),Total fibrin de

10、position (ug/cm²),Total Platelet Deposition,Total Fibrin Deposition,,CAPRIE研究:方法學(xué),研究設(shè)計(jì),多中心，前瞻性，隨機(jī)，盲法,,,,,,,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,,,,,,,主要終點(diǎn):缺血性卒中, MI, or 血管性死亡次要分析:缺血性卒中, MI, 截肢, 或

11、血管死亡血管死亡任何卒中, MI, 或任何原因的死亡 任何原因的死亡,CAPRIE研究: 結(jié)局事件集,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,,,,,,氯吡格雷? 75mg預(yù)防缺血性事件*的療效優(yōu)于阿司匹林,,,,,,,,,,,,,,自隨機(jī)化時(shí)間 (月),事件率*/1,000患者/年,以APTC的發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)1，在與CAPRIE類似的人群中，每1,000例患者治療

12、1年，阿斯匹林預(yù)計(jì)可預(yù)防19次事件，而氯吡格雷預(yù)計(jì)可減少24次2。,,,,,,,,,,19,24,,,,,,,,,,,0,40,80,120,160,,,,,,58,,,,,77,53,,,,1. 安慰劑側(cè)的數(shù)據(jù)來(lái)自 APTC薈萃分析的推斷. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2CAPRIE Steering Committee. Lancet

13、1996;348:1329-1339.,,,,? 8.7%P=0.043,*事件：每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡,氯吡格雷?75mgvs阿司匹林,氯吡格雷?比阿司匹林能進(jìn)一步使預(yù)防的事數(shù)增加26％,事件：每年心肌梗死,腦卒中,血管性死亡,25,,,,,,,,26%,,,,,0,5,10,15,20,24,19,,,,每1000例患者中預(yù)防的事件數(shù)/年,,抗血小板研究者協(xié)作組,CAPRIE研究,阿司匹林 氯吡格雷?,CAPRI

14、E Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,與阿司匹林相比，氯吡格雷? 75mg預(yù)防致死性和非致死性MI的益處,隨訪月數(shù),累積事件率 (%),氯吡格雷?,ASA,RRR: 19.2%*,*ITT analysis Gent M Circulation 1997;96(8 Suppl):I-467 Abstract,0,1,2,3,5,,3,6,9,12,15,18,21,24,27

15、,30,33,36,ASA3.6%,氯吡格雷? 2.9%,,p=0.008; n=19,185,4,,,,,,,氯吡格雷? 75mg的益處,,氯吡格雷更有益,阿斯匹林更有益,,,相對(duì)危險(xiǎn)度降低 (%),,,,,,,,,,,,30,20,10,0,-10,-20,-30,-40,5.2,腦卒中,19.2,心肌梗死,7.6,血管死亡,8.7,所有事件,40,對(duì)每一終點(diǎn)的益處顯示 ： 相對(duì)危險(xiǎn)度降低,CAPRIE Steering Com

16、mittee. Lancet 1996;348:1329-1339.,,,血小板聚集抑制劑作用:外推至美國(guó)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化患者,預(yù)防事件數(shù)/年,美國(guó)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化患者（2千萬(wàn)）每治療1年進(jìn)一步減少100,000起事件（缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡） *,CURE: 設(shè)計(jì)1,目的: 評(píng)價(jià)在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的基礎(chǔ)上氯吡格雷(300/75 mg) 的早期和長(zhǎng)期效果及安全性雙盲、隨機(jī)、前瞻性試驗(yàn)多中心 (28 個(gè)國(guó)家，

17、482個(gè)中心)12,562例急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人（非ST段抬高）隨訪 3個(gè)月至1年 主要終點(diǎn): 第一次出現(xiàn)以下任何一項(xiàng):心血管死亡心肌梗死腦卒中 (缺血性, 出血性, 或者未定性),1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.,CURE－研究設(shè)計(jì),安慰劑1 片每日一次(~6250例患者),,,9月隨訪,12 月或最后隨訪,,,,,,,

18、,,3月隨訪,,,出院隨訪,,,1 月隨訪,,無(wú)ST段抬高的急性冠脈綜合征,,R,,,N ?12,50028 個(gè)國(guó)家,雙盲治療3－12個(gè)月,阿司匹林 75–325 mg,氯吡格雷75 mg每日一次(~6250例患者),,阿司匹林 75–325 mg,第一天,6月隨訪,,,,,,,,,,,氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷劑量,,,,,,,R,,安慰劑負(fù)荷劑量,R=隨機(jī)分組,CURE Study Investigators Eur He

19、art J 2000;21:2033–2041,急性冠脈綜合征：氯吡格雷? 75mg的早期和長(zhǎng)期受益,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或腦卒中,20% RRRp=0.00009n=12,562,,氯吡格雷? 75mg與阿司匹林在PCI患者中聯(lián)合應(yīng)用的益處,a = 從隨機(jī)分組至PCI的時(shí)間中位數(shù) (10 天)b = PCI時(shí)間

20、中位數(shù)后 30 天,The CURE Investigators. Lancet August 2001,?至 12 個(gè)月 ?包括阿司匹林,,0.15,0.10,0.05,0.0,,,10,,0,,40,,100,,200,,300,,400,累積事件率,31% RRRp=0.002n=2658,隨訪天數(shù),a,b,,,標(biāo)準(zhǔn)治療? 氯吡格雷 + 標(biāo)準(zhǔn)治療?,,,,,12.6%,8.8%,何時(shí)才能看到氯吡格雷® 75mg

21、的治療益處？,2002 年ESC指南最新推薦氯吡格雷®用于無(wú)ST 段抬高ACS患者,抗血小板制劑在ACS患者中， 推薦氯吡格雷用于急性治療或長(zhǎng)期治療至少9-12個(gè)月（B）準(zhǔn)備進(jìn)行血管成形術(shù)的患者應(yīng)使用氯吡格雷， 除非準(zhǔn)備進(jìn)行緊急手術(shù)（5天內(nèi)）可以推薦氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林患者的即刻和長(zhǎng)期(CAPRIE）并推薦氯吡格雷用于接受支架置入的患者（B）在所有沒有禁忌癥的ACS患者中， 推薦在急性以及隨后的長(zhǎng)期治療中使

22、用阿司匹林（A）在進(jìn)行PCI 的ACS 患者中， 推薦使用IIb /IIIa 受體阻滯劑（A）,2002 年ESC指南最新推薦氯吡格雷®用于無(wú)ST 段抬高ACS患者,關(guān)于氯吡格雷的建議：在所有疑診ACS的患者中， 緊接著阿司匹林（少于100毫克）之后使用氯吡格雷 即刻和長(zhǎng)期治療（至少9到12個(gè)月）對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者， 應(yīng)使用氯吡格雷進(jìn)行即刻和長(zhǎng)期治療對(duì)于適合進(jìn)行PCI 的患者以及不適合進(jìn)行任何血管重建的

23、冠脈病變的患者， 應(yīng)使用氯吡格雷。氯吡格雷適合于準(zhǔn)備手術(shù)治療的患者，但在冠脈搭橋術(shù)前至少5天應(yīng)停用氯吡格雷,氯吡格雷? 75mg小結(jié),獨(dú)特的作用機(jī)制： ADP受體抑制劑氯吡格雷?比阿司匹林更有效心梗后 －在阿司匹林的基礎(chǔ)上，血管性事件 (心肌梗死、腦卒中、血管性死亡) 絕對(duì)數(shù)進(jìn)一步減少26％ －于阿司匹林相比，對(duì)主要終點(diǎn)的各個(gè)組份均有益，心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度降低最大（19.2％）急性冠脈綜合征－在阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)治療

24、的基礎(chǔ)上，氯吡格雷? 300mg和75mg顯示卓越的早期和長(zhǎng)期療效氯吡格雷?二級(jí)預(yù)防的療效優(yōu)于其他常用抗心血管藥物,氯吡格雷? 75mg : 更好的安全性、耐受性，適宜長(zhǎng)期應(yīng)用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,波 立 維所有事件波 立 維嚴(yán)重事件阿司匹林所有事件阿司匹林嚴(yán)重事件,皮 疹腹瀉消化不良/惡心/嘔吐顱內(nèi)出血胃腸道出血肝功能異常,發(fā)生率（病人百分?jǐn)?shù)）

25、氯吡格雷? 75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586),0,5,10,15,20,氯吡格雷? 75mg vs阿司匹林:不良反應(yīng)少,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,19185例缺血性事件患者：缺血性中風(fēng)，心梗，PAD,CAPRIE 研究的不良反應(yīng),有事件的患者百分?jǐn)?shù)（%）,,,,阿司匹林,(325 mg/日),氯吡格雷,(75 mg/日),,

26、,顱內(nèi)出血1,0.49,0.35,胃腸道出血1,2.66*,1.99,胃腸道潰瘍2,1.15*,0.68,消化不良/惡心/嘔吐1,17.59*,15.01,腹瀉1,3.36,4.46*,皮疹1,4.61,6.02*,中性粒細(xì)胞減少1,0.17,0.10,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2.Prescribing information for clopid

27、ogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12.,*p<0.05,氯吡格雷? 75mg vs阿司匹林:減少出血的危險(xiǎn),由于胃腸道出血而需住院治療的事件: 氯吡格雷?組 有71例 (0.74%) 而阿司匹林組 有104 例(1.08%)阿司匹林組胃腸道出血更多見 (p<0.002)阿司匹林組致命或非致命性顱內(nèi)出血和出血

28、性死亡有增加傾向: 37例相對(duì)于 51例 (0.39% 相對(duì)于. 0.53%),,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997.,19185例缺血性事件患者：缺血性中風(fēng)，心梗

29、，PAD,氯吡格雷? ：一種更安全的ADP受體拮抗劑,中性粒細(xì)胞減少(<1200/mm3),組別,波 立 維(n=9,599),阿司匹林(n=9,586),嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少(<450/mm3),10 (0.10%),5 (0.05%),16 (0.17%),4 (0.04%),CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,氯吡格雷? ：一種更安全的A

30、DP受體拮抗劑,分 類,波 立 維,（,n=9599,）,阿司匹林,N=(9586),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板減少,（＜,100,×,10,3,/,mm,3,）,25,（,0.26,％）,25,（,0.26,％）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴(yán)重血小板減少,（＜,80,×,10,3,/,mm,3,）,18,（,0.19,％）,10,（,0.10,％）,

31、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19185例缺血性事件患者：缺血性中風(fēng)，心梗，PAD,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,ASA劑量和安全性之間的關(guān)系1,Clopidogrel Prescribing Information, US, February 2002.The CURE Investigator

32、s. N Eng J Med August 2001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0%,1.0%,2.0%,3.0%,4.0%,5.0%,6.0%,出血率 (%),2.0%,2.6%,2.3%,3.5%,4.0%,4.9%,ASA 劑量 75–325 mg,100–200 mg,> 200 mg,< 100 mg,,安慰劑(+ASA)*,,氯吡格雷(+ASA)*,*在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上（包括ASA）,氯吡格雷?安

33、全性方面表現(xiàn)出色，和中等劑量（325mg）阿司匹林相比胃腸道出血更少，胃腸道耐受性更好（阿司匹林不耐受/過(guò)敏的病人已排除)氯吡格雷?血液學(xué)方面較好，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)氯吡格雷?每日一次75mg的劑量服用方便，無(wú)需調(diào)節(jié)劑量,氯吡格雷?安全性小結(jié),氯吡格雷?對(duì)不同危險(xiǎn)程度患者的受益,,,1. Cannon C. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (abstr suppl): 290A.,事件發(fā)生率 (致死性或非致死

34、性 心肌梗死),*相對(duì)危險(xiǎn)性減少,CAPRIE: 氯吡格雷? 75mg對(duì)低危和高危病人的效果均比阿司匹林好,CURE: 12個(gè)月時(shí)根據(jù)TIMI 危險(xiǎn)性評(píng)分比較氯吡格雷? 75mg對(duì)分層病人的效果,1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502. 2. Budaj AJ et al J Am Coll Cardiol 2002; 39, (suppl B)

35、: 441B.,ARR*1.61.64.8 RRR?29%15%27%,*絕對(duì)危險(xiǎn)性降低?相對(duì)危險(xiǎn)性降低,氯吡格雷?75mg在較高血管危險(xiǎn)病人的放大效果,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.,事件率 (心肌梗死、缺血性腦卒中或者血管性死亡)

36、,* 每1000個(gè)病人每年比阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù)? 隨訪3年累積發(fā)生事件病人的比例 ? 3年事件率,,氯吡格雷? 75mg在糖尿病病人的放大效果,,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 67–73. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.,,25%,事件率(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡或者住院*),*缺血事件或者出血?每1000

37、個(gè)病人每年比阿司匹林多預(yù)防的事件數(shù),CAPRIE:氯吡格雷? 75mg對(duì)高膽固醇血癥的增效作用1,1. Bhatt DL et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl A): 326.,,總體受益: p = 0.026; 多變量分析,事件發(fā)生率(心肌梗死,卒中, 血管原因死亡, 或住院*),*缺血事件或出血?可預(yù)防的事件數(shù)/1,000例病人/年 ASA,,,15.9%,,,,,,,,,,22.3%

38、,0,5,10,15,20,25,年均事件率 %,氯吡格雷? 75mg 在既往有PCI或CABG的患者中益處更大,Bhatt DL et al J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):383,總體獲益: p=0.001; 多變量分析,中風(fēng), MI, 血管性死亡, 因缺血事件或出血而住院;比阿斯匹林多預(yù)防的事件數(shù)/1000 例患者每年,氯吡格雷,,阿斯匹林,,64,高風(fēng)險(xiǎn)高獲益,幾乎所有的試驗(yàn)都證實(shí)，

39、高危病人獲益最大。高危因素包括：高脂血癥（LDL?/ HDL?）高血壓糖尿病并發(fā)心腦血管疾病患者已發(fā)生過(guò)缺血性事件：急性冠脈綜合癥，PCI、CABG術(shù)后，腦卒中，TIA，PAD,泰 嘉,國(guó)內(nèi)獨(dú)家生產(chǎn)保護(hù)至2012年25mg/片，劑量容易調(diào)整氯吡格雷是唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于PAD患者缺血事件二級(jí)預(yù)防的抗血小板聚集藥物對(duì)于需要長(zhǎng)期使用氯吡格雷的患者，泰嘉每年能為之節(jié)省3600元,謝 謝!,Thank you fo